Особенности процесса сестринского ухода в реабилитационном процессе больных с раком легкого

Курсовая работа Особенности процесса сестринского ухода в реабилитационном процессе больных с раком легкого

• Введение
• Глава 1. Особенности сестринского процесса при заболевании раком легкого
• 1.1 Анализ заболевания раком легкого: этиология, патогенез, клиническая картина, психологические особенности
• 1.2 Особенности работы онкологического отделения
• Глава 2. Практическое исследование особенностей сестринского процесса в реабилитационном процессе больных с раком легкого
• 2.1 База исследования
• 2.2 Результаты исследования
• 2.2.1 Особенности пациентов торакального хирургического отделения
• 2.2.2 Результаты анкетирования пациентов торакального хирургического отделения
• 2.2.3 Результаты анкетирования сестринского персонала торакального хирургического отделения

• Заключение

  .

• Список литературы
• Введение
• Актуальность исследования. В настоящее время в экономически развитых страна, в том числе и России, заболеваемость раком легкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости, хотя в начале века это заболевание считалось почти казуистическим. Частота рака легкого у мужчин в 4,8−7,7 раза выше, чем у женщин, особенно высока заболеваемость у мужчин старше 45 лет. Рак легкого является одной из главных причин смертности от злокачественных новообразований у мужчин среднего возраста.
• Частота выявления различных типов рака легкого четко зависит от пола и возраста больных. У мужчин наиболее частым по морфологической форме является плоскоклеточный рак, реже — различные формы недифференцированного рака, редко — аденокарцинома. У женщин аденокарцинома встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин. У больных моложе 40 лет на фоне преобладания плоскоклеточного рака велика частота недифференцированного рака и аденокарциномы, в то время как у больных старше 60 лет — преобладание плоскоклеточного рака становится более существенным, а доля недифференцированного рака и аденокарциномы снижается.
• Несмотря на огромные усилия, проблема этиологии рака легкого, как и других злокачественных опухолей, не решена. Ряд экзогенных факторов имеет несомненное значение для развития рака легкого.
• Во-первых, это значительное увеличение загрязненности воздушной среды вследствие вредного воздействия современной индустрии: у рабочих горнорудной, сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической, химической промышленности, а также у лиц, контактирующих с соединениями мышьяка, хрома, кадмия, малыми дозами ионизирующей радиации, у рабочих, занятых в никелевой, алюминиевой промышленности, у шоферов. Загрязнение воздушной среды промышленными предприятиями и автомобильным транспортом, массовое строительство асфальтовых дорог и других бытовых покрытий также способствует увеличению заболеваемости раком легкого у жителей крупных промышленных городов.
• Во-вторых, по достоверным статистическим данным, частота развития рака у курильщиков табака, особенно сигарет (а среди больных раком легкого 90% - это курильщики), в 8−10 раз выше, чем у некурящих. При курении создаются концентрации канцерогенных веществ (а их в табачном ре до 50), на несколько порядков превышающие концентрации производимых загрязнений. В настоящее время курение признано ведущим экзогенным фактором в развитии рака легкого, причем интенсивность и длительность курения прямо влияют на вероятность возникновения заболевания. Велика роль так называемого пассивного курения.
• В-третьих, определенную роль в развитии рака легкого играют хронические воспалительные процессы в легких, такие как хронический бронхит, бронхоэктазы, пневмофиброз, туберкулез, ведущие к метаплазии эпителия бронхов.
• В-четвертых, существует влияние генетических факторов риска, связанных, прежде всего с врожденными дефектами в иммунной системе, однако наследственность не имеет серьезного значения в реальном увеличении частоты рака легкого. К основным генетическим критериям определения риска рака легкого относятся такие факторы, как первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественной опухоли) и наличие трех и более наблюдений рака легкого в семье у ближайших родственников. При проведении медико-генетических исследований у больных раком легкого обнаружены активированные онкогены в опухолевых клетках. Эти онкогены представляют собой точечные мутации в специфическом коде онкогенов.
• Часть исследователей склонна считать личностные и психогенные факторы весьма важными в генезе онкологических заболеваний. Так, например, личностные особенности с развитием рака связывает известный психолог и психофизиолог Г. Айзенк; он выделяет тип личности С (от слова «cancer»). При этом автор придает значение чрезмерному подавлению чувств эмоционально лабильными, экстравертированными личностями их неспособности дать выход агрессивным враждебным эмоциям. По его мнению, тревога и нейротизм защищают человека от рака, а депрессия и чувство безнадежности, напротив, способствуют его возникновению. Механизм этого влияния он видит в нарушении нейрогормональной регуляции при депрессии, следствием чего является срыв защитных механизмов иммунной системы. Подобной точки зрения придерживаются и многие представители психосоматической медицины. Однако другие известные специалисты в области маскированных депрессий (П.Кильхольц) не склонны к подобной трактовке, считая такие взаимосвязи недостаточно доказанными.
• Цель работы. Изучение роли медицинских сестер в реабилитационном процессе больных с раком легкого.
• Задачи исследования.
• 1) Анализ половозрастной структуры контингента торакального хирургического отделения.
• 2) Оценка степени удовлетворения потребностей пациентов с заболеванием раком легкого.
• 3) Структура заболеваемости.
• 4) Изучение особенностей реабилитационного процесса у пациентов с заболеванием раком легкого.
• 5) Анализ эффективности медико-социальной помощи пациентам с раком легкого. Изучение роли медицинских сестер в реабилитационном процессе.
• Методы исследования.
• Анализ специальной литературы по проблеме исследования.
• анкетирование;
• наблюдение;
• статистический.
• Объект исследования.
• Больные с заболеванием рака легкого — 23 человека.
• Медицинские сестры онкологического отделения — 8 человек.
• Предмет исследования.
• Особенности процесса сестринского ухода за больными с раком легкого.

