Нередко возникает мутизм — отказ от пользования речью (14).
Развитие процесса медленное, постепенно меняется личность. Снижается потребность в контакте, общительность становится избирательной, утрачивается эмоциональная живость, но еще может оставаться чрезмерная сенситивность. Отмечается диссоциация в психическом развитии. Ускоряется формирование интеллекта, склонность к отвлеченным интересам, однако продуктивность не высока, снижены познавательные интересы. При этом задерживается моторное развитие, овладение навыками самообслуживания, появляется скованность, неловкость. Обычно у этих ребят слабый инстинкт самосохранения, плохой аппетит.
Происходит аутизация — ребенок одинок, вне группы сверстников, никак не играет. Эмоциональный контакт ухудшается, но аффективное снижение не очень грубое. С родителями расстается легко, а если даже и не отпускает, то лишь в связи с переживаемыми страхами. Имеют место свойственные для раннего и дошкольного возраста соматовегетативные нарушения (снижение аппетита, расстройства сна), двигательные и речевые расстройства (нарушения темпа речи, манерность, вычурность интонаций).
Нередко наблюдаются неврозоподобные симптомы: колебания настроения, аморфные немотивированные бессодержательные страхи. Могут быть также страхи космического характера («упадет солнце»), страхи, связанные с сюжетом сказок. Даже страхи, в прошлом возникшие в реальной ситуации, становятся причудливыми, теряют связь с бывшими событиями. Встречаются навязчивые страхи (заражения, загрязнения). Возможны переходы навязчивых симптомов в бредовые переживания. По сюжету это могут быть вначале ипохондрические, а затем идеи отношения, преследования. Могут быть психопатоподобные расстройства: нарушения влечений (злобность, жестокость, агрессия, садизм) и поведения (6, С. 198).
Непрерывно-прогредиентная (параноидная) форма шизофрении у детей раннего возраста изучена недостаточно. Начало заболевания постепенное, выражается в усилении эмоциональных расстройств, психической ригидности.
В детском возрасте, также как и во взрослом, можно выделить два варианта параноидной шизофрении: с преобладанием бредовых или галлюцинаторных расстройств. При бредовом варианте на начальном этапе отмечаются бредоподобные фантазии паранойяльного характера в виде особых игр и интересов познавательного характера. Этот вариант развития шизофрении может начаться в раннем возрасте (2−4 года) и медленно прогрессировать. Дети нередко обнаруживают преждевременное интеллектуальное развитие, рано обнаруживают устойчивые односторонние интересы сверхценного характера. Ранним проявлением заболевания является патология игровой деятельности: с 2−3 лет отмечается стереотипия в играх (7, С. 346).
Галлюцинаторный вариант параноидальной шизофрении, при котором ведущее место в клинической картине занимает чрезмерно образное фантазирование, обычно начинается в преддошкольном возрасте (6−7 лет).
По мнению ряда авторов (Г.Е. Сухарева, K. Leonhard и др.), периодическая (рекуррентная) шизофрения для детей раннего возраста не характерна. Наблюдения М. Ш. Вроно (2), подтверждают эту точку зрения — среди больных шизофренией детского возраста наблюдаются лишь единичные случаи периодической шизофрении. Однако у маленького ребенка наблюдаются клинические проявления периодической шизофрении, которые имеют общие черты с симптоматикой, которая наблюдается при такой форме шизофрении у старших подростков и взрослых.
У детей раннего и дошкольного возраста острый психический приступ обычно возникает спустя некоторое время после легко протекавшего инфекционного заболевания или психической травмы и развертывается в течение нескольких дней. Приступ острой шизофрении более элементарен по психопатологической картине по сравнению с приступами в более старшем возрасте, а у детей 2−3 лет он может протекать на уровне соматовегетативных расстройств с преобладанием отсутствия аппетита, рвоты, нарушений сна, страхов. Одновременно возникают расстройства речи.
При более выраженном приступе в целом состояние определяется острым тревожно-боязливым аффектом со зрительными галлюцинациями, бредовой настроенностью и рудиментами острого чувственного бреда.
При повторных приступах, возникающих спустя 1,5−2 года и более, появляются более оформленные бредовые расстройства (7, С. 354−355).
