Алкоголь — ассоциированные болезни матери, плода и ребенка

Впрочем, как выяснилось позднее, у больных алкоголизмом II типа антисоциальные наклонности могут отсутствовать, хотя все другие признаки II типа обнаруживаются даже в большей степени. На этом основании было предложено также выделять алкоголизм III типа, более «чистый» в генетическом отношении, поскольку он свободен от влияния особого гена, контролирующего наследование криминальности.

В последующем предложенная C.R. Cloninger типология алкоголизма была подтверждена и уточнена А. Г. Врублевским (1986). Аналогичные I и II типам «экзоформный» и «эндоформный» варианты алкоголизма автор предложил дифференцировать математически — путем алгебраического сложения разнонаправленных показателей и применением «решающего правила».

Недавнее диссертационное исследование А. Ю. Антропова (2006) еще раз подтвердило существование двух типов алкоголизма, которые были названы «соцопатический» и «гередитарный» (т.е. наследственно детерминированным). Помимо наследственной отягощенности алкоголизмом, для гередитарного типа характерны патологический преморбид, соматический дизонтогенез, врожденная слабость механизмов защиты от алкогольной интоксикации, измененные формы алкогольного опьянения, высокая прогредиентность алкоголизма, раннее начало заболевания и другие признаки неблагоприятного течения, коррелирующие с возрастом начала. Последнее сближает данную типологию с типологией, разработанной Т. Babor.

По отношению к алкоголизму был использован и другой способ выявления роли наследственного фактора — изучение близнецов. Специальными исследованиями было установлено, что если один из однояйцовых близнецов болен алкоголизмом, то другой имеет в 2−2,5 раза более высокий риск развития алкоголизма, чем это бывает у двуяйцовых близнецов. И хотя действие средового фактора и в этом случае полностью исключить нельзя (однояйцовые близнецы чаще проживают вместе и чаще контактируют друг с другом), влияние генетического фактора сомнений не вызывает.

Поиск носителей генетической предрасположенности к алкоголизму привел к обнаружению по крайней мере двух групп генов, препятствующих этому заболеванию, т. е. играющих протективную роль.

Это, во-первых, дефектный вариант гена АлДГ2, контролирующего продукцию альдегиддегидрогеназы (Аль

ДГ). Благодаря ему данный фермент, ответственный за окончательное разложение ацетальдегида, функционирует недостаточно, что приводит к накоплению этого весьма токсичного метаболита в крови и, следовательно, к непереносимости алкоголя. Такой вариант (аллель) гена является обычным для лиц, относящихся к монголоидной расе. Другая группа генных вариантов, тоже являющихся протективными и тоже свойственных монголоидам, — аллели генов АДГ2 и АДГ3, контролирующих активность алкогольдегидрогеназы. Данный фермент обеспечивает метаболизирование алкоголя до стадии ацетальдегида; упомянутые аллели ведут к чрезмерно быстрой продукции ацетальдегида и к его накоплению в крови. В результате такой комбинации ферментов потребление алкоголя сопровождается тягостными состояниями и чувством дискомфорта, что лишает алкогольное опьянение субъективной привлекательности и тем снижает риск заболеть алкоголизмом.

В сопоставимых по численности и по прочим параметрам казахской и русской субпопуляциях на территории Казахстана численность абсолютных трезвенников в пересчете на 100 тыс. населения среди казахов вдвое больше, а распространенность алкоголизма вдвое меньше, чем среди русских (Назаров З.А., 1995). По данным того же исследования, лица казахской субпопуляции, употребляющие алкоголь эпизодически, по сравнению с аналогичной группой лиц русской субпопуляции принимают спиртное с меньшей частотой и в меньших дозах. При этом у казахов по сравнению с русскими достоверно выше доля лиц с картиной измененного алкогольного опьянения — истерического, эксплозивного, депрессивного, с дурашливостью. Кроме того, специальное изучение рефлекторной сосудистой реакции на вдыхание паров алкоголя показало, что у казахов она в 2,5−3,7 раза сильнее, чем у русских. Наконец, непосредственное определение активности фермента АДГ (алкогольдегидрогеназа) обнаружило, что у казахов по сравнению с русскими она выше в 5,4 раза среди трезвенников и в 2,5 раза — среди больных алкоголизмом. Противоположные показатели касаются фермента альдегиддегидрогензы: у казахов высокая активность Аль

ДГ отмечена реже, чем у русских, в 12,4 раза среди трезвенников и в 3 раза — среди больных алкоголизмом. Все это служит фактическим подтверждением сказанному выше о роли генетически обусловленных особенностей алкоголь-метаболизирующих ферментов АДГ и Аль

ДГ.

