Во втором пункте оговариваются условия, на которых непосредственно предоставляется медицинская помощь в момент наступления страхового случая. Как правило, понятие страхового случая включает острое заболевание, обострение хронического и несчастный случай.
Третий пункт — выплаты за предоставленную медицинскую помощь, контроль оказанной медицинской помощи, соответствие назначений врача стандартным протоколам диагностики и лечения, принятым и согласованным медицинскими экспертами (андеррайтерами — underwriters) страховой компании. Как обязательное условие последний пункт также включает адекватность профессионального уровня врача требованиям страховой компании.
Все пункты медицинского страхования «работают» очень слаженно. Особенно важно для страховой компании и для клиента, как налажена связь страховая компания—врач. В каждом страховом случае врач действует по схеме, утвержденной страховой компанией. Протоколы диагностики и лечения включают те назначения, которые в каждом страховом случае являются самыми необходимыми, эффективными, действенными. Правильно установленный диагноз и соответствующее лечение — тот результат, к которому стремится страховая компания, предлагающая медицинское страхование.
Список лекарственных препаратов в арсенале американского врача очень специфичен. В нем нет, например, иммуномодуляторов — эти препараты по такому показателю, как эффективность, не достигли уровня антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, поэтому всегда есть вероятность отсутствия эффекта от их применения. Неэффективность препарата — почти всегда экстраординарный случай в работе страховой компании и врача, что может привести к судебному разбирательству. Чтобы избежать таких последствий, назначают высокоэффективные препараты, которые позволяют достичь положительного результата.
Медицинское страхование в США имеет еще одну особенность. Существует определенный кредит доверия лекарственным препаратам, назначаемых врачом. Но если результат от их применения недостаточен и заболевание медленно, но неуклонно прогрессирует, следующий единственно правильный этап лечения для клиентов страховой компании — не назначение лекарств, а хирургическое лечение.
Один из основных принципов медицинского страхования — высокая эффективность медицинской помощи. Что касается затрат на лечение, то страховая компания покрывает расходы, связанные с применением единственно правильного способа лечения с высоким коэффициентом положительного результата. Конечно, стоимость операции на сердце очень высока, но все же меньше стоимости лекарственных препаратов, которые необходимо принимать достаточно длительное время. Да и эффект от консервативной терапии не всегда желаемый. Поэтому страховые компании предпочитают нести большие расходы, но один раз.
Американцы отличаются серьезным отношением к своему здоровью. С одной стороны, страховые компании ограждают своих клиентов от непрофессиональной медицинской помощи, с другой — американцы доверяют своим врачам и не покупают лекарства без рекомендации специалиста.
США принадлежит самый высокий процент расходов от ВВП на здравоохранение, а также самый большой процент доли частных расходов среди других стран.
Доля частных расходов стран Европы и Северной Америки представлена в сравнительной таблице 1[8].
Таблица 1 — Расходы на здравоохранение Государство Доля расходов на здравоохранение Общие расходы на здравоохранение как % от ВВП Общие гос.
расходы на здравоохранение как % от общих расходов на здрвоохранение Частные расходы на здравоохранение как % от общих расходов на здравоохранение 2000 г. 2007 г. 2000 г. 2007 г. 2000 г. 2007 г. Австрия 9,9 10,1 76,8 76,4 23,2 23,6 Бельгия 9,1 9,4 71,8 74,1 28,2 25,9 Германия 10,3 10,4 79,7 76,9 20,3 23,1 Испания 7,2 8,5 71,6 71,8 28,4 28,2 Италия 8,1 8,7 72,5 76,5 27,5 23,5 Канада 8,8 10,1 70,4 70,0 29,6 30,0 Норвегия 8,4 8,9 82,5 84,1 17,5 15,9 Российская Федерация 5,4 5,4 59,9 64,2 40,1 35,8 Соединенное Королевство 7,0 8,4 79,3 81,7 20,7 18,3 США 13,4 15,7 43,2 45,5 56,8 54,5 Франция 10,1 11,0 79,4 79,0 20,6 21,0 Чешская Республика 6,5 6,8 90,3 85,2 9,7 14,8 Швейцария 10,2 10,8 55,4 59,3 44,6 40,7 Швеция 8,2 9,1 84,9 81,7 15,1 18,3
Самый маленький процент расходов — в России, всего лишь 5,4% от ВВП, частные расходы составляют 35,8%. А самый низкий процент частных расходов — в Норвегии, 15,9%.
