Основы бронхоскопии

Медицинский университет Кафедра внутренней медицины с основами пульмонологии Реферат На тему «Основы бронхоскопии»

План Введение

1.

Введение

в пульмонологию

1.1 Анатомическое строение дыхательного аппарата

1.2 Гистологические свойства слизистой оболочки бронх

2. Бронхоскоп

2.1 Строение бронхоскопа

2.1.1 Виды бронхоскопов

2.2 Бронхоскопия

2.3 Показания

2.4 Противопоказания

2.5 Методика проведения Вывод Список использованной литературы

Введение

Как диагностический и лечебный метод бронхоскопия легких начала свое существование в 1897 году. Именно тогда ученый Киллиан провел первую в мире бронхоскопию и удалил инородное тело из правого главного бронха у шестидесятитрехлетнего старика. При этой операции врач пользовался местной анестезией и эзофагосконической трубкой Резенгейма, введенной через голосовую щель.

С тех пор прошло немало времени. Аппарат для исследования бронхов совершенствовался, и на сегодняшний день современный бронхофиброскоп — это сложный оптический прибор. Он оснащен подсветкой, фотоили видеокамерой, а также манипуляторами для проведения биопсии или удаления инородных тел — монет, частичек пищи и т. д. Детальное, четкое изображение с фотоили видеокамеры бронхоскопа передается на монитор и записывается на компьютер.

1.

Введение

в пульмонологию

1.1 Анатомическое строение дыхательного аппарата Легкие, pulmones (от греч. — рneumon, отсюда воспаление легких — пневмония), расположены в грудной полости, cavitas thoracis, по сторонам от сердца и больших сосудов, в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением, mediastinum, простирающимся от позвоночного столба сзади до передней грудной стенки спереди.

Правое легкое большего объема, чем левое (приблизительно на 10%), в то же время оно несколько короче и шире, во-первых, благодаря тому, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени), и, во-вторых, сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого.

Каждое легкое, pulmo, имеет неправильно конусовидную форму, с основанием, basis pulmonis, направленным вниз, и закругленной верхушкой, apex pulmonis, которая выстоит на 3−4 см выше I ребра или на 2−3 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. На верхушке легких заметна небольшая борозда, sulcus subclavius, от давления проходящей здесь подключичной артерии.

В легком различают три поверхности. Нижняя, facies diaphragmatica, вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к которой она прилежит. Обширная реберная поверхность, facies costalis, выпукла соответственно вогнутости ребер, которые вместе с лежащими между ними межреберными мышцами входят в состав стенки грудной полости.

Медиальная поверхность, facies medialis, вогнута, повторяет в большей части очертания перикарда и делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, pars mediastinalis, и заднюю, прилегающую к позвоночному столбу, pars vertebralis. Поверхности отделены краями: острый край основания носит название нижнего, margo inferior; край, также острый, отделяющий друг от друга fades medialis и costalis, — margo anterior.

На медиальной поверхности кверху и кзади от углубления от перикарда располагаются ворота легкого, hilus pulmonis, через которые бронхи и легочная артерия (а также нервы) входят в легкое, а две легочные вены (и лимфатические сосуды) выходят, составляя все вместе корень легкого, radix pulmonis. В корне легкого бронх располагается дорсально, положение легочной артерии неодинаково на правой и левой сторонах.

В корне правого легкого a. pulmonalis располагается ниже бронха, на левой стороне она пересекает бронх и лежит выше него. Легочные вены на обеих сторонах расположены в корне легкого ниже легочной артерии и бронха. Сзади, на месте перехода друг в друга реберной и медиальной поверхностей легкого, острого края не образуется, закругленная часть каждого легкого помещается здесь в углублении грудной полости по сторонам позвоночника (sulci pulmonales). Каждое легкое посредством борозд, fissurae interlobares, делится на доли, lobi. Одна борозда, косая, fissura obliqua, имеющая на обоих легких, начинается сравнительно высоко (на 6−7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого. Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней. Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, горизонтальную, борозду, fissura horizontalis, проходящую на уровне IV ребра. Она отграничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю.

