Ишемическая болезнь сердца. 
Этиология. 
Клиника. 
Диагностика инфаркта миокарда. 
Неотложная помощь. 
Уход, реабилитация при инфаркте миокарда

М.: Медицина. — 1985 — 352с.

3.Гасилин В. С., Сидоренко Б. А. Стенокардия. М.: Медицина. — 1981. — 239с.

4.Кирилова А. Н. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца в амбулаторных условиях в регионе Севера //Атореф. к.м.н. — Петрозаводск, 2006 — 16с.

5. Лаптева Е. С., Подопригора Г. М. VIPS-модель ведения сестринской документации // Сестринское дело. — 2004. — № 1. — С. 20−22.

6.Палеев Н. Р. Справочник медицинской сестры по уходу. М.: Медицина. -1989 -528с.

7.Перфильева Г. М. Сестринский диагноз // Медицинская помощь. — 1997. — № 3. — С. 27−28.

8.Подкаменный В. А. Малоинвазивные технологии при хирургическом лечении больных ИБС с высоким хирургическим риском // Атореф. д.м.н. — Новосибирск, 2006 — 34с.

9.Прасолова В. Е. Психосоматические особенности больных острым инфарктом миокарда в зависимости от выраженности алекситимии //Материалы межрегиональной студенческой научной конференции. — Воронеж. — 2003. — С. 35−37.

10. Симакова А. Л. Методические подходы к постановке сестринских диагнозов // Медицинская помощь. — 1997. — № 3. — С. 29−30.

11. Соколова Т. Р. Концепция сестринского диагноза // Медицинская помощь. — 2000. — № 5. — С. 41−48.

12.Чазов Е. И. Депрессия у пациентов с ИБС: актуальность проблемы //Форум. — N 8. — 2003. — С. 5.

13.Яблоков Д. Д. Избранные главы по частной терапии внутренних болезней. — Томск: Изд-во Томск. ун-та, 1983 -298с.

Отделение 2 терапия Сестринская карта стационарного пациента.

Дата и время начала курации: 02.

07.07 года Дата и время выписки: 17.

07.07 года Палата №: 3

Переведен в отделение: не переводился Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти Побочные действия лекарств: не имеет Группа крови: I (0) Резус-фактор: Rh+

1.ФИО: Проскура Анатолий Николаевич

2.Год рождения: 1942

Пол: мужской

3.Возраст: 65 лет

4.Постоянное место жительства (адрес родственников, телефон): Новосибирск, ул. Д. Донского 45- кв.

1.

5.Место работы (учебы): пенсионерка

6.Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ (да, нет).

7.Врачебный диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь. НКII.

I этап: Обследования

1. Мнение пациента о своем состоянии: ухудшилось в последнее время

2.Ожидаемый результат: на улучшение общего состояния

3.Источник информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, другие источники (подчеркнуть)

4.Возможностьпациента общаться: да, нет

5.Речь нормальная, отсутствует.

6.Слух снижен: до 3 м, отсутствует.

Жалобы пациента в настоящее время.

__________________________________________________________________На приступообразную сжимающая боль в области сердца, за грудиной. Иррадиация болей в левое плечо, левую лопатку. Боль наступает внезапно, после волнений, после физической нагрузки. Боль острая. Частые головные боли. Отеки на ногах, затрудненное дыхание (нехватка воздуха). Нитроглицерин снимает интенсивность болей, но не до конца.

История болезни.

1.Когда началась: боль впревые появилась лет 5−6 назад

2.Как началась: приступ болей возник после физических работ на даче, появилась давящая боль за грудиной, головная боль, слабость, характер болей усиливался.

3.Как протекала: возникали периодические боли в области сердца в первые годы очень редко после физических нагрузок, эмоциональных переживаний. В последнее время характер и сила болей в области сердца усилился, и приступы стали возникать чаще.

4.Проводимые исследования: в поликлинике снимали показания ЭКГ до и после физической нагрузки, контроль артериального давления 2 раза в день (на дому, самостоятельно).

5.Лечение и его эффективность: нитроглицерин при острых болях, сустак-мите 1 т — 2 р/д, анаприлин 1 т- 3 р/д, дибазол 1 т — 2 р/д. В последнее время эффективность терапии снизилась.

История жизни:

1.Условия, в которых рос и развивался (бытовые) удовлетворительные.

2.Условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда — удовлетворительные, без проф. вредностей.

3.Перенесенные заболевания, травмы, операции: частые простудные заболевания, ангины.

4.Сексуальность (возраст, предохранения, проблемы): с 18 лет, импотенция

5.Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, количество крови, длительность, последняя менструация, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза — возраст): 6. Аллергологический анамнез: непереносимость пищи — нет; непереносимость лекарств — нет, непереносимость бытовой химии — нет.

7.Особенности питания (число, что предпочитает): 3 раза в день, предпочитает мясное, жирное, острое.

8.Курит (сколько лет, сколько раз в день): 40 лет, 10−15 раз вдень.

9.Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.

10.Духовный статус: образ жизни (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности) — низкая культура, атеист, отдых на даче.

11.Социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение): живет один, малоимущий.

12.Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, заболевания желудка, почек, печени, щитовидной железы.