Значительно реже приступы острой шизофрении в раннем возрасте протекают в виде онейроидно-кататонических состояний, при которых переживания чередуются с кататоническим возбуждением, депрессивными и ипохондрическими высказываниями. Такие приступы более продолжительны (до 1 мес.) и отличаются повторными обострениями на 5−10 дней. Течение острой шизофрении, начавшейся в младшем детском возрасте, характеризуется глубокими и стойкими ремиссиями. Поэтому при диагностике необходимо проявлять большую осторожность при определении неблагоприятного прогноза, даже при наличии кататонической симптоматики.
Степень прогредиентности при шизофрении с приступообразно-прогредиентным (шубообразным, смешанным) течением у детей раннего возраста связана с особенностями дизонтогенеза. При относительно благоприятном течении болезни наблюдается дизонтогенез по типу «искаженного развития», при усилении прогредиентности — в виде «задержанного развития», а при злокачественном процессе дизонтогенез выступает в форме олигофреноподобного состояния. При относительно благоприятном течении болезни и манифестации приступа в период первого возрастного кризиса (3−4 года) клиническая картина первого приступа характеризуется неврозоподобными состояниями и стертыми аффективными расстройствами в виде адинамической депрессии (вялость, заторможенность, затрудненное засыпание, снижение аппетита), либо атипичного гипоманиакального состояния с двигательной расторможенностью, речевым возбуждением, повышением влечений, агрессивностью. В структуру ремиссии входят остаточные неврозоподобные симптомы. Повторные приступы развиваются постепенно в возрасте 9−10 лет, реже в более младшем возрасте (5−7 лет) и имеют более сложную психопатологическую картину (7, С. 359−360).
Нередко случаи злокачественного течения приступообразно-прогредиентной шизофрении, начавшейся в младшем возрасте. Манифестация приступов может быть в очень раннем возрасте (до 1−3 лет). Психотические состояния в этом случае длятся от 1 мес до 1 года. Начало их всегда характеризуется внезапностью, а завершение — постепенностью. Такие приступы дебютируют необычным криком, который может быть настолько громким, пронзительным и вместе с тем монотонным, что не похож на обычный детский плач. Характерными для этого состояния являются также элементарные страхи. При более поздней манифестации заболевания — до возраста 5 лет в картине первых приступов доминируют массивные кататонические расстройства, всегда сочетающиеся со страхами и пониженным настроением (12, С. 479).
В течение 5−6 мес. меняется поведение ребенка, он перестает общаться с детьми, теряет интерес к окружающему, игра его становится однообразной. Часто наблюдаются типичные расстройства речи. Подобные приступы продолжаются до 2−3 лет.
Ремиссии характеризуются выраженными изменениями личности с падением активности, эмоциональным оскуднением, снижением интеллекта, а также остаточными психотическими расстройствами. Повторные приступы у этих больных могут возникать в возрасте 5−7 лет (7, С. 361).
В заключении остановимся на проблеме диагностики и лечения ранней детской шизофрении.
По мнению большинства специалистов, в первую очередь в наиболее ранние сроки от начала заболевания должен быть установлен правильный диагноз. После установления диагноза в беседе с родителями или с близкими пациента, следует объяснить им причину расстройства, обсудить необходимые мероприятия. Необходимо детально определить характер развития конкретного ребенка с привлечением психологических, психометрических, нейрофизиологических, электрофизиологических, генетических методов исследования. Лечащим врачом разрабатывается лечебно-профилактическая концепция, максимально точно учитывающая развитие ребенка и способность родителей к сотрудничеству. Затем совместно с другими специалистами «в команде» разрабатывается лечебно-терапевтический план с краткосрочным прогнозом (на 1 год); в дальнейшем, по мере изучения способностей и возможностей ребенка, можно делать более уверенные прогнозы (5, С. 42).
Подходы к лечению шизофрении у детей и подростков едины и включают комбинированное преимущественное использование типичных нейролептиков с антипсихотической активностью, антиконвульсантов, антидепрессантов, ноотропов. Конкретный вид лечения, схема и длительность приема всегда определяется специалистом — детским психиатром.
Медикаментозное лечение обязательно сочетается с развивающим обучением, мерами психологической коррекции.