Таким образом, в правом легком имеется три доли: lobi superior, medius et inferior. В левом легком различают только две доли: верхнюю, lobus superior, к которой отходит верхушка легкого, и нижнюю, lobus inferior, более объемистую, чем верхняя. К ней относятся почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На переднем крае левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca pulmonis sinistri, где легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытым значительную часть перикарда. Снизу эта вырезка ограничена выступом переднего края, называемым язычком, lingula pulmonus sinistri. Lingula и прилежащая к ней часть легкого соответствуют средней доле правого легкого.

Строение легких. Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, bronchus principalis, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи, bronchi lobares. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают от себя ряд более мелких, третичных, бронхов, называемых сегментарными, bronchi segmentales, так как они вентилируют определенные участки легкого — сегменты. Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол.

Скелет бронхов устроен по-разному вне и внутри легкого соответственно разным условиям механического воздействия на стенки бронхов вне и внутри органа: вне легкого скелет бронхов состоит из хрящевых полуколец, а при подходе к воротам легкого между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи, вследствие чего структура их стенки становится решетчатой. В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи не имеют более формы полуколец, а распадаются на отдельные пластинки, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронхов; в конечных бронхиолах хрящи исчезают. В них исчезают и слизистые железы, но реснитчатый эпителий остается. Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных кнутри от хрящей неисчерченных мышечных волокон. У мест деления бронхов располагаются особые циркулярные мышечные пучки, которые могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх.

Макро-микроскопическое строение легкого. Сегменты легких состоят из вторичных долек, lobuli pulmonis secundarii, занимающих периферию сегмента слоем толщиной до 4 см. Вторичная долька представляет собой пирамидальной формы участок легочной паренхимы до 1 см в диаметре. Она отделена соединительнотканными перегородками от соседних вторичных долек. Междольковая соединительная ткань содержит вены и сети лимфатических капилляров и способствует подвижности долек при дыхательных движениях легкого. Очень часто в ней откладывается вдыхаемая угольная пыль, вследствие чего границы долек становятся ясно заметными. В верхушку каждой дольки входит один мелкий (1 мм в диаметре) бронх (в среднем 8-го порядка), содержащий еще в своих стенках хрящ (дольковый бронх). Число дольковых бронхов в каждом легком достигает 800. Каждый дольковый бронх разветвляется внутри дольки на 16−18 более тонких (0,3−0,5 мм в диаметре) конечных бронхиол, bronchioli terminales, которые не содержат хряща и желез. Все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, составляют единое бронхиальное дерево, служащее для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе; дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Концевые бронхиолы, дихотомически ветвясь, дают начало нескольким порядкам дыхательных бронхиол, bronchioli respiratorii, отличающихся тем, что на их стенках появляются уже легочные пузырьки, или альвеолы, alveoli pulmonis. От каждой дыхательной бронхиолы радиарно отходят альвеолярные ходы, ductuli alveolares, заканчивающиеся слепыми альвеолярными мешочками, sacculi alveolares. Стенку каждого из них оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол совершается газообмен. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют единое альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого. Перечисленные структуры, происходящие из одной конечной бронхиолы, образуют функционально-анатомическую единицу ее, называемую ацинус, acinus (гроздь).

Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют первичную дольку, lobulus pulmonis primarius. Их около 16 в ацинусе. Число ацинусов в обоих легких достигает 30 000, а альвеол 300−350 млн. Площадь дыхательной поверхности легких колеблется от 35 м² при выдохе до 100 м² при глубоком вдохе. Из совокупности ацинусов слагаются дольки, из долек — сегменты, из сегментов — доли, а из долей — целое легкое.