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что роль наследственности в заболевании алкоголизмом очень велика. И хотя она еще далеко не полностью изучена, уже теперь имеется достаточно оснований для практических выводов, рекомендаций и проведения различных мероприятий (речь идет о профилактической работе с группами риска, медико-генетическом консультировании и др.).

2.

3. Алкогольный синдром плода: медицинские последствия Алкогольный синдром плода подробно описан в 1973 году. Подразумевается, что при данном синдроме выявляются различные дефекты у новорожденного (от выраженных морфологических изменений до поведенческих нарушений), являющиеся следствием употребления алкоголя его матерью во время беременности. До настоящего времени не определены клинические границы синдрома. Многие исследователи относят к требованиям для постановки диагноза «алкогольный синдром плода» следующие критерии:

1) наличие преи постнатальной ретардации (замедления развития),

2) характерный набор черепно-лицевых аномалий (узкие глазные щели, недоразвитая верхняя губа с тонкой красной каймой, в дальнейшем лицо удлиненной формы с вздернутым носом),

3) нарушения функционирования центральной нервной системы (повышенная возбудимость, судороги, мозжечковая дисфункция).

4) морфологические дефекты органов (аномалии суставов, дефекты конечностей, пороки сердца, фиброз печени, нарушения половых органов). В противном случае говорят об ожидаемом действии алкоголя на плод (suspected fetal alcohol effects).

Алкогольный синдром плода встречается довольно редко: 1−3 случая на 1000 новорожденных (в США — 2,2; в Европе — 1,8 случаев). Среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, алкогольный синдром плода встречается значительно чаще — 25 случаев на 1000 новорожденных.

Чаще всего в клинической практике встречаются пациенты с последствиями злоупотребления алкоголем родителей без выраженного алкогольного синдрома плода. Речь идет о замедлении умственного развития детей, выявлении у них пониженной сопротивляемости к различным соматическим и инфекционным заболеваниям. Многие страдают умственным недоразвитием (олигофренией), инфантильностью, нарушениями функций центральной нервной системы, что проявляется ночным и дневным недержанием мочи, привычной неврогенной рвотой, заиканием, нервным тиком, истерией, эпилепсией. Все это способствует развитию у них аномального поведения, связанного с употреблением спиртных напитков. В таком случае говорят о предрасположенности данного больного к алкоголизму.

По данным американских исследователей, до 20% женщин в США употребляют алкоголь и курят во время беременности. Последствия воздействия алкоголя и других I наркотиков на плод зависят от стадии эмбрионального развития. Беременность делится на три триместра. Большая часть онтогенеза происходит в первые 8 недель. В этот период зародышевые ткани наиболее чувствительны к действию алкоголя и наркотиков, употребление которых приводит к тяжелым порокам развития, врожденным дефектам, выкидышам. Сформировавшиеся в первом триместре органные системы зародыша продолжают свое развитие и в последующие триместры. В результате воздействия вредных веществ отмечаются функциональные дефекты, замедление внутриутробного роста, разрыв околоплодных оболочек и преждевременные роды.

Беременность меняет течение многих процессов в организме женщины, в том числе и распределение алкоголя и наркотиков. Полученные из крови матери токсические вещества затем неравномерно распределяются в кровообращении плода. Примерно 55% пупочной венозной крови поступает через венозный проток, минуя печень и легкие плода. Поэтому верхние органы тела могут получать кровь, не прошедшую через печень и легкие, т. е. с более высоким содержанием наркотиков.