Глава 1. Особенности сестринского процесса при заболевании раком легкого

1.1 Анализ заболевания раком легкого: этиология, патогенез, клиническая картина, психологические особенности

Рак легкого (бронхогенная карцинома, cancer puhnomm) — это злокачественные опухоли легкого, возникающие преимущественно из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, эпителия желез стенки бронхов (бронхогенный рак) и очень редко из альвеолярного эпителия (пневмониогенный рак).

Для рака легкого характерно раннее и интенсивное метастазирование в связи с хорошей обеспеченностью легочной ткани кровеносными сосудами и лимфатическими капиллярами. Заболеваемость раком легкого в России неуклонно повышается в последние годы.

Факторы риска, способствующие возникновению рака легкого:

Возраст 55−65 лет;

наследственная предрасположенность;

курение (основной фактор риска), с которым связано более 90% всех случаев данного заболевания у мужчин и 78% - у женщин;

воздействие химических веществ: профессиональный контакт с асбестом, цементной пылью, радоном, никелем, соединениями серы и др.;

хроническая обструктивная болезнь легких, идиопатический легочный фиброз[4].

В правом легком опухоль возникает чаще в 56% случаев, чем в левом (44%). Опухоль локализуется преимущественно в главных стволовых, долевых и сегментарных бронхах. Наиболее часто поражаются верхнедолевые бронхи с обеих сторон (50−75%), несколько чаще справа.

Наиболее частая локализация опухоли по сегментам — верхнедолёвые сегменты и верхний сегмент (VI сегмент) нижней доли обоих легких. Рак легкого в принципе может возникнуть на любом уровне бронхиального дерева. Исключительное разнообразие макроскопической картины, зависящей от локализации процесса, его стадии, метастазирования, степени распространенности, прорастания в соседние органы, вторичных легочных и внелегочных изменений, создает трудности для разработки единой классификации рака итого. В основе существующих классификаций рака легкого лежат два принципа: клинико-анатомический и патогистологический.

В соответствии с клинико-анатомигеской классификацией (по А. И. Савицкому) рак легкого делится на три группы:

1) центральный рак — эндобронхиальный, перибронхиальный узловой, вдавленный;

2) периферический — круглая опухоль, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого;

3) атипичные формы рака, связанные с особенностями метастазирования[5].

Форма рака наряду с размером пораженного бронха, особенностями гистологического строения и стадией опухоли определяют клинические проявления заболевания. Стадии рака легкого:

Небольшая (до 3 см) ограниченная опухоль крупного бронха, характеризующаяся эндоили перибронхиальной формой роста, а также небольшая опухоль мелких и мельчайших бронхов без поражений плевры и метастазов.

Такая же опухоль, как в I стадии, или больших размеров (от 3 до 5 см), без прорастания плевры при наличии одиночных метастазов в ближайшие регионарные лимфоузлы.

Опухоль более 5 см в диаметре, вышедшая за пределы легкого, врастающая в перикард, грудную стенку, диафрагму со множественными метастазами в регионарные лимфоузлы.

Опухоль с обширным распространением на грудную стенку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными регионарными или отдаленными метастазами[4].

Компоненты диагностики рака легкого:

расспрос больного с целью выявления факторов риска и субъективных проявлений заболевания (жалоб);

наружный осмотр, при котором нередко отмечают усталый вид и беспокойный взгляд больного, легкую одышку при разговоре, иногда бледность кожи, одностороннее ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, ее западение, втягивание межреберных промежутков;

выстукивание грудной клетки, при котором при наличии большой опухоли определяют притупление легочного звука, реже — тупость. Эти явления могут быть обусловлены наличием жидкости в плевральной полости (плевритом);

выслушивание легких, в процессе которого на пораженной стороне выявляется ослабление дыхания, а при наличии воспаления определяются мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация;

пальпация лимфатических узлов, при которой нередко определяются их увеличение и уплотнение в надключичной и подмышечной областях;

лабораторные исследования: клинический анализ крови, микроскопическое, в том числе на атипичные клетки, и бактериологическое исследования мокроты, общий анализ мочи и др.;

инструментальные исследования: рентгенография и компьютерная томография грудной клетки, бронхоскопия и бронхография, ангиопульмонография, биопсия лимфатических узлов и др[4].

Клиническая картина нередко характеризуется общей слабостью, повышенной утомляемостью, кашлем, одышкой, болями в грудной клетке различного характера, костях и суставах, уменьшением массы тела (похудением), повышением температуры тела[5].

Психические изменения и психопатологические проявления у больных онкологическими заболеваниями имеют различные механизмы возникновения. Одни исследователи связывают их с непосредственным воздействием болезни на головной мозг, другие с локализацией новообразования, однако все согласны, что особая роль в развитии психических расстройств у больных принадлежит нозогенным (психогенным) механизмам. Это связано с самим фактом диагностики опухоли или подозрения на нее, что неизбежно вызывает у большинства больных потрясение, шок, страх за свою жизнь, так как онкологические заболевания традиционно относятся (прежде всего общественным мнением) к разряду неизлечимых[20].

Другой механизм влияния онкологического заболевания на психику больного — соматогенный. Он обусловлен характером самого заболевания: длительная раковая интоксикация, приводящая к астении и кахексии; локализация процесса, вызывающая нарушения в различных системах и органах; метастазирование, затрагивающее жизненно важные системы; возможное поражение гормонопродуцирующих органов и связанные с этим психоэндокринные расстройства; применяемые средства и методы лечения (химиотерапия, лучевая терапия), вызывающие тяжелые побочные эффекты, и др.

