Сравнительная характеристика российского и западного опыта организации сестринской службы. 
Возможности внедрения положительных характеристик заподного опыта в в условиях российского многопрофельного стационара

Для получения допусков к отдельным самостоятельным видам лечебной работы он должен пройти курс резидентуры (обычно три года). В течение этого времени молодой специалист, работая под контролем с прикрепленными кураторами (это право тоже дается лишь опытным специалистам на основе специальных критериев), получает первые официальные допуски базового уровня, которые подтверждаются личным сертификатом. Уже в этот период индивидуальный набор допусков резидентов может отличаться в зависимости от уровня знаний и проявленных практических навыков.

В последующие годы медицинская сестра расширяет набор допусков как по ассортименту, так и по степени сложности, исходя из конкретной ситуации в коллективе и желания иметь дополнительные возможности заработка. Жёсткой системы обязательных курсов усовершенствования, как это принято у нас, нет. Какие-то дополнительные допуски можно получить в собственной больнице в ходе текущей работы под контролем (если в коллективе есть специалисты, имеющие подобные полномочия от медицинская сестраебной ассоциации), другие требуют более длительной образовательной и практической подготовки в университетских центрах либо ведущих государственных или частных клиниках. Прохождение таких курсов осуществляется обычно за счёт самого соискателя, но может предоставляться за счёт специальных грантов профессиональных ассоциаций или целевых государственных программ. Коммерческие курсы чаще всего по времени жестко не лимитируются, и во многом от самого медицинская сестраа зависит, сколько нужно учиться и сколько платить для того, чтобы доказать свое право на получение допуска. Зачастую при необходимости разрешается дробить курс обучения, осваивая отдельные разделы в удобное время, делая «повторные заходы» и т. д. Главное — в итоге получить заключение (поручительство) уполномоченных специалистов.

Нет и столь жёсткого, как у нас, набора функциональных обязанностей, «предписываемых» медицинская сестрау той или иной специальности. Кстати, в Европе и Америке насчитывается до 35 базовых медицинская сестраебных специальностей, тогда как в Российской Федерации их уже около 90. Например, медицинская сестра общей практики сам решает, выгодно ему или нет брать на себя часть функций по отоларингологии или офтальмологии. Если рядом работает специализированная практика, вряд ли имеет смысл осваивать какие-то доступные его уровню образования разделы и получать допуски по некоторым простым видам курации в этих узких дисциплинах. Пациенты все равно пойдут к узкому специалисту. Если же есть неудовлетворенный спрос на эти виды помощи и медицинская сестра заинтересован в дополнительном заработке, то он может пройти обучение и получить допуск на отдельные виды специальной деятельности, разрешённые для медицинская сестраей общей практики (например, лечение неосложненных синуситов, ангины или подбор очков при несложных аномалиях рефракции).

Другими словами, медицинская сестраи в Европе не поймут, если местный минздрав выпустит инструкцию, жёстко регламентирующую функциональные обязанности «участкового терапевта» или «ординатора отделения гастроэнтерологии». Сколько медицинская сестраей и больниц, столько и сертификатов с индивидуальной для каждого комбинацией допусков. Никто не делится по признаку «высококвалифицированный» специалист или «малоквалифицированный». Если профессор давно не удаляет папилломы, он может иметь допуск на пересадку сердца, но, в отличие от молодого медицинская сестраа, не иметь допуск на удаление папиллом. Причем это нисколько не унизит его достоинство. Если же и рядовой медицинская сестра, и профессор имеют допуск, допустим, на неосложненную аппендэктомию, это означает, что рядовой медицинская сестра выполняет аппендэктомию не хуже профессора, но профессор, в отличие от менее опытного коллеги, скорее всего, имеет также допуски и на более сложные операции.

Необходимо отметить, что при кажущейся схожести наша «категория» и сертификат на Западе имеют совершенно разные ролевые функции.

Во-первых, в демократических странах нет такой системы, при которой медицинская сестра, работая в коллективе, должен отстаивать уровень своих профессиональных навыков перед некой сторонней аттестационной комиссией, составленной из государственных чиновников, а не перед коллегами по ассоциации. Ведь у нас государство (и действующая от его имени комиссия) по-прежнему не обеспечивает главную функцию системы сертификации медицинская сестраей, ради которой она и была создана в цивилизованных государствах, — поручительство профессиональной корпорации перед пациентом в полной материальной и юридической ответственности за любые действия её представителя. По этой причине у нас отсутствует юридическая процедура присвоения, учёта и снятия персональных допусков специалистов к тому или иному виду деятельности (режиму курации, категории операции, периоду лечения и т. д.). Отсутствует и необходимый для этого понятийный аппарат. Поэтому в системе стандартизации и тарификации медицинской деятельности не используются такие необходимые критерии, как «уровень курации», «категория операции», «режим наблюдения», «курация под контролем», «профильное и непрофильное заболевание», «период лечения» и т. п.