Американские исследователи проводили длительное наблюдение за протеканием беременности у 130 женщин и последующим развитием рождённых ими детей. Тринадцать из них, т. е. 10% от всей группы, были пьющими, остальные не употребляли спиртных напитков. В остальном условия протекания беременности были одинаковыми (правильное питание, режим движения, врачебное наблюдение), физическое и психическое состояние детей непьющих женщин, развитие различных органов, систем и функции их организма можно было считать за норму и сравнить с этой нормой состояние тех детей, которые в процессе эмбрионального развития подвергались воздействию алкоголя. Оказалось, что развитие всех детей, рождённых женщинами, употребляющими спиртные напитки, существенно отклонялось от нормального. Все они имели меньший рост и вес при рождении, более слабое развитие конечностей, они медленнее росли, отставали в двигательной активности, имели более или менее выраженные дефекты развития типа алкогольного синдрома плода. Тщательные сравнительные наблюдения последних лет не позволили установить ни одного случая рождения вполне нормального ребёнка женщиной, систематически употребляющей алкоголь.

Большинство детей, рожденных от больных алкоголизмом родителей, не имеет клинически выраженной психической и иной патологии и отклонений в развитии, в том числе психосоциальном. Тем не менее общепризнанным является тот факт, что рожденные в семьях больных дети составляют группу высокого риска по формированию психических, неврологических и соматических нарушений. В связи с этим к ним применимо обозначение «группа множественного риска». В это понятие включают, прежде всего, различные психические и поведенческие нарушения, которые у таких детей встречаются чаще, чем в соответствующих контрольных группах.

Диапазон психических нарушений в рассматриваемой группе, если они развиваются, очень широк — от незначительных отклонений в поведении и изменений в психологической реактивности до признаков органического поражения мозга и умственной отсталости. У детей от больных алкоголизмом родителей более часто встречаются тревога и депрессия, синдром гиперактивности (дефицит внимания), трудности в учебе, когнитивные нарушения и эпилептиформные расстройства. У мальчиков чаще наблюдаются поведенческие проблемы, у девочек — эмоциональные. Определенные половые различия выявляются и в частоте развития алкоголизма в потомстве больных: доля пораженных этим заболеванием сыновей 17−86,7%, а дочерей — 2−25%.

У взрослых детей больных алкоголизмом родителей в порядке убывающей частоты встречаются алкоголизм, психопатии, аффективные расстройства (чаще депрессии). Умственная отсталость характеризует прежде всего потомство больных алкоголизмом матерей, отражая результат внутриутробного действия алкоголя на плод. Другие формы психической патологии часто встречаются и у детей больных алкоголизмом отцов; особенно часто у взрослых сыновей развивается алкоголизм — в 66%.

Заключение

В заключении следует отметить, что работа с больными алкоголизмом требует проведения широкого комплекса общегосударственных мероприятий, включая административный, законодательный и медико-гигиенический аспекты. Профилактические мероприятия административного и законодательного характера предусматривают обоснованные организационные, административно-правовые и воспитательные меры, направленные на усиление антиалкогольной пропаганды и повышение ее эффективности. В частности, большое значение отводится деятельности трудовых коллективов, созданию в них нетерпимого отношения к любым фактам пьянства, важной роли руководителей предприятий и учреждений в этой работе, взаимодействию с правоохранительными органами по устранению причин и условий, порождающих пьянство и алкоголизм.

Особенно тяжкие последствия имеет алкогольное отравление для растущего организма. Во-первых, основные травмирующие воздействия алкоголя (тромбоз сосудов и гибель клеток всех органов от гипоксии) в развивающемся организме ребёнка или подростка сильнее, чем у взрослого человека, потому что защитные системы у ребёнка ещё не сформировались, и выведение алкоголя происходит значительно медленнее, Во-вторых, организм подростка, ребёнка или плода находится в развитии. Клетки многих тканей ещё размножаются делением, и, следовательно, гибель их части означает, что из утраченных клеток уже не сформируются какие-то клеточные структуры, которые были генетически запрограммированы. Очевидно, что последствие алкогольной травмы тем серьёзнее, чем на более ранней стадии развития эта травма нанесена. Наиболее тяжелы эти последствия для зародыша человека в первые дни, и месяцы его существования, когда идут интенсивные процессы закладки и формирования важнейших органов и систем. Гибель двух-трёх клеток в начале развития зародыша может обернуться в дальнейшем недоразвитием, а то и отсутствием какого-нибудь органа.