Петерсон Б.Е. в течение онкологического заболевания выделяет четыре периода: предмедицинский, амбулаторный, стационарный и реабилитационный период (диспансерного наблюдения). Для каждого из этих периодов характерно особое психическое состояние больного.

Отличительной особенностью начального (предмедицинского) периода является скудность клинической симптоматики или ее отсутствие, что заставляет активно выявлять заболевание. На этом этапе болезнь часто обнаруживается случайно или во время профилактических осмотров. В зависимости от отношения к профилактическим осмотрам выделяют три основные категории лиц — безразличные, тревожные и избегающие. Поведение врача в отношении этих трех категорий пациентов, в случае обнаружения у них признаков онкологического заболевания, должно быть дифференцированным[4].

При возникающих подозрениях больной больше всего боится диагноза «рак», гонит от себя эту мысль и нередко из-за страха избегает встречи с врачом, не является на обследование. При проведении профилактической работы с целью раннего выявления онкологических заболеваний следует учитывать эту психологическую причину позднего обращения к врачу. Диспансерное наблюдение и периодические обследования (профилактические осмотры) не должны проводиться под лозунгом «Раннее выявление рака», так как они отталкивают лиц, у которых он может быть заподозрен. Если возникли подозрения на заболевание, врач должен убедить больного преодолеть страх, не заниматься успокаивающим самообманом, лучше ложная тревога, чем запоздалое и уже бесполезное лечение[20].

С первых встреч с пациентом медицинский персонал должен внимательно относиться к его психическому состоянию, изучать личностные особенности, его ближайшее окружение, характер взаимоотношении с близкими, чтобы в дальнейшем в процессе обследования и лечения через них психотерапевтически воздействовать на больного.

Многие исследователя считают, что далеко не всегда об истинном характере заболевания необходимо сообщать близким. В большинстве случаев это только усугубляет психическую травму больного. После сообщения родителям, что у их ребенка предполагается злокачественное заболевание, у них нередко возникает психологический шок и неприятие данного диагноза. В дальнейшем у них могут развиваться тревожно-депрессивные переживания с чувством собственной вины, часто излишней внимательностью и жалостливостью близкие только ухудшают психическое состояние больного и укрепляют его уверенность в неизбежном роковом исходе. В беседах с родными всегда надо оставлять им какую-то надежду на лучший исход, так как эти сведения прямо или косвенно дойдут до больного, и будут способствовать облегчению его психического состояния. Начальный период, во время которого изменения психики выражены неотчетливо, сменяется амбулаторным (диагностическим), когда больной, так или иначе, узнает о своем заболевании.

В амбулаторном периоде врач имеет возможность, правильно оценив психологическое состояние пациента, влиять на его поведение и эмоциональные реакции, которые могут привести к совершению импульсивных поступков, наносящих вред собственному здоровью. В случае, когда человек, обнаружив у себя те или иные признаки болезни, старается не придавать им особого значения, не обращать на них внимания, врач должен тактично, с чувством меры, убедить больного пройти соответствующее обследование. Тревожных мнительных пациентов, напротив, необходимо успокоить, объяснив им, что заболевание требует более детального обследования с целью предупреждения дальнейшего неблагоприятного развития[4].

Наиболее сложными в психологическом отношении являются пациенты, избегающие под различными предлогами посещения врача и уклоняющиеся от обследования. Часто за этим скрывается страх перед обнаружением онкологического заболевания, который подавляется при помощи механизмов психологической защиты виде отрицания или вытеснения. Такие пациенты просят врача дать им подумать о предложенных методах диагностики и лечения или посоветоваться с родными. Некоторые из них затем надолго исчезают из поля зрения и появляются через значительное время, иногда с симптомами уже запущенной болезни. В таких случаях медицинскому персоналу следует проявить активность в отношении больного, не упускать его из виду и не затягивать обследование. При упорном отказе больного от обследования и лечения врачи онкологи считают необходимым сообщить ему, что у него подозревается онкологическое заболевание, которое требует более тщательного обследования и лечения. Однако необходимо учитывать, что сообщение о диагнозе в открытой, резкой форме способно вызвать у пациента шоковое состояние и создать опасность суицидального поведения.

Вопрос о раскрытии больному диагноза онкологического заболевания до настоящего времени является предметом дискуссий среди врачей и психологов. В Западной Европе и США наиболее распространенной является практика «информированного согласия» — сообщение больному и его родственникам всех сведений о характере заболевания, планируемых лечебных мероприятиях, прогнозе и т. д. Аргументом для подобного подхода служит то, что человек имеет право на информацию. Многие отечественные врачи по-прежнему считают нецелесообразным сообщать больному истинный диагноз, объясняя это необходимостью щадить его психику. Однако сокрытие диагноза, использование в медицинских документах синонимов и других условных обозначений рака и других онкологических болезней не всегда является благом для больного, а в ряде случаев может даже причинить дополнительный вред. Выяснение в конечном итоге тщательно скрываемого диагноза приносит дополнительную психическую травму больному. По мнению И. Харди, для неизлечимого больного вред подобной ситуации заключается в том, что он теряет всякую надежду и тогда возможна депрессия и самоубийство. У больных, пренебрежительно относящихся к заболеванию или отрицающих его, знание диагноза может только усилить такое поведение или разрушить психологическую защиту и вызвать психологический срыв[4].