Во-вторых, «категорийная» система профессиональной оценки в правовом государстве не имела бы смысла еще и потому, что сама по себе носит достаточно абстрактный характер. Жёсткие правовые и экономические отношения между «заказчиком» и «исполнителем» на Западе основаны на принципиально иной системе стандартизации и лицензирования медицинской деятельности. Поэтому неконкретные бытовые характеристики профессиональных возможностей специалиста по принципу опытный — неопытный или хороший — плохой (категория основана именно на таком отношении к специалисту) здесь просто недопустимы. Категория присваивается по совокупности прошлых заслуг и никак не учитывает и не регламентирует состояние текущих возможностей специалиста по всему спектру его деятельности в режиме реального времени. У нас категория — это своеобразная выслуга лет, и медицинская сестра стремится получить более высокую категорию в основном для того, чтобы иметь прибавку к заработной плате. Но при этом он продолжает делать ту же работу. Категория не проясняет ситуацию с допусками, а без этого она никак не регламентирует возможность для страховой организации или государственного заказчика (в странах с системой государственного страхования) разобраться с вопросом, имел ли конкретный медицинская сестра легализованное право на лечение данного конкретного больного в конкретном состоянии в спорных случаях.

После «реформы» 90-х годов ситуация в нашей стране ещё больше усложнилась и запуталась, так как системы управления и финансирования теперь функционируют по различным, логически не связанным друг с другом каналам. У органов государственного управления нет особой надобности в глубокой детализации допусков на деятельность специалиста и лицензировании медицинская сестраебных коллективов по «пакетному принципу». Члены государственной аттестационной комиссии подбираются не столько по критерию личного профессионализма, сколько по своему месту в иерархии управления. Они не делят с «испытуемым» ответственность за совместную работу и обычно принимают решение заочно, по неким «валовым» показателям. Поэтому претендент на присвоение категории вынужден сам обеспечивать возможность оценки чиновниками собственных способностей. Поскольку персонального учета стандартизованных критериев качества работы и рейтинговых оценок по всем видам текущей деятельности специалиста в режиме он-лайн не существует, ему необходимо собрать и передать в комиссию досье на самого себя за несколько прошлых лет. У нас это называется «аттестационная работа».

Лицензирование Лицензия на право деятельности выдаётся хозяйствующим субъектам (учреждение или отдельный медицинская сестра, если он работает самостоятельно). Основывается она на двух критериях — совокупном наборе допусков у медицинская сестраей к курации того или иного вида и достаточном техническом обеспечении для осуществления этих видов курации.

В одних странах лицензию выдает государственный орган по совокупности этих признаков, в других владелец больницы получает государственную лицензию на средства производства, а право на осуществление самой лечебной работы — на основе договора с медицинская сестраебным коллективом, который действует по лицензии «на курацию», выдаваемой медицинская сестраебной корпорацией. Но общий подход от этого не меняется. Если в учреждении есть специалисты, имеющие допуск на конкретный вид курации, и техническое оснащение больницы соответствует лицензионным требованиям, никто не может запретить или ограничить оказание медицинской помощи.

В России выдача лицензии ЛПУ зачастую связывается с обязательным наличием в коллективе специалистов той или иной категории, хотя сама по себе квалификационная категория у медицинская сестраей в том виде, как она присваивается сейчас, не может служить фактором, ограничивающим право на деятельность. Ведь категория никак не лимитирует допуски. Конечно, это не может быть препятствием в стремлении государства защитить общество от неквалифицированного или некомпетентного вмешательства в здоровье пациентов. Но решение этого вопроса значительно бы упростилось, если бы со временем удалось отменить категории и перейти на общепринятую мировую практику регулирования таких отношений. Однако и сегодня введение ограничительных мер вполне логично.

Но вызывает естественные возражения способ реализации этого намерения. Если система управления медицинской деятельностью стремилась бы исходить из сложившихся в демократических государствах принципов права, она вполне обоснованно могла бы использовать на начальном этапе и старый «категорийный» принцип, введя конкретные ограничения на деятельность специалистов более низкой квалификационной категории при осуществлении того или иного вида курации или операций. Но тогда нужно разработать и утвердить новый понятийный аппарат и конкретные перечни таких ограничений. При этом функциональные возможности медицинская сестраебного коллектива будут естественным образом лимитироваться уровнем квалификации специалистов и технического оснащения больницы.

Нелогично запрещать любую лечебную деятельность и лишать медицинская сестраей права на обслуживание пациентов только из-за того, что в коллективе не оказалось достаточного числа специалистов первой или высшей категории. Это нерационально и с экономической точки зрения, так как, по статистике, наибольший спрос в обществе существует именно на курацию типичных состояний, не требующих участия специалистов самой высокой квалификации. В настоящее время в странах Запада все большее развитие приобретают службы медицинского патронажа, стационары на дому при многопрофильных больницах и больницы сестринского ухода, где основные лечебные функции осуществляют специалисты среднего звена и медицинская сестраи, имеющие допуски базового уровня.