По результатам изучения алкоголь ассоциированных болезней матери, плода и ребенка можно сделать следующие выводы:

1) Отклонения от нормального развития плода в случае, если женщина даже очень умеренно употребляет спиртные напитки во время беременности, имеют место обязательно. Иногда эти отклонения приводят к отсутствию жизненно важных органов, тогда плод погибает или рождается нежизнеспособный ребёнок. В других случаях они проявляются в различных врождённых дефектах развития, объединяемых общим медицинским термином — алкогольный синдром плода: косоглазие, врождённая глухота, резкая асимметрия и другие дефекты лица (лицевая дисморфия) врождённые пороки сердца, уменьшенные размеры головы и объём черепной коробки, а, следовательно, и уменьшенный объём головного мозга (микроцефалия), умственная отсталость, врождённые психические болезни, недоразвитие (меньшие размеры) конечностей, плохое срастание черепных костей (кости черепа нередко остаются настолько тонкими, что могут быть проломлены даже при небольшом механическом воздействии), более медленный рост после рождения, отставание от сверстников в двигательной активности и т. д.

2) Алкогольный синдром плода включает и различные тяжёлые уродства, например, образование мозговой грыжи, в результате замедленного срастания костей черепа, расщепление позвоночника с выпирающей под кожу в виде грыжи частью спинного мозга, неполное число пальцев или их сращение, резкое недоразвитие, почти отсутствие отдельных частей скелета. При некоторых видах уродств дети могут жить лишь короткое время. Таковы отсутствие головного мозга или одного из его полушарий, водянка головного мозга, волчья пасть и многие другие дефекты.

3) Не следует представлять себе дело так, что алкогольные дефекты всегда настолько очевидны, что по внешнему виду ребёнка можно сразу определить: есть они, или их нет. Микроцефалия — недоразвитие коры головного мозга может проявляться в самой различной степени: от весьма умеренного отклонения от нормы до полного отсутствия коры полушарий головного мозга.

4) Тяжёлые дефекты развития ребёнка возникают и в том случае, если хотя бы одна из половых клеток, участвующих в зачатии, содержала алкоголь. Заметим, что в семени мужчины можно обнаружить алкоголь уже менее, чем через час после употребления спиртного напитка, при этом концентрация алкоголя в семенной жидкости повышена по сравнению со средним содержанием его в тканях организма. Половые клетки не содержат алкогольдегидрогеназы. И удаление алкоголя из них, а также из зародыша, который возникает при их слиянии, происходит очень медленно. Поэтому начальная стадия развития зародыша происходит в условиях алкогольных нарушений обмена веществ. Далее, к моменту имплантации зародыша — внедрения его в слизистую оболочку матки, он может содержать некоторое количество алкоголя. Это приведёт к тромбозу именно тех сосудов, которые обеспечивают питание зародыша в начале его развития.

5) У взрослых детей больных алкоголизмом родителей в порядке убывающей частоты встречаются алкоголизм, психопатии, аффективные расстройства (чаще депрессии).

Список литературных источников Альтшулер, В. Б. Алкоголизм. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. ;

264 с Анохина И. П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости. Руководство по наркологии: В 2 т. Под ред.

Н.Н.Иванца. М.: Медицина, 2002.

Билибин Д.П., Дворников В. Е. Патофизиология алкогольной болезни и наркоманий. М.: Медицина, 2000. — 104 с.

Братусъ Б. С. Психологический анализ изменений личности при алкоголизме. М., 1994. — 232 с.

Гилинский Я. И. Девиантология: социология преступности, наркотизма, проституции, самоубийств и других «отклонений». СПб.: Юридический центр Пресс, 2004. — 232 с.

Жуков Д. А. Биология поведения. Гуморальные механизмы. СПб.: Речь, 2007. — 443 с.