Сокрытие от больных истинного диагноза помогает до определенного времени сохранять их активность, интерес к жизни, решить некоторые жизненные проблемы без учета болезни. Однако за эти часто кроется и опасность пренебрежения больным необходимостью серьезного лечения, в результате чего может быть упущено время, и болезненный процесс станет необратимым. Поэтому врач не имеет права скрывать диагноз в тех случаях, когда возникает ситуация, препятствующая обеспечению больному полноценного обследования и адекватного лечения. Вопрос о том, что и как сообщить больному о диагнозе его заболевания должен решаться в каждом случае индивидуально с учетом особенностей его личности, ее устойчивости и зрелости, а также актуального психологического состояния. Доверие пациента врачу и медперсоналу, хороший психологический контакт являются предпосылками для более успешного лечения, так как помогают снять излишнюю напряженность, улучшить настроение, резко изменяющееся после сообщения диагноза.

Необходимо отметить, что в начальных стадиях онкологических заболеваний, в период до окончательного установления диагноза, суицидальные попытки редки. Пониженное настроение не достигает степени выраженной депрессии, но ощущение полноты жизни утрачивается, успехи на работе, приятные жизненные события не приносят прежней радости. Внимание становится все более приковано к своему телу, собственным ощущениям. Последние и все окружающее начинают оцениваться сквозь призму подозрений на наличие грозного заболевания. Появляется некоторая отгороженность больного от окружающих вследствие погруженности в мир собственных переживаний, связанных с состоянием здоровья. В то же время он становится более подверженным внушениям со стороны окружающих. В его сознании стойко фиксируются различные сообщения о болезни, значении тех или иных симптомов, применяемых методах диагностики и лечения[20].

В этот период реакция личности на болезнь зависит в основном от преморбидных особенностей и связанных с ними механизмов психологической защиты в стрессовой ситуации. Так, при наличии психастенических черт могут наблюдаться метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. Пассивно предается судьбе мечтатель, замыкается и молчит волевой, «вытесняет», игнорирует опасность истерик. Редко встречаются больные, аггравирующие свое состояние, или больные с ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях[4].

В картине психических нарушений ведущей становится аффективность. Она может проявляться как в виде реакций тревоги, страха, так и в виде возмущения и гнева. Следствием таких реакций могут быть попытки самоубийства, а также агрессивные и аутоагрессивные действия. Этот период продолжается несколько недель, а затем выраженность аффективных переживаний сглаживается, больной приспосабливается к новой ситуации. Среди психических проявлений ведущими являются расстройства, относимые к адаптационным (психогенным): депрессивные и смешанные (тревожно-депрессивные) реакции, нарушения поведения[6].

В диагностическом периоде психогенные реакции по выраженности редко достигают психотического уровня. Они проявляются патологическим спокойствием, пассивностью, фантазированием, визуализацией своих навязчивых мыслей и опасений, замещением угрожающих представлений. Таким образом, в этот период могут иметь место как гипернозогностические типы реагирования на болезнь (преимущественно депрессивные, реже фобические и ипохондрические), так и гипонозогностические за счет таких механизмов психологической защиты как вытеснение и замещение. Но с этого времени начинается и борьба личности с надвигающейся грозной опасностью, и на борьбу мобилизуются все ее силы — инстинкт, аффективная сфера, перестраивающаяся интеллектуальная деятельность, изменяющееся отношение к внешнему и внутреннему миру.

В развернутом (стационарном) периоде заболевания больные располагают достаточными сведениями о характере своей болезни, почерпнутыми как из самочувствия, определяемого серьезным поражением и нарушениями функций различных органов и систем, так и из проводимого лечения. Период полного развития болезни характеризуется, помимо психогенных расстройств, появлением соматогенных изменений психики, причем на первом месте стоят астенодепрессивные проявления. Активные силы личности используются для истинного или символического выхода из болезни.

Период диспансерного наблюдения. Больные в терминальной стадии болезни составляют одну из групп, подлежащих диспансерному наблюдению. Эти больные испытывают чрезвычайные моральные и физические страдания, связанные с болезнью. Определяющую роль при этом играет болевой синдром. Поэтому очень важным является обеспечение обезболивающими средствами. Облегчить физическое и психологическое состояние онкологических больных призваны хосписы, создаваемые в последние годы в крупных городах. Работающие в них врачи, психологи и обслуживающий персонал помогают обреченным (инкурабельным) больным избавиться от мучений, причиняемых болезнью, почувствовать заботу о себе, ощутить помощь и поддержку в терминальной стадии заболевания. Для этого используются как фармакологические средства (обезболивающие, симптоматические, психотропные), так и психотерапевтические методы (создание групп социальной поддержки, проведение бесед, использование литературных и кинопроизведений и др.).

Помимо инкурабельных больных, диспансерному наблюдению подлежат лица, прошедшие специальное противоопухолевое лечение и нуждающиеся в продолжении реабилитационно-восстановительных мероприятий. Этих больных можно разделить на две группы:

1) больные после радикального лечения, вынужденные перейти на инвалидность или более легкую работу;

2) больные, способные после проведенного лечения вернуться к привычному образу жизни и прежней работе[4].

Для больных первой группы актуальными становятся переживания, связанные с проведенными калечащими операциями (утрата органа или его части), возникающими в связи с этим косметическими дефектами и потерей функции, что приводит к невозможности выполнения прежней работы, иногда к затруднениям в межличностных отношениях, разладу в интимной сфере. Наиболее часто у таких больных выявляются депрессивные переживания, распространяющиеся не только на само заболевание, но и на его последствия. Они становятся менее общительными, стремятся избегать ситуаций, связанных с эмоциональным напряжением[6].