1.2 Гистологические свойства слизистой оболочки бронх Строение стенки альвеолы:

Эпителий — покрывает альвеолы изнутри, состоит из двух основных типов клеток:

альвеолоциты I типа — плоские клетки с тонкой цитоплазмой, сходны с эндотелиальными клетками сосудов альвеолоциты II типа — клетки кубической или цилиндрической формы, вырабатывают сурфактант Базальная мембрана — на ней располагаются эпителиальные клетки, сразу под базальной мембраной могут находиться капилляры или интерстициальная соединительная ткань легкого внутренняя поверхность альвеол покрыта слоем сурфактанта внутри альвеол всегда есть макрофаги — альвеолярные макрофаги Сурфактант — комплекс поверхностно-активных веществ, состоящий из фосфолипидов (в основном — фосфатидилхолин и фосфатидиллецитин) и белков, покрывает тонким слоем поверхность альвеолоцитов и предотвращает спадение альвеол при выдохе

2. Бронхоскоп

2.1 Строение бронхоскопа

2.1.1 Виды бронхоскопа Бронхофиброскоп ABF-M6C/1

Бронхофиброскоп ABF-M6C/1

Терапевтический бронхофиброскоп ABF-6 предназначен для осмотра, диагностики и лечения стенок трахеи и слизистой оболочки бронхов до уровня субсегментарных разветвлений, для взятия бронхиального содержимого при бактериологических и цитологических исследованиях, для введения лекарственных растворов и санации бронхиального дерева.

Бронхофиброскоп позволяет получить яркое, передающее реальные цвета изображение, позволяющее правильно установить диагноз и выполнить необходимый объем терапевтических вмешательств (небольшие санации, извлечение инородных тел, коагуляция мелких новообразований и т. д.).

Небольшой диаметр вводимой трубки позволяет проводить более детальные обследования с наименьшим дискомфортом для пациента.

Оптика, обеспечивающая превосходное изображение, повышает возможности при проведении терапевтических или диагностических процедур.

Бронхофиброскоп Pentax FB-19TV

Бронхофиброскоп FB-19TV

Бронхофиброскопы серии V — последнее прибавление в прославленном семействе бронхофиброскопов Пентакс. Эти эндоскопы отличаются от аналогичных приборов других серий более высококачественной оптикой — количество волокон, переносящих изображение было увеличено на 40%. Это изменение вместе с увеличением угла поля зрения до 120 град позволяет получать более крупное, яркое и четкое изображение, что во многом улучшает качество проведения обследования и в значительной степени снимает нагрузку на зрение врача. Клапан отсоса вышеперечисленных приборов можно подвергать обработке в автоклаве. Дистальный конец обладает специальной электроизоляцией (кроме бронхоскопов FB-8V/10V), что позволяет проводить лечение током высокой частоты.

FB-19TV — большеканальный терапевтический бронхофиброскоп Экстра большой инструментальный канал обеспечивает максимум аспирации даже при с лазером или щипцами. Этот прибор идеален для разнообразных терапевтических процедур.

Для работы с фибробронхоскопом используются источники света: галогеновый LH-150PC или ксеноновый LX-750P.

Бронхофиброскоп OLYMPUS BF-MP60

Бронхофиброскоп BF-MP60

Бронхофиброскоп BF-MP60 — это оригинальная конструкция с каналом диаметром 2,0 мм при внешнем диаметре дистального конца всего 4,0 мм Благодаря наличию прецизионных технологий разработки нам удалось создать бронхоскоп, диаметр дистального конца которого составляет всего 4,0 мм, а диаметр вводимой трубки — 4,4 мм. В это трудно поверить, но в этом бронхоскопе имеется инструментальный канал шириной 2,0 мм, что позволяет применять стандартные щипцы для биопсии в периферической части легких. За счет совместимости с видеосистемами OES и EVIS, поля зрения шириной 120є, обеспечивающего наблюдение за областью большего размера, и диапазона изгиба 180є вверх и 130є вниз, упрощающего управление в бронхах, бронхоскоп BF-MP60 идеально подходит для трахеобронхиальных исследований и вмешательств.