Заключение
Шизофрения является одним из наиболее распространенных заболеваний психики человека. Характерной особенностью болезни является наклонность к нарастающему, прогредиентному течению. Сложность и многообразие психопатологических проявлений болезни, отсутствие единых представлений об её этиологии и трудности в изучении патогенетических механизмов затрудняют отграничение шизофрении от других психозов и нарушений психической деятельности иного генезиса. Вместе с тем большинство исследователей сходится во мнении, что шизофрения представляет собой самостоятельное психическое заболевании.
Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут появиться некоторые когнитивные нарушения.
Большинство психиатров рассматривают шизофрению у детей и взрослых как единое заболевание, которое может начаться в любом возрасте, включая самый ранний (до 3 лет).
Среди ранних симптомов шизофрении детского возраста наиболее часты страхи неожиданные, эпизодические, немотивированные, не вытекающие из реальной обстановки, окружающей ребенка. К частым симптомам шизофрении детского возраста следует отнести нарастающую вялость, нарушение активности, погружение в мир отвлеченных фантазий, не свойственных возрасту, нарушения речи.
Бредовые идеи редко отмечаются у детей, заболевших шизофренией, в раннем возрасте. Эмоциональные нарушения проявляются у детей во всех стадиях шизофрении.
Дети с шизофренией обычно играют в одиночку, часто с неигровыми предметами, их игры однообразны, монотонны. Иногда при хорошо развитой речью больные не пользуются ею как средством коммуникации, слывут молчунами, разговаривают сами с собой, о себе говорят в третьем лице.
Если шизофрения началась рано и протекала злокачественно, то у детей в отличие от взрослых формируется олигофреноподобный дефект. В препубертатном и пубертатном возраста шизофрения уже больше напоминает таковую у взрослых.
Несмотря на достаточно большой накопленный фактический материал по ранней детской шизофрении ведущими в изучении шизофрении детского возраста остаются следующие проблемы:
— возможность постановки диагноза в детском возрасте;
— соотношение средовых и генетических факторов в этиологии шизофрении;
— поиск диагностических критериев с применением данных психологического, нейрофизиологического, неврологического, генетического и других видов обследования;
— квалификация дефекта;
— разработка лечебно-коррекционных мероприятий.
Список литературы
Башина
В. М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика). М.: Медицина, 1989. 256 с.
Вроно М. С. Шизофрения у детей и подростков (Особенности клиники и течения). М.: Медицина, 1971. 128 с.
Гурович И.Я., Голланд В. Б., Зайченко Н. М. Динамика показателей деятельности психиатрической службы в России (1994−1999). М.: Медпрактика, 2000. 506 с.
Евтушенко И.Д., Красноносеньких Т. П., Балашов П. П. Психические заболевания, ассоциированные с особенностями течения беременности и родов // Бюллетень СО РАМН. 2003. № 2 (108). С. 9−11.
Зверева Н.В., Коваль-Зайцев А. А. Шизофрения в детском возрасте: клинико-психологические проблемы // Медицинский совет. 2008. № 11−12. С. 39−44.
Исаев Д. Н. Психопатология детского возраста: Учебник для вузов. СПб.: Спец
Лит, 2001. 463 с.
Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей). М.: Медицина, 1979. 608 с.
Козлова И.А. Клинико-генетическое исследование детской шизофрении // Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста / Под ред. М. Ш. Вроно. М.: ВНЦПЗ, 1986. С. 114−128.
Козлова И. А. Современное состояние учения о детской шизофрении // Психиатрия. 2008. № 3. С. 7−12.
Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Клинические описания и указания по диагностике / Пер. на рус. яз. под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. Киев: Сфера, 2005. 306 с.
Мелешко Г. К., Алейникова С. М., Захарова Н. В. Особенности формирования познавательной деятельности у детей, больных шизофренией // Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста / Под ред. М. Ш. Вроно. М.: ВНЦПЗ, 1986. С. 147−160.
Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1 / А. С. Тиганов, А. В. Снежневский, Д. Д. Орловская и др.; Под ред. А. С. Тиганова. М.: Медицина, 1999. 712 с.
Снежевский А. В. Шизофрения (цикл лекций 1964 г.) / Отв. ред. проф. В. С. Ястребов. М.: МАКС Пресс, 2008. 196 с.
Сухарева Г. Е. Лекции по психиатрии детского возраста: Избранные главы. М.: Медицина, 1974. 320 с.