Поэтому медицинский персонал должен заранее психологически подготавливать больных к возможному объему операции, рекомендовать соответствующие меры коррекции и компенсации возникающих дефектов. Позитивное влияние на сомневающихся пациентов оказывают примеры благополучных результатов лечения. Такие пациенты в реабилитационном периоде нуждаются в проведении психотерапевтических бесед, помогающих им преодолеть чувство покинутости и одиночества. Показано вовлечение их в группы социальной поддержки, эффективны когнитивная и поведенческая психотерапия[4].

Большинство больных второй группы, пройдя положенный срок восстановительного амбулаторного лечения, чувствуют себя здоровыми и возвращаются к прежней жизни. Однако у некоторых из них, которым в начальной (бессимптомной) стадии было проведено соответствующее лечение (лучевая терапия, химиотерапия), самочувствие может ухудшаться. Особенно трудно приходится женщинам, поскольку они, помимо плохого общего самочувствия, переживают утрату внешней привлекательности в связи с выпадением волос, резким истощением или, наоборот, стремительным набором веса в результате приема гормональных препаратов. У них возникают сомнения в целесообразности проведенного лечения, ведь до него они чувствовали себя лучше. В таких случаях необходимо объяснить пациентке особенности ее состояния, преходящий характер имеющихся расстройств, помочь преодолеть период плохого самочувствия.

Паллиативная хирургическая помощь при раке легкого, зависящая от характера, стадии и степени распространения опухолевого процесса, может включать краевую и сегментарную резекцию легкого, лобэктомию, пневмонэктомию (расширенную и комбинированную), а также эндоскопические методы — лазерное излучение и аргоноплазменную электрокоагуляцию. В комплексном лечении опухоли применяют лучевую, химиои полихимиотерапию, сочетание хирургических способов лечения с предили послеоперационным облучением.

1.2 Особенности работы онкологического отделения

Лечение больные получают, как правило, в условиях стационара. Профиль лечебного учреждения имеет важное значение для больного. Если он находится в отделении общего профиля (хирургическом гинекологическом, оториноларингологическом и др.), то диагноз скрыть проще, но госпитализация в онкологическое отделение способствует убежденности больного в соответствующем диагнозе. Тенденция современной медицины — помещать больных в специализированные лечебные учреждения, это позволяет обеспечить их наиболее квалифицированной помощью. Трудности психологического порядка удается преодолевать благодаря знанию особенностей психологии больных, в основе которой лежит вера в благополучный исход болезни. И ее надо поддерживать путем демонстрации примеров позитивных результатов лечения с полным выздоровлением или длительной ремиссией.

Компоненты паллиативной помощи:

контроль над симптомами;

реабилитация;

забота об умирающих больных;

психотерапия;

поддержка семьи во время болезни члена семьи и после его смерти;

обучение;

исследования[7]

Участие медицинской сестры во всех компонентах паллиативной помощи является обязательным и обеспечивает эффективность его проведения.

Паллиативная помощь проводится группой людей, которые работают как единое целое (как одна команда). В ее составе — близкие родственники и друзья пациента, врачи, медсестры, социальные работники, священник, добровольные помощники — волонтеры. Пациент рассматривается как член группы (команды).

Система паллиативной помощи включает компоненты (ВОЗ, 1992):

амбулаторную и стационарную помощь;

помощь на дому;

консультативную службу;

поддержку родственников после смерти больного. Паллиативная помощь проводится:

на дому;

в поликлинике (дневной стационар — дневной хоспис);

в стационаре (койки паллиативной помощи, отделение паллиативной помощи);

в специальной больнице паллиативной помощи (хоспис);

выездной службой паллиативной помощи (поликлиники, больницы, хосписа).

Применяемые для лечения онкологических заболеваний методы (радикальные оперативные вмешательства, лучевая терапия, химиотерапия) также требуют психотерапевтического опосредования, заключающегося в разъяснении пациенту необходимости использования того или иного метода, его сущности, возможных побочных эффектов и т. д. Учитывая, что лучевая терапия и химиотерапия сами могут вызывать недомогание, тошноту, слабость, облысение, которые служат причиной дополнительных переживаний, необходимо психологически готовить больных к лечению, в том числе с использованием групповой поведенческой психотерапии.

Важно, чтобы информацию о своем состоянии и проводимом лечении пациент получал от своего врача, а не от посторонних лиц (других пациентов, знакомых и т. п.). Хороший личный контакт врача с пациентом является залогом успешного лечения. Возможные отказы больных от предлагаемого лечения нередко связаны с деонтологическими погрешностями. Среди типичных причин отказа можно выделить: недоверие врачу вследствие его неавторитетности или безразличия к больному, слишком поспешное однократное предложение определенного метода лечения без достаточного обследования, споры врачей о лечебном методе в присутствии больного и др. Кроме того, больной может отказываться от лечения под влиянием страха перед самим методом, боязни его последствий, неверия в возможность излечения, а также под давлением родственников. Чтобы избежать подобных ситуаций, врач обязан стремиться найти контакт с больным и убедить его в необходимости лечения.

Основные положения, онкологического отделения:

1. Эффективное устранение или уменьшение тягостных симптомов заболевания требует согласованной и постоянной работы бригады врачей и медицинских сестер. Необходимо, чтобы одна бригада специалистов направляла, консультировала и координировала проведение паллиативной помощи на всех ее этапах. Многочисленные посещения различных специалистов в различных лечебно-профилактических учреждениях не способствуют эффективной паллиативной помощи. Больному и его семье должно быть хорошо известно, к кому они могут обратиться в экстренном случае.