Виды бронхоскопии Различают два вида процедуры:

Жестка бронхоскопия. Осуществляется при помощи негнущегося бронхоскопа. Эта процедура позволяет обнаружить инородные тела в дыхательных путях, также она используется при кровотечениях органов дыхательной системы. Жесткую бронхоскопию проводят под общим наркозом.

Гибкая бронхоскопия. Осуществляется при помощи эластичного фибробронхоскопа. Эта процедура наиболее распространенная, так как не требует общего наркоза. Проводится под местной анестезией. Гибкая бронхоскопия позволяет провести осмотр внутренней поверхности верхних дыхательных путей.

2.2 Бронхоскопия Бронхоскопия называемый также трахеобронхоскопией — это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых трахеобронхиального дерева: трахеи и бронхов при помощи специального прибора — бронхофиброскопа или жесткого дыхательного бронхоскопа, разновидности эндоскопов. Современный бронхофиброскоп — это сложный прибор, состоящий из гибкого стержня с управляемым изгибом дальнего конца, рукоятки управления и осветительного кабеля, связывающего эндоскоп с источником света, часто оснащенный фотоили видеокамерой, а также манипуляторами для проведения биопсии и удаления инородных тел.

2.3 Показания Бронхоскопию могут назначить по множеству причин: это и выявление причины длительного кашля, и затрудненное дыхание, и попадание инородных тел в дыхательные пути, и диагностика перед операцией легких. Прямыми показаниями для проведения бронхоскопии является:

туберкулез;

подозрение на рак легких;

ателектаз легкого;

стаж курильщика более 5 лет;

хронический бронхит, бронхиальная астма;

кровохарканье;

обструктивные заболевания легких.

Бронхоскопия может быть как диагностической, так и лечебной. При диагностической медики просто наблюдают за состоянием легких и бронхов. Лечебная же предназначена для удаления инородных тел или паталогического содержимого бронхов, также этот способ может использоваться для введения лекарственных препаратов.

2.4 Противопоказания Бронхоскопия легких противопоказана людям со стенозом гортани (уменьшение гортани, затрудняющее дыхание) и с нарушениями сердечного ритма. От исследования стоит отказаться пациентам с такими заболеваниями:

сердечнососудистая недостаточность;

спазм бронхов;

острый инсульт;

инфаркт миокарда;

гипертоническая болезнь.

Кроме этого процедура противопоказана людям с повышенной чувствительностью к медикаментам, используемым для анестезии. При наличии нервно-психических заболеваний таких как, шизофрения, эпилепсия или последствиях черепно-мозговой травмы, бронхоскопия противопоказана.

2.5 Методика проведения Подготовка к фибробронхоскопии Перед выполнением бронхоскопии должно выполняться рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Кроме этого необходимы результаты электрокардиографии, определения газов крови, показателей коагулограммы, уровня мочевины в крови.

Врач-эндоскопист должен быть осведомлён о наличии у обследуемого пациента заболеваний (например сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, инфаркт в анамнезе, гормонотерапия, лечение антидепрессантами) и о наличии аллергии на лекарственные препараты.

Бронхоскопия проводится строго натощак, чтобы избежать случайного заброса остатков пищи или жидкости в дыхательные пути при рвотных движениях или кашле, поэтому последний прием пищи должен быть не позже 21.00 накануне исследования.

В день исследования не пьют воду.

О приеме лекарств следует посоветоваться с врачом, назначившим бронхоскопию и с лечащим врачом.

Бронхоскопия проводится в стационаре в специально предназначенных для этого кабинетах.

Накануне бронхоскопии пациенту может быть проведена премедикация (сделан успокаивающий укол).

Рекомендуется взять с собой полотенце, так как после процедуры возможно отхаркивание с кровью.

