Нарушение первичного гемостаза

Еще более значительно его образование клетками крови. Это мощный активатор адгезии и агрегации тромбоцитов, он способствует экспрессии кровяными пластинками поверхностных прокоагулянтов и проагрегантов, но, по-видимому, сам не обеспечивает реакцию освобождения и последующие стадии активации тромбоцитов (Э. Ф. Люшер, 1987). Его роль, как медиатора воспаления, обсуждается ниже.

7. Ингибитор активации тканевого плазминогена— выделяется макрофагами сосуда и снижает активность фибринолитической системы. Цитокины, например, интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей, стимулируют синтез этого белка, способствуя при инфекциях тромбозу.

8. Коллаген и эластин обладают тромбогенным потенциалом, поскольку могут через фибронектин и VIII-vWF фиксировать тромбоциты. Особенно тромбогенны коллагены I и III типов. При наследственных коллагенопатиях (синдром Черногубова-Элерса — Данло, несовершенный остеогенез, эластическая псевдоксантома), наследственных дефектах эластин-ассоциированных белков (синдром Марфана), при приобретённых нарушениях синтеза и метаболизма коллагена и связанных с ним белков (цинга и авитаминоз Р, синдром Иценко-Кушинга, другие формы гиперкортицизма, диабетическая микроангиоангиопатия, латиризм, старческая пурпура), при аутоиммунитете против коллагена и коллаген-ассоциированных белков (синдром Гудпасчера, некоторые формы гломерулонефрита) наблюдается снижение тромбогенного потенциала сосудов и геморрагический синдром по типу вазопатии. 3]9.

Фибронектин вырабатывается всеми клетками сосудистой стенки, но имеет и много внесосудистых источников. Прикрепление и распластывание тромбоцитов на фибронектине способствует формированию тромбогенного псевдоэндотелия на повреждённом участке стенки (В. А. Лейтин, Д. Д. Свиридов, 1983). Он может также служить рецептором для фибринстабилизирующего XIII фактора. Подробнее роль этого комплексно действующего лектиноподобного медиатора воспаления рассматривается ниже. 3]2.

2. Геморрагические вазопатии

Недостаток или дефект в действии любого из компонентов тромбогенного потенциала сосудов приводит к геморрагическим вазопатиям. Выше уже отмечались вазопатии, связанные с нарушениями метаболизма коллагена и аутоиммунитетом к нему. Возможны и другие причины вазопатий:

Системный иммунопатологический васкулит микрососудов вызывает понижение антигеморрагической резистентности их стенок за счёт действия протеолитических ферментов, активируемых при воспалении, вызванном: • Депозитами иммунных комплексов,• Прямой цитотоксической реакцией против компонентов сосудистой стенки,• Клеточно-опосредованной цитотоксичностью и гранулематозными процессами. Ферменты разрушают тромбогенные белки сосуда и повышают его порозность. Примерами иммунопатологических васкулитов могут служить:

2.Болезнь Шёнляйн-Геноха (преобладает иммунокомплексный процесс, который вызван IgA, возможно, со свойствами ревматоидных факторов, в результате провокации экзогенными антигенами, среди которых отмечают некоторые штаммы стрептококка и пищевые антигены).Депозиты иммунных комплексов содержат пропердин и другие факторы комплемента. Поражаются микрососуды кожи, желудочно-кишечного тракта, суставов и, почти у 15% наиболее тяжелых больных — сосуды почечных клубочков, что ведёт к гломерулонефриту. Болезнь характерна для лиц с аллергическими реакциями. 2]3. Васкулиты при системных аутоиммунных заболеваниях с неорганоспецифическими аутоантителами (особенно, при системной красной волчанке и ревматоидном артрите, реже при склеродермии и синдроме Шёгрена). Геморрагический синдром при этих поражениях может отличаться от классической вазопатии, так как вклад в его развитие вносят не только иммунные комплексы с участием несосудистых антигенов, но и аутоантитела к факторам коагуляции (например к фосфолипидам из состава тромбопластина и к VIII-C фактору — при системной красной волчанке. Поражаются, в основном, венулы.

4. Васкулит при сывороточной болезни и криоглобулинемии, вызванный классическим иммунокомплексным воспалением. При последней, в частности, имеются ревматоидные IgM против собственных IgG. 5. Васкулит вызванный ГЗТ или смешанной ГЗТ/ГНТ в стенке сосуда— отмечается приузелковом периартериите, аллергическом ангиите (синдром Чурга-Страусса), комбинированном полиангиите и при всех этих болезнях может проявляться вазопатическими кровоизлияниями.

Провокатором аутоиммунной реакции при периартериите считается вирус гепатита В. В стенках сосуда возникают смешанные мононуклеарно-нейтрофильные инфильтраты и очаги фибриноидного некроза, а также аневризмы. Поражаются средние и мелкие артерии. При синдроме Чурга-Страусса картина дополняется присутствием в инфильтратах эозинофилов, гранулёмами и вовлечением венул.