2. Оценка симптомов должна предшествовать лечению. Учитывая, что проявления заболевания у больных в терминальной стадии злокачественного образования отличаются большим разнообразием, детальная оценка состояния больного и имеющихся у него симптомов должны предшествовать построению плана паллиативной помощи и его осуществлению.

3. Так как проявления заболевания, конкретный симптом могут вызываться несколькими причинами, то необходимо определить, какие из этих причин поддаются устранению, и затем устранить их. Это позволяет, несмотря на то, что прогрессирование злокачественного процесса не остановлено, достичь значительного облегчения страдания.

4. Поскольку симптомы заболевания могут быть связаны не только с опухолью, но и другими причинами (лечение, сопутствующие заболевания, осложнения и др.), то варианты паллиативной помощи могут изменяться.

5. В начале лечения врач и медицинская сестра должны объяснить больному причины появления каждого симптома. Знание этих причин больным, как свидетельствует практика, снижает отрицательное психологическое воздействие пугающих его симптомов. Если этого не будет сделано, то больной будет продолжать считать, что тяжесть состояния от него скрывают. Это усиливает тревогу и беспокойство больных, потому что им кажется, что даже медицинские работники не знают, что происходит, и не могут помочь.

6. Необходимо обсуждать с больным выбор лечения и план сестринских мероприятий, привлекать больного к решению вопроса о приоритетности имеющихся у него проблем, того, что должно быть сделано в первую очередь. Необходимо обсуждать определенные вопросы, связанные с выполнением паллиативного лечения, которые будучи проигнорированы и не обсуждены, наносят удар по самолюбию больного. Пациента травмирует пренебрежительное отношение со стороны персонала.

7. Контакт с близкими родственниками больного дает возможность заручиться их поддержкой и улучшить планирование борьбы с симптомами. Это особенно важно, когда больной находится дома. Привлекая родственников к оказанию, помощи, необходимо учитывать согласие на это больного и то, что они не должны играть ведущую роль при принятии решений. «Всегда, когда возможно, желания пациента должны иметь приоритет» (ВОЗ, 1987).

8. Лечение в целях облегчения боли и других тягостных симптомов не должно ограничиваться только приемом лекарств. Например, рвота и тошнота могут провоцироваться запахами экскрементов, пищи, дезинфицирующих средств, дезодорантов и др. Устранение запахов, своевременная уборка помещения и пищи со стола могут уменьшить проявления мучительных симптомов.

9. Медикаментозное лечение постоянно появляющихся, усиливающихся симптомов должно проводиться на основе их предупреждения, а не только при их появлении. Соблюдение этого принципа особенно важно при применении анальгетиков и обезболивании.

Введение

лекарств «по потребности», а не регулярно на профилактической основе не позволяет облегчить страдания больного.

10. Лечение должно проводиться как можно проще. Всякий раз, когда рассматривается вероятность применения дополнительных лекарственных средств, нужно ответить на 4 вопроса:

Какова цель лечения и как можно следить за его ходом и результатами?

Насколько велик риск побочных эффектов и нежелательного взаимодействия лекарств?

Возможно ли прекратить больным прием одного или более препаратов, которые он уже принимает?

Возможно ли заменить одним лекарством два медикамента из тех, что он уже принимает или тех, которые будут прописаны больному?

11. Лечащий и ухаживающий персонал должен советоваться с коллегами в трудных ситуациях. Это особенно важно, если персонал не имеет достаточного опыта в ведении пациентов с запущенной стадией рака или никогда не встречался с конкретным симптомом. Многие пациенты страдают от тошноты, рвоты, запоров потому, что ни они и их близкие не были обучены приемам их устранения. С другой стороны, иногда возможно лишь минимальное облегчение, в этом случае главная цель работы персонала заключается в том, чтобы изменить образ жизни больного.

12. Ни пациент, ни медицинский персонал не должны терять надежду. Надежда — это ожидание лучшего, даже тогда, когда не видно ни малейшего приближения к цели. Особенность паллиативной помощи в том, что она дает больному надежду на избавление от боли, мучительных проявлений болезни, на спокойную смерть. Больной, его близкие должны быть убеждены не только словами, но реальными действиями медицинского персонала в том, что для этого будет сделано все возможное. Планомерные, согласованные с больным действия медицинского персонала дают лучшие результаты, чем попытки добиться результата сразу.

13. Необходим постоянный контроль над выполнением плана паллиативной помощи. Больному и родственникам необходимо дать конкретные, понятные для них рекомендации. Если сказать больному, что он может принимать лекарства в таких количествах и так часто, как хочет, это, как правило, вызывает у него беспокойство, снижает эффективность устранения симптомов, приводит к появлению нежелательных эффектов. Больной и его семья должны знать названия лекарств, показания для их использования, возможные побочные явления, время приема и дозы. Больной и его семья должны понимать и строго выполнять после обучения медицинской сестрой предписанные ею рекомендации по уходу.

14. Нежелательные эффекты, особенно на лекарственную терапию, сохранение тяжелых симптомов, хотя было обещано их устранение или уменьшение, могут подорвать доверие больного и его семьи к персоналу. Возможность появления нежелательных эффектов требует постоянного контроля за проводимой паллиативной помощью. Эффект проводимого лечения и выполнения плана сестринской помощи должен оцениваться через регулярные промежутки. Особенно это важно при оценке контроля над болью[7].

В состоянии больного наступает такой момент, когда больной понимает неизбежность смерти, если он не знал об этом ранее. Соответственно, именно в это время поддержка и дружеское участие приобретают огромное значение. Постоянное внимание к пациенту должно демонстрировать, что медики не оставят его, несмотря ни на что, это поддержит и больного, и его семью.