Кулида Л. В. Патоморфологические особенности дисхроний развития тимуса у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела // Вестник Российской военно-медицинской академии. — СПб, 2009. — № 1(25). — С. 396.

Огурцов П. П., Жиров И. В. Неотложная алкогольная патология. СПб.: Невский Диалект, 2002. — 118 с.

Пауков B.C., Ермакова О. М., Косторная И. В. Особенности гепатопатии при сочетании хронической наркотической и алкогольной интоксикации // Архив патологии- 2008.-№ 5. — С. 25−29.

Подымова С. Д. Патогенетическая роль эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени//Consilium medicum, Экстра выпуск 2001, стр. 3−5.

Русакова О.С., Гармаш И. В., Гущин А. Е. и др. Алкогольный цирроз печени и генетический полиморфизм алкогольдегидрогеназы (АДГ2) и ангиотензиногена (Т174М, М235Т) // Клиническая фармакология и терапия. 2006. № 5. С. 1−33.

Сидоров П.И., Парняков А. В., Клиническая психология. М.: ГЭОТАР МЕД, 2008. — 864 с.

Сидоров П. И. Наркологическая превентология. М: МЕДпресс-информ, 2006. — 720 с.

Сирота Н.А., Ялтонский В. М., Зыков О. В. и др. Концептуальная программа первичной профилактики злоупотребления наркотиками и другими психоактивными веществами. М.: Медицина, 2001. — 136 с.

Сирота Н.А., Ялтонский В. М. Профилактика наркомании и алкоголизма. М.: Академия, 2008. — 176 с.

Спринц А.М., Михайлова Н. Ф., Шатова Е. П. Медицинская психология с элементами общей психологии. СПб.: Спец

Лит, 2005. — 447 с.

Шабанов П. Д. Основы наркологии. СПб.: Лань, 2004. — 560 с.

Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. СПб.: Лань, 2002. — 350 с.

Приложения Приложение 1

Рис. 1. Острый алкогольный гепатит. (Рыхлая воспалительная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, жировая дистрофия гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином х100.)

Приложение 2

Рис. 2. Острый алкогольный гепатит. (Поля алкогольного гиалина с реакцией полиморфно-ядерными лейкоцитами, жировая дистрофия гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином х100.)

Приложение 3

Рис.

3. Хронический персистирующий гепатит гепатит алкогольной природы. (Умеренный фиброз портальной стромы, преимущественно в зоне портального тракта виден инфильтрат с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов. Окраска гематоксилином и эозином х250.)

Приложение 4

Рис. 4. Алкогольный стеатоз (жировая дистрофия печени).

(Видны крупные капли жира. Структура органа сохранена. Окраска гематоксилином и эозином. х250).

Приложение 5

Рис. 5. Фазы алкогольной болезни печени

Приложение 6

Рис. 6. Морфологические изменения мозга у больного К. (фронтальная и горизонтальная проекции).

Приложение 7

Рис. 7. Истончение мозолистого тела у больной К. (слева) в сравнении с нормой (справа).

Приложение 8

Рис. 8. Слева — выраженные морфологические изменения мозга у больного алкоголизмом (симптом «грецкого ореха») в сравнении с нормой (справа)

Билибин Д.П., Дворников В. Е. Патофизиология алкогольной болезни и наркоманий. М.: Медицина, 2000. с. 12.

Подымова С. Д. Патогенетическая роль эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени//Consilium medicum, Экстра выпуск 2001, стр. 3−5.

Билибин Д.П., Дворников В. Е. Патофизиология алкогольной болезни и наркоманий. М.: Медицина, 2000. с. 15.

Подымова С. Д. Патогенетическая роль эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени//Consilium medicum, Экстра выпуск 2001, стр. 3−5.

Пауков B.C., Ермакова О. М., Косторная И. В. Особенности гепатопатии при сочетании хронической наркотической и алкогольной интоксикации // Архив патологии- 2008.-№ 5. — С. 25−29.

Анохина И. П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости. Руководство по наркологии: Под ред. Н. Н. Иванца. М.: Медицина, 2002. с. 232.