Проведение фибробронхоскопии Бронхоскопию проводят обученные врачи-эндоскописты, прошедшие специализацию по бронхоскопии.

Непосредственно перед проведением бронхоскопии проводится дополнительная премедикация. дыхательный бронхоскопия альвеола Необходимо снять зубные протезы, а также украшения для пирсинга.

Больным с бронхоспастическим компонентом (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) за 40 минут до начала исследования целесообразно ввести внутримышечно атропин, седуксен и димедрол и за 15—20 минут сделать внутривенную инъекцию раствора эуфиллина, а непосредственно перед началом анестезии дать вдохнуть аэрозоль (окспренолин, сальбутамол) из индивидуального дозатора.

Необходимо снять верхнюю одежду или ослабить воротник (расстегнуть пуговицы).

Выполняется местная анестезия слизистой носовой полости и ротоглотки при помощи распылителя с анестетиком. Местная анестезия необходима для устранения болезненных ощущений при проведении эндоскопа через нос и подавления рвотного рефлекса.

Бронхоскопия проводится в положении сидя или лежа. Это решает врач.

Врач вводит эндоскоп в дыхательные пути под контролем зрения, постепенно осматривая нижележащие отделы трахеобронхиального дерева с обеих сторон. Аппарат обычно вводится через носовой, но в некоторых случаях может быть введён в дыхательные пути и через рот. Диаметр эндоскопа существенно меньше просвета трахеи и бронхов, поэтому затруднений дыхания быть не должно.

Врач рассматривает поверхность глотки, трахеи и бронхов.

При необходимости проводится фотоили видеосъёмка и запись изображения. При благоприятных условиях через бронхоскоп можно осмотреть не только крупные бронхи, но и разветвления мелких бронхов.

По показаниям может быть проведена биопсия. Эта манипуляция безболезненна.

Также по показаниям проводят лечебные манипуляции, например, удаление инородного тела.

Затем бронхоскоп извлекается.

Последствия и осложнения Чувство онемения, небольшой заложенности носа, чувство «комка» в горле и небольшое затруднение проглатывания слюны, возникающие вследствие анестезии проходят, обычно в течение часа. Принимать пищу можно после того, как полностью пройдет ощущение онемения языка и глотки, чтобы предотвратить попадание пищи и жидкости в трахею. Обычно это требует 20−30 минут. Если выполняли биопсию, то время приема пищи определит врач.

Процедура может сопровождаться довольно серьёзными осложнениями. Среди осложнений отмечаются повреждение стенки бронха, пневмоторакс, кровотечение после биопсии, бронхоспазм, пневмония, аллергические реакции.

Вывод Бронхологические исследования занимают одно из ведущих мест в диагностике заболеваний органов дыхания, во многих случаях они имеют решающее значение как при установлении диагноза, так и определении протяженности патологического процесса. В существующих фундаментальных работах, посвященных бронхологическим исследованиям, вследствие многоплановости изложения материала и значительного его объема практическому врачу трудно выделить основные сведения, необходимые для решения конкретных диагностических задач. Кроме того, в литературе не отражены показания к бронхоскопии и бронхографии, базирующиеся на клинических и рентгенологических признаках болезней органов дыхания, что затрудняет отбор пациентов для бронхологического исследования и выбор наиболее информативного метода диагностики. Большой клинический опыт по применению бронхоскопии как гибким, так и ригидным эндоскопом позволил разработать дифференцированный подход к каждому методу. На основании собственного опыта и данных литературы в концентрированном виде изложены показания и противопоказания для бронхологических методов исследования — бронхоскопии и бронхографии, а также оценка соответствующих симптомов при различных заболеваниях легких.

Список использованной литературы Лечебная бронхоскопия в комплесной терапии заболеваний органов дыхания — Чернеховская Н. Е. Андреев В.Г.

Бронхоальвеолярный лаваж при диффузных поражениях легких — Филипов В.А.