Глава 2. Практическое исследование особенностей сестринского процесса в реабилитационном процессе больных с раком легкого

2.1 База исследования

рак легкого сестринский онкологический

Базой для исследования послужило отделение торакальной хирургии НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова города Санкт-Петербурга, в период с1 по 30 июля 2008 года.

В результате исследования были обследованы пациенты торакального хирургического отделения, в возрасте от 30 до 82 лет, в количестве 23 человек из них 7 женщин и 16 мужчин. Диагнозы заболеваний, согласно практическому исследованию соответствовали теме исследования, и основной диагноз соответствовал нозологии «Рак легкого», различной локализации, стадии и степени тяжести, 4 пациентов имели дополнительно различную органическую этиологию.

В исследовании применялся метод исследования — анкетирование, с целью определения особенностей сестринского процесса в реабилитационном процессе больных с раком легкого. Бланки анкет прилагаются.

Исследование проводилось фронтально, в три этапа.

На первом этапе с испытуемыми было проведено интервью и выдан комплект методик для ответа самостоятельно. Для тех, кто не мог самостоятельно заполнить бланки для тестов, вопросы зачитывались вслух и выставлялись ответы согласно выбору пациента.

На втором этапе они возвращали комплект методик.

На третьем этапе была проведена обработка результатов, с последующими выводами.

Принять участие в исследовании было предложено более 40 пациентам торакального хирургического отделения, однако согласились участвовать 23 пациента. Свои отказы пациенты объясняли неудовлетворительным самочувствием или не желанием участвовать в анкетирование.

Обследование медицинского персонала также проводилось в три этапа. На первом этапе с медицинским персоналом было проведено интервью и выдан комплект методик для ответа самостоятельно. На втором этапе они возвращали комплект методик. На третьем этапе была проведена обработка результатов, с последующими выводами.

2.2 Результаты исследования

2.2.1 Особенности пациентов торакального хирургического отделения

Сводная таблица половозрастной структуры пациентов за отчетный период (2008 год)

Таблица 1

По результатам исследования, представленным в таблице № 1 были получены следующие результаты:

Всего за 2008 год получили лечение 279 больных раком легкого;

Всего 192 мужчин;

Всего 87 женщин;

Повторные обращения у мужчин составили: однократное поступление — 14 человек;

Двукратное поступление — 8 человек;

Трехкратное поступление — 5 человек;

Повторные обращения у женщин составили: однократное поступление — 5 человек; Двукратное поступление -1 человек;

Трехкратное поступление — 3 человек;

Пятикратное поступление — 1 человек

Рисунок 1. Сравнительный анализ половозрастной структуры пациентов с заболеваемостью раком легкого

В ходе исследования половозрастного составы были получены следующие результаты:

Среди мужчин преобладает по частоте заболеваемости группа старше 71 лет и более — заболеваемость 15% и 9% соответственно;

У женщин преобладает по частоте заболеваемости группа 30−50 лет 22% и 16% соответственно;

В возрастной группе 51−70 лет результаты находятся на одном уровне 69%.

Следует отметить, что результаты были рассчитано отдельно по выборке мужчин и женщин.

2.2.2 Результаты анкетирования пациентов торакального хирургического отделения

По результатам анкетирования была составлена таблица № 2.

Сводная таблица результатов анкетирования пациентов торакального хирургического отделения

Таблица 2

По результатам анкетирования, представленным в таблице № 2 были составлены диаграммы, представляющие сравнительный анализ заданных параметров анкетирования больных раком легкого.

Рисунок 2. Сравнительный анализ выборки больных по полу По результатам анализа по половому признаку, представленным на рисунке № 2, следует отметить, что выборку представляют 30% женщин и 70% мужчин, что подтверждает вышеуказанные данные о частоте заболевания и связанность с ними пола Сравнительный анализ выборки больных по возрастному составу Сравнительный анализ выборки по возрастному составу, представленный на рисунке № 3, показал, что наибольшую часть выборки составили больные 51−70лет. Меньше всего больных в группе 30−50 лет.

Рисунок 3

Рисунок 4. Сравнительный анализ выборки больных по социальному статусу По результатам исследования социального статуса, представленным на рисунке № 4, можно сделать следующие выводы, что наибольшую часть выборки представляет контингент пенсионеров — 70%, далее на втором месте по численности работающие больные — 22%, и меньше всего — не работающих больных — 8%.

Рисунок 5. Сравнительный анализ выборки больных по оценке нарушения потребностей

По результатам исследования больных по оценке нарушения потребностей, представленным на рисунке № 5, можно сделать следующие выводы, что наибольшую часть нарушения потребностей составляют нарушения движения — 65%, нарушения дыхания — 57%. Нарушения связанные с работой больные отметили в 39%, нарушения связанные с личной гигиеной отметили — 30%, связанные с сексом 26%, связанные со сном 23%. Меньше всего нарушений отмечено как прочие — 13%, в этой области пациенты фиксируют чаще всего нарушения психологического характера, в еде — 9% и выделениях — 4%.

Рисунок 6. Сравнительный анализ выборки больных по отношению к изменениям в жизни после диагноза По результатам исследования больных по отношению к изменениям в жизни после диагноза, представленным на рисунке № 6, можно сделать следующие выводы, что наибольшая часть пациентов изменила свой образ жизни после возникновения заболевания — 78%. В 22% отношения к жизни не изменилось, пациенты отмечают прежнее отношение к жизни.