Подымова С. Д. Патогенетическая роль эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени//Consilium medicum, Экстра выпуск 2001, стр. 3−5.

Анохина И. П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости. Руководство по наркологии: Под ред. Н. Н. Иванца. М.: Медицина, 2002. с. 234.

Билибин Д.П., Дворников В. Е. Патофизиология алкогольной болезни и наркоманий. М.: Медицина, 2000. с. 34.

Анохина И. П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости. Руководство по наркологии: Под ред. Н. Н. Иванца. М.: Медицина, 2002. с. 236.

Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. СПб.: Лань, 2002. с. 49.

Русакова О.С., Гармаш И. В., Гущин А. Е. и др. Алкогольный цирроз печени и генетический полиморфизм алкогольдегидрогеназы (АДГ2) и ангиотензиногена (Т174М, М235Т) // Клиническая фармакология и терапия. 2006. № 5. С. 1−33.

Там же, с. 33.

Сидоров П. И. Наркологическая превентология. М: МЕДпресс-информ, 2006. с. 566.

Сидоров П. И. Наркологическая превентология. М: МЕДпресс-информ, 2006. с. 568.

Огурцов П. П., Жиров И. В. Неотложная алкогольная патология. СПб.: Невский Диалект, 2002. с. 16.

Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. СПб.: Лань, 2002. с. 65.

Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. СПб.: Лань, 2002. с. 67.

Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. СПб.: Лань, 2002. с. 69.

Огурцов П. П., Жиров И. В. Неотложная алкогольная патология. СПб.: Невский Диалект, 2002. с. 22.

Альтшулер, В. Б. Алкоголизм. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. с. 33.

Альтшулер, В. Б. Алкоголизм. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. с. 35.

Жуков Д. А. Биология поведения. Гуморальные механизмы. СПб.: Речь, 2007. с. 156.

Альтшулер, В. Б. Алкоголизм. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. с. 37.

Жуков Д. А. Биология поведения. Гуморальные механизмы. СПб.: Речь, 2007. с. 158.

Альтшулер, В. Б. Алкоголизм. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. с. 43.

Альтшулер, В. Б. Алкоголизм. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. с 46.

Пауков B.C., Ермакова О. М., Косторная И. В. Особенности гепатопатии при сочетании хронической наркотической и алкогольной интоксикации // Архив патологии- 2008.-№ 5. — С. 25−29.

Там же, с. 29.

Анохина И. П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости. Руководство по наркологии: Под ред. Н. Н. Иванца. М.: Медицина, 2002. с. 187.

Жуков Д. А. Биология поведения. Гуморальные механизмы. СПб.: Речь, 2007. с. 159.

Анохина И. П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости. Руководство по наркологии: Под ред. Н. Н. Иванца. М.: Медицина, 2002. с. 84.

Анохина И. П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости. Руководство по наркологии: Под ред. Н. Н. Иванца. М.: Медицина, 2002. с. 85.

Анохина И. П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости. Руководство по наркологии: Под ред. Н. Н. Иванца. М.: Медицина, 2002. с. 87.

Шабанов П. Д. Основы наркологии. СПб.: Лань, 2004. с. 113.

Шабанов П. Д. Основы наркологии. СПб.: Лань, 2004. с. 114.

Спринц А.М., Михайлова Н. Ф., Шатова Е. П. Медицинская психология с элементами общей психологии. СПб.: Спец

Лит, 2005. с. 178.

Шабанов П. Д. Основы наркологии. СПб.: Лань, 2004. с. 115

Кулида Л. В. Патоморфологические особенности дисхроний развития тимуса у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела // Вестник Российской военно-медицинской академии. — СПб, 2009. — № 1(25). — С. 396.

Там же, с. 397.

Кулида Л. В. Патоморфологические особенности дисхроний развития тимуса у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела // Вестник Российской военно-медицинской академии. — СПб, 2009. — № 1(25). — С. 398.

Огурцов П. П., Жиров И. В. Неотложная алкогольная патология. СПб.: Невский Диалект, 2002. с. 41.

Там же, с. 42.