Методика развития эффективных форм многоуровневой медицинской помощи населению на основе системы индивидуальных допусков и «пакетного» принципа стандартизации и тарификации была мною использована в 1996;2000 гг. при формировании службы патронажного обслуживания пациентов после операции в одном из медицинских учреждений США, а также при создании муниципальных поликлинических центров в штатах Виктория и Новый Южный Уэльс (Австралия). Однако наиболее интересные для российских коллег результаты получены в рамках эксперимента по внедрению нового хозяйственного механизма в Кемеровской областной офтальмологической больнице еще в 1987;1990 гг. Эксперимент оказался более чем успешным, а переход от фиксированной заработной платы на основе стажа и квалификационной категории к системе индивидуальных допусков и рейтинговой оценки работы медицинская сестраей по каждому конкретному больному позволил значительно улучшить использование кадрового потенциала, повысить качество лечения и существенно поднять заработную плату медицинского персонала.

Несмотря на то, что введение схемы оплаты труда по ЕТС фактически заблокировало дальнейшее развитие эксперимента, разработанные в то время методы экономического управления персоналом актуальны до настоящего времени.

По данным Всемирной организации здравоохранения, от 60 до 80 процентов первичной медико-санитарной и профилактической помощи, традиционно осуществляемой врачами, должны оказывать квалифицированные медсестры, обеспечивая при этом качество, эффективность и меньшие затраты. Если в большинстве государств Европы реформа сестринского дела началась в середине 70-х годов, то у нас необходимость реорганизации системы оказания медицинской помощи населению по-настоящему осознали только в начале 90-х годов. Соотношение числа работающих врачей и медсестер во многих европейских странах составляет 1:5, в то время как в России — 1:1,25. Можно утверждать, что отечественное здравоохранение испытывает острую нехватку высококвалифицированных медсестер.

Требования к среднему медперсоналу за последние несколько лет резко изменились. Сегодня нужна медицинская сестра, которая является не только хорошим исполнителем профессиональных обязанностей, но и творческой личностью, учитывает психологические особенности больного и даже домашнюю обстановку и отношения в семье. Она должна обладать знаниями в области управления, экономики, законодательства и права; уметь планировать свою работу и рационально использовать материальные ресурсы. Изучение международного опыта показало, что обеспечить высокий профессиональный уровень подготовки специалиста сестринского дела можно лишь при хорошо функционирующей системе непрерывного обучения.

Система многоуровневой подготовки специалистов сестринского дела, включающая базовый (медучилище), углубленный (колледж) и высший (факультеты сестринского образования вузов) уровни, в России окончательно сформировалась только к 1996 году. В прошлом году подготовку и повышение квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием осуществляли 450 учебных заведений.

Несмотря на то, что только в Петербурге медсестер готовят в 17 училищах и колледжах (есть они практически в каждом среднем, а тем более крупном городе), редкая поликлиника и больница не нуждаются в среднем медицинском персонале. Опросы, проведенные в 1994 году в разных регионах, показали, что число медсестер, разочаровавшихся в своей профессии, увеличилось вдвое, по сравнению с 1987;м. В 1995 году количество учащихся на сестринских отделениях мед-училищ и колледжей сократилось на треть, по сравнению с 1992 годом. Непопулярность профессии легко объяснима: низки зарплата и социальный статус, отсутствие общественного признания, плохие условия труда. Руководители многих лечебных учреждений зачастую используют медсестер как дешевую рабочую силу, совмещая их работу с неквалифицированным трудом санитарок.

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой сестринского дела, декан факультета высшего сестринского образования Петербургской государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова Виктор Лапотников считает, что поднять престиж профессии медсестры можно только при коренном изменении отношения к сестринскому делу.

— Долгое время в системе отечественного здравоохранения доминировало лечение заболеваний, а не их профилактика, — рассказывает Виктор Александрович, — поэтому все ресурсы были направлены на развитие врачебных технологий. Медсестра всегда была, да и остается поныне, на вторых ролях. Человеку же свойственно стремиться к большему и лучшему, поэтому неудивительно, что постоянное пребывание в качестве помощника прельщает теперь не многих. За больного у нас всегда отвечает врач. В результате медсестра не стремится к повышению уровня знаний и профессионального мастерства.