Полиангиит представляет смешанный вариант этих поражений. Некоторые васкулиты с участием ГЗТ — гранулематоз Вегенера, височный артериит, болезнь Такаясу — не сопровождаются существенными проявлениями выраженного геморрагического синдрома. 1]6. Болезнь Кавасаки — аутоиммунный цитотоксический панваскулит с поражением средних и мелких артериальных сосудов мышц, кожи и, в 70% случаев — коронарного бассейна. Провоцируется инфекционным агентом ,(как полагают, ретровирусами или хламидиями), выражается в цитотоксической ГНТ, при которой аутоантитела к активированному эндотелию (возможно, к его Е-селектину) вызывают лизис эндотелиоцитов. Картина дополняется ГЗТ-проявлениями, похожими на узелковый периартериит. Болезнь описана, исключительно, у детей, часто встречается в Японии и на Гавайских островах.

Кровоточивость связана с разрывами аневризм, в том числе, коронарных. Есть гипотеза, что легкие субклинические формы болезни распространены повсеместно, передаются от кошек и в позднем катамнезе значительно ускоряют развитие коронарного атеросклероза. Третья важная причина вазопатий — инфекционый васкулит. Геморрагическим синдромом сопровождаются инфекции эндотелиотропными возбудителями — грипп, корь, риккетсиозы, в частности, возвратный тиф и пятнистая лихорадка Скалистых гор. Прямое поражение сосудистой стенки вызывают некоторые грибы (при гистоплазмозе, аспергиллёзе, мукор-микозе). 3]Вазопатия может возникнуть и без васкулита или коллагенопатии. В этом случае причиной недостаточности функций сосудистого звена гемостаза может выступать амилоидоз (пораженные сосуды не могут эффективно спазмировать) или врождённая структурная аномалия сосудистой стенки. Примером является болезнь Рендю-Ослера-Вебера, аутосомно-доминантная наследственная системная геморрагическая телеангиактазия. Поражаются капилляры кожи и слизистых оболочек, возникают множественные аневризмы.

Имеются прогрессирующие с возрастом проявления вазопатии. Своеобразными чертами болезни являются гиперсеротонинемия и отчётливое сцепление с нулевой группой крови. При первичных вазопатиях тесты, отражающие функции тромбоцитов и системы фибрина нормальны (см. табл. 1). Наблюдаются петехии и экхимозы при так называемых эндотелиальных пробах — дозированном механическом воздействии на кожные сосуды с последующим подсчётом числа индуцированных микрокровоизлияний (пробы жгута, щипка, молоточка и ф д.). Наиболее стандартизированной по своим параметрам воздействия является эндотелиальная баночная проба В.

А. Вальдмана (1935).Следует отметить, что регенерация сосудов контролируется тромбоцитарными факторами роста. Поэтому, если имеются существенные хронические тромбоцитопении — функция сосудистого звена гемостаза тоже становится недостаточной, так как репарация сосудов нарушается, их клетки медленно возобновляются и на фоне тромбоцитопатии наблюдаются явления вторичной вазопатии, включая положительные эндотелиальные тесты. 2]Заключение

На основании изученных литературных данных можно сделать следующие выводы. Система гемостазавыполняет несколько функций в организме:

регуляция проницаемости и резистентности сосудистой стенки, которыепрепятствуют избыточному поступлению жидкости в ткани, и наоборот выходутканевой жидкости в кровь; поддержание крови в жидком состоянии; остановка спонтанных и травматических кровоизлияний и кровопотерь исохраняет тем самым постоянный ОЦК; устранение последствий постоянного внутрисосудистого свертывания кровии препятствует образованию тромбов и кровоизлияний; является важным звеном в процессах воспаления, регенарации, клеточного и гуморального иммунитета. Геморрагические заболевания и синдромыпатологические состояния характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или несколько элементов гемостаза. Выделяют наследственные и приобретённые формы геморрагических заболевании и синдромов. Наследственные формы связаны с генетически детерминированными патологическими изменениями сосудистой стенки, аномалиями мегакариоцитов тромбоцитов, адгезионных белков плазмы крови и плазменных факторов свёртывающей системы крови. Приобретенные формы в большинстве случаев обусловлены поражением кровеносных сосудов иммунной, иммунокомплексной, токсикоинфекционной и дисметаболической этиологии, поражением мегакариоцитов и тромбоцитов различной этиологии (тромбоцитопатии) патологией адгезионных белков плазмы крови и факторов свёртывающей системы крови и многофакторными нарушениями свёртывающей системы крови. По происхождению различают следующие виды геморрагических заболеваний и синдромов: васкулиты, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, коагулопатии, ДВС.

Список литературы

Зайчик А.Ш., Чурилов Л. П. Патофизиология: Том 1. Общая патофизиология. Изд. 2-е, СПб: ЭлБи, 2001. 624 с. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Патофизиология: Том 2. Основы патохимии. Изд. 2-е, СПб: ЭлБи, 2001. 688 с., илл. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Патофизиология: Том 3.

Механизмы развития болезней и синдромов. Изд. 1-е,: ЭлБи, 2002. 507 с. Литвицкий П. Ф. Патофизиология.

Учеб. Для ВУЗов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 752 с.