Заключение
Система обязательного медицинского страхования включает в себя Федеральный и Территориальные (создаваемые в каждом субъекте РФ) фонды ОМС, а также страховые медицинские организации (страховщиков), имеющие государственные лицензии на проведение этого вида страхования.
Федеральный фонд ОМС проводит государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования и осуществляет выравнивание условий проведения ОМС в субъектах РФ.
Территориальный фонд ОМС осуществляет сбор страховых взносов и платежей на ОМС, финансирование страховщиков и контроль за целевым использование средств ОМС.
Источниками финансирования системы ОМС в соответствии с законодательством являются: страховые взносы работодателей и предпринимателей; страховые платежи органов исполнительной власти; штрафы и пени; доходы, полученные от использования (капитализации) временно свободных финансовых средств; прочие средства, не запрещенные законодательством.
Финансирование бюджетных медицинских учреждений осуществляется в соответствии со сметой доходов и расходов, утверждаемой распорядителем бюджетных средств.
В зарубежных странах существует три основные принципиально отличающиеся системы здравоохранения: преимущественно государственная (Великобритания);
страховая система (Германия, Франция, Голландия и др.); преимущественно частная (платная) система (США).
В каждой из систем существуют свои преимущества и недостатки, а в системе здравоохранения и система ОМС России необходимы реформы.
ФЗ о бюджете федерального фонда ОМС на 2010 год и плановый период 2011 и 2012 годов.
Постановление о программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2012 год. 21 октября 2011 г. № 856.
Гайдар Т. Е. Кризисная экономика современной России: тенденции и перспективы. — М.: Проспект, 2010. — 656с.
Кравченко Н. А. Реформа обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации глазами страховщика. // Экономика здравоохранения. — № 8. — 2008. — c.18−22.
Кричевский Н.А., Куксин А. Г. Государственное регулирование социального страхования. М.: Дашков и К, 2006. — 137с.
Кайгородова Т.В., Михеев П. А. Политика здравоохранения. // Информационный бюллетень для руководителей здравоохранения. № 3, 2005.
Кайгородова Т.В., Михеев П. А. Финансирование здравоохранения. // Информационный бюллетень для руководителей здравоохранения. № 2, 2005.
Мировая статистика здравоохранения. — ВОЗ, 2010 г.
Официальный сайт обязательного медицинского страхования: ora.ffoms.ru.
Страховки и страхи. // Российская газета. 10.
09.2009.
http://www.rg.ru/2009/09/10/reforma-site.html.
Фёдорова Т. А. Медицинское страхование и защита здоровья населения /Т.А.Фёдорова // Финансы. — 2008. — № 10. — С.48−51.
Приложение 1
Таблица 2 — Ставки страховых взносов для разных категорий работодателей, применяемых в 2011 году
Категории плательщиков ФФОМС ТФОМС
Общий режим 3,1
2 Плательщики, применяющие УСН Плательщики переведенные на ЕНВД Организаций, осуществляющих деятельность в области СМИ (за искл. реклама и эротика) 1,1 2 Организации и ИП, указанные в статье 58 часть 1 п. 8 212-ФЗ от 24.
07.2009 г. 3,1 2 Начисления инвалидов и общественных организаций инвалидов
1,1
1,2 Плательщики, применяющие ЕСХН Сельскохозяйственные товаропроизводители Организации народных художественных промыслов и семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования Учреждения, созданные для достижения образовательных, культурных, лечебно-оздоровительных, физкультурно-спортивных, научных, информационных и иных социальных целей, а также для оказания правовой и иной помощи инвалидам, детям-инвалидам и их родителям (иным законным представителям), единственными собственниками имущества которых являются общественные организации инвалидов Организации, имеющие статус резидента технико-внедренческой зоны
2 Хозяйственные общества, созданные после 13.
08.09 г. бюджетными научными учреждениями в соответствии с 127-ФЗ Организации осуществляющие разработку и реализацию программ для ЭВМ, БД Организации, получившие статус участников проекта «Сколково» 0 0