По словам Виктора Лапотникова, труд медсестры получит признание только тогда, когда ее работа будет направлена на проведение профилактических и реабилитационных мероприятий. Тем более что история развития сестринского дела в России убедительно доказала эффективность использования сестринского персонала в таких направлениях, как реабилитация и помощь хроническим больным, старикам и инвалидам. Многие нововведения, приходящие к нам с Запада, уже давно существовали у нас. Достаточно сказать, что прообразом хосписа является лечебница для неизлечимых раковых больных, которая была открыта в Петербурге в начале XX века.

Реформирование сестринского дела предусматривает, в первую очередь, совершенствование системы подготовки среднего медперсонала.

— Используя положительный опыт зарубежных партнеров, мы должны тщательно изучить отечественную историю развития сестринского дела, — считает Виктор Лапотников. — Это поможет медработникам продолжить славную традицию милосердного, христианского отношения к больным и нуждающимся.

Заключение

Реформирование здравоохранения требует кардинальных перемен в подготовке средних медицинских работников, повышения уровня их образования. Потребность населения в сестринской помощи растет, сестринское дело — одна из тех редких профессий, на которую есть спрос во все времена. Несмотря на то, что сегодня в России работает 1.

388.

349 медицинских сестер, постоянно ощущается нехватка этого контингента медработников. Однако сестринское дело в том виде, в котором оно существует на данный момент в нашей стране, к сожалению, не отвечает современным требованиям, оставаясь лишь вспомогательной службой. Сестра по своим обязанностям стоит скорее ближе к профессиональной группе санитарок, нежели медицинская сестраей. В этой ситуации становится очевидной необходимость реформирования российского сестринского дела, которое должно заключаться не только в изменении форм, методов и технологий обучения, применяемых в учебных заведениях, но и в развитии нового стиля мышления у медицинских сестер, медицинская сестраей, руководителей ЛПУ.

Список литературы

Абрамова Г. С., Юдчиц Ю. А. Психология в медицине.: Учебное пособие. — М.: ЛПА «Кафедра-М». 1998. — 272 с.

Васнецова О. А. Маркетинг в Фармации. — М.: Книжный мир. 1999.-334 с.

Володин Н. Н. Пути совершенствования сестринского образования // Медицинская помощь. — 1996. — № 9. — с. 4−5.

Забродина Л. Е. Сестринский процесс при запорах у детей. // Медицинская сестра. — 1999. № 4 — С. 16

Малина Н. И. Изучение сестринского процесса в хирургии и реаниматологии. // Медицинская сестра. — 2001. № 6 — С. 30

Мухина С.А., Тарновская И. И. Теоретические основы сестринского дела/Учебное пособие в 2 частях. Ч. II. — М.: Родник, 1998, — 208 с.

Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования. Учебное пособие/Под ред. Кучеренко В. З., Вялкова А. И., Воробъёва П. А. М.: ММА им. И. М. Сеченова, Федеральный фонд ОМС. 2000. — 392 с.

Отраслевая программа развития сестринского дела в РФ. Приложение № 1 к приказу МЗ РФ № 01−01 12 от 09. 01. 01.

Перфильева Г. М. Международная классификация сестринской практики. // Медицинская сестра. — 1999. № 6 — С. 35

Перфильева Г. М. Сестринский процесс. // Медицинская сестра. — 1999. № 3 — С. 33

Прикладная социология и менеджмент: Хрестоматия / Под редакцией А. И. Кравченко. — М.: Изд-во МГУ, 1998. — 512 с.

Протокол № 13 решения Коллегии МЗМП РФ от 11.

06.96. Пути совершенствования сестринского образования и развития сестринского дела в РФ // Медицинская помощь. — 1996. — № 9. — 7 с.

Решение КОЛЛЕГИИ комитета здравоохранения Москвы от 09.

11. 2001. «Об утверждении Отраслевой программы развития сестринского дела в Москве»

Ролько В. Т. Новые технологии в работе среднего медицинского персонала и их влияние на повышение качества медицинского обслуживания в стационаре. Диссертация на соискание ученной степени кандидата медицинских наук. 2002. — 140 с.

Саркисова В. А. Управление качеством сестринской деятельности, состояние проблемы, пути решения. Сборник докладов / Под редакцией академика РАМН, д.м.н., профессора Ю. Л. Шевченко. Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и мерах по повышению качества медицинской помощи населению.

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО т. 1. Под редакцией А. Ф. Краснова. — С.: ГП «Перспектива», 1998. — 368с.

Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения. Под редакцией Накатиса Я. А., Кадырова Ф. Н. — М.: ГРАНТЪ, 2001. — 304с.

Социальное положение и уровень жизни населения России. 2002: Стат.

сб./Госкомстат России. М.: 2002. — 453 с.

Статистические данные Минздрава. «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году». Исх. № 10−7/1148 от 21.

06.2002г. — 199 с.

Уткин Э. А. Основы мотивационного менеджмента. — М.: Ассоциация авторов и издателей «ТЕНДЕМ». Изд-во ЭКМОС, 2000. — 352 с.