Сравнительный анализ выборки больных по удовлетворенности работой медицинского персонала По результатам исследования больных по оценке удовлетворенности работой медицинского персонала, представленным на рисунке № 7, можно сделать следующие выводы, что наибольшая часть пациентов — 96% удовлетворяет работа медицинского персонала. В 4% случаев пациенты отметили как частичное удовлетворение работой медицинского персонала.

Рисунок 7

2.2.3 Результаты анкетирования сестринского персонала торакального хирургического отделения

Таблица 3

По результатам исследования медицинских сестер, методом анкетирования были получены следующие результаты, представленные в сводной таблице № 3. Исходя из полученных результатов, была составлена диаграмма № 8, № 9,№ 10.

Сравнительный анализ медицинских сестер по возрастному составу Рисунок 8

Сравнительный анализ медицинских сестер по возрастному составу, представленный на рисунке № 8, показал, что наибольшую часть выборки составили медицинские сестры 20−40лет. Меньше часть медицинских сестер в группе 41−50 лет.

Рисунок 9. Сравнительный анализ медицинских сестер по стажу работы Результаты исследования медицинских сестер по стажу работы показали, что наибольшую часть группы составляют медицинские сестры, имеющие стаж работы 10−15 лет — 50%, на втором месте по стажу работы — медицинские сестры, имеющие стаж работы 16−20 лет — 38%. Меньше всего медицинских сестер, имеющие стаж работы более 20 лет — 12%.

Сравнительный анализ медицинских сестер по семейному положению По результатам исследования семейного положения медицинских сестер, представленным на рисунке № 10 следует сделать заключение, что наибольшую часть представляют медицинские сестры, находящиеся в браке — 62%. 38% медицинских сестер соответственно не замужем.

Рисунок 10

В ходе предложений мероприятий по усовершенствованию медико-социальной помощи пациентам с раком легко были отмечены следующие предложения:

Улучшение снабжения отделения;

Снабжение отделения специализированным оборудованием для больных (многофункциональными кроватями, кнопками вызова, аппаратами ИВЛ);

Необходимость в отделении штатного психолога.

В оценке работы медицинского персонала больными отделения были отмечены следующие факты:

Серьезное отношение к работе;

Доброе (чуткое) и внимательное отношение к пациентам;

Высокий профессионализм;

Старание помочь всем больным облегчить их пребывание в стационаре;

Отношение к выполнению обязанностей, ответственность.

Среди качеств, присущих медицинскому персоналу были отмечены: доброжелательность, отзывчивость, внимательность, обязательность, ответственность, забота.

Среди замечаний больными медицинскому персоналу были отмечены:

Иногда медсестра занимается не своим делом;

Отсутствие душевой кабины, что вызывает неудобства у пациентов.

В ограничениях препятствующих эффективной реабилитационной работе с пациентами торакального хирургического отделения были отмечены следующие ограничения, препятствующие эффективной реабилитационной работе с пациентами:

Отсутствие грамотной методической работы с пациентами;

Недостаточное количество младшего медицинского персонала;

Большое количество бумажной работы.

Чрезмерная занятость персонала не функциональными обязанностями.

Пожелания руководству клиники по реформации работы сестринского отделения медицинские сестры выделили следующие:

Привлечение кадров;

Повышение заработной платы медицинскому персоналу;

Улучшение условий труда;

Оборудование кабинетов медицинской техникой;

Обустройство кабинетов для медицинских манипуляций;

Повышение личной ответственности каждого работника.

Привлечение секретаря для выполнения бумажной работы.

Таблица 4. Схема хронометража деятельности медицинской сестры (при расчете общего количества пациентов на медицинскую сестру 49 человек)

Задачи медицинской сестры при оказании помощи пациентам с заболеванием раком легкого общий уход;

контроль над синдромами и симптомами;

психологическая поддержка пациента и семьи;

обучение пациента и семьи приемам самои взаимопомощи;

Этого можно достичь, если будет обращено внимание на решение следующих основных потребностей и проблем больного:

облегчение боли и смягчение других тягостных симптомов;

психологическая и духовная поддержка пациента;

поддержание у пациента способности вести активную жизнь перед лицом надвигающей смерти;

создание системы поддержки в семье больного во время болезни и после кончины пациента;

в безопасности, поддержке;

ощущение принадлежности семье (больной не должен чувствовать себя обузой);

любви (проявления внимания к пациенту и общение с ним);

понимание (идущее от объяснения симптомов и течения болезни и возможности поговорить о процессе умирания);

принятие больного в обществе других людей (независимо от его настроения, общительности и внешнего вида);

самооценка (обусловленная участием больного в принятии решений, особенно если возрастает его физическая зависимость от окружающих, когда надо найти возможность для больного не только получать, но и давать). Если все, кто работает с больным, не отнесутся серьезно и ответственно ко всем этим нуждам пациента, адекватное облегчение боли и других симптомов может оказаться совершенно невозможным[7].

Важным клиническим симптомом рака легкого является кашель — сложный дыхательный рефлекс защитного характера, суть которого заключается в выведении инородных частиц и избытка мокроты из бронхов. Продолжительные приступы кашля изматывают и пугают, особенно если кашель связан с одышкой или кровохарканьем. Для начальной стадии заболевания характерен сухой, мучительный кашель. Постепенно он становится продуктивным: появляется мокрота, сначала слизистая, тягучая, затем слизисто-гнойная, иногда с прожилками или сгустками крови (кровохарканьем), реже — в виде малинового желе.

Факторы, обуславливающие возникновение кашля при раке легкого:

сдавление трахеи и бронхов опухолью легких, средостения или увеличенными и плотными лимфатическими узлами;

прорастание стенки трахеи или бронха опухолью;