Объективное исследование:

1.Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней тяжести

2.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

3.Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

4.Рост 168 см вес 75 кг температура 36,80С

5.Состояние кожи и слизистых:

Цвет (гиперемия, бледные, цианотичные, желтушные) Влажность: сухие Отеки: в области голеней Дефекты: нет Тургор: снижен, остаются ямки в области отечности голеней.

6.Лифоузлы (увеличены) да, нет.

7.Костно-мышечная система:

Деформации скелета: да, нет.

Деформации суставов: да, нет.

Атрофия мышц: да, нет.

8.Дыхательная система:

Характер дыхания везикулярный ЧДД 28 в минуту Одышка экспираторная Кашель влажный Характер мокроты скудная, гнойная Запах (специфический) отсутствует

9.Сердечно-сосудистая система:

Пульс 80 ударов в минуту ЧСС 84 Дефицит пульса 4 удара в минуту АД на правой руке 140/90 мм рт ст, АД на левой руке 142/90 мм рт ст Аускультация сердца: тоны приглушены, ясные, ритмичные. Шумов нет.

10.Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит не изменен — да.

Съемные зубные протезы: да, нет.

Язык обложен: да, нет.

Рвота: да, нет.

Стул: оформлен, запор, понос, недержание.

Живот: обычной формы (да, нет).

Асцит (да, нет).

Болезненность при пальпации (да, нет).

Напряжен (да, нет).

11.Моче-половая система:

Мочеиспускание: свободное, болезненное, затрудненное, учащенное.

Цвет мочи: обычный, изменен.

Прозрачность: да, нет.

12.Эндокринная система:

Характеристика оволосения: мужской тип, женский тип.

Распределение подкожно-жировой клетчатки: скопление жира в области живота.

Признаки акромегалии: да, нет.

Гинекомастия: да, нет.

13.Нервная система:

Сон: поверхностный. Часто просыпается по ночам.

Парезы, параличи: да, нет.

Глазные рефлексы: не изменены.

Сухожильные рефлексы: в полном объеме. Но их интенсивность несколько снижена.

Чувствительность сохранена, нарушена.

14.Половая (репродуктивная) система Молочные железы: размеры не увеличены, ассиметрия: да, нет.

Деформация: да, нет.

Основные потребности человека

(нарушенные подчеркнуть) Дышать, есть, пить, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

Сестринский анализ лабораторных и инструментальных исследований Дата исследования Лабораторные и интсрументальные исследования (перечень) Показания в пределах нормы 4.

07.07 1. Б/химия крови Общий белок 6,5 — 8,5 г/л 7,0 Тимоловая проба До 3 ед. 3 Билирубин общий 8,5 — 20,5 ммоль/л 21 АлАТ 0,1- 0,68 ммоль/л 0,65 АсАТ 0,1 — 0,45 ммоль/л 0,45 Диастаза крови 16 — 68 ед. 64 4.

07.07 2. Сахар крови 3,35 — 5,35 ммоль/л 5,0 4.

07.07 3. Протромбиновый индекс 93 — 107% 1110 3.

07.07 4. Время свертывания 5 — 10 мин 8 3.

07.07 5. Тромбоциты 180 — 320×109 210 3.

07.07 6. Общий анализ крови гемоглобин 140 160 г/л 130 СОЭ 1 — 10 мм/час 12 лейкоциты 4 — 9×109 8,2 3.

07.07 7. Общий анализ мочи Удельный вес 1012 — 1022 1010 лейкоциты 0 — 1 2 — 4 3.

07.07 8. Диастаза мочи 5,6 — 44 ед 42 5.

07.07 9. Кал на я/г Не обнаружены 7.

07.07 10. Флюорография органов грудной клетки Усиление легочного рисунка, пневмосклероз. Тень сердца увеличена, больше слева. 2.

07.07 11. ЭКГ В грудных отведениях сегмент ST ниже изоэлектрической линии, признаки гипертрофии левого желудочка, признаки метаболических нарушений в миокарде. Данных за инфаркт нет.

Сестринская оценка состояния пациента принимающего лекарственные препараты ФИО пациента Проскура А.Н.

Врачебный диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь. НКII.

Характеристика препарата Название лазикс перлинганит клифт Группа препарата мочегонных Группа нитратов Сердечных гликозидов Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выделение) Салуретик. Угнетает реабсорбцию ионов Na и Cl в почках Расширяет кровеносные сосуды, преимущественно коронарные и головного мозга Выраженное действие на систолу и диастолу, замедляет сердечный ритм, обладает диуретическим эффектом. Быстро выводится из организма, меньше кумулируется, чем дигитоксин Показания Застойные явления в малом и большом круге кровообращения Купирование приступов стенокардии НК I-III стадии. Способ приема Внутрь, в/м, в/в в/в Таблетки внутрь, в экстренных случаях в/в меделенно струйно в 10 — 20 мл физ. р-ра

Время приема утром утром По схеме: 1 день 4−5 таблеток в сутки; 2 день -3 таблетки; 3 день 3 таблетки Доза: высшая разовая 40 мг 4 мл 1% р-ра в 400 мл физ. раствора По схеме насыщения — быстрой Названная 40 мг 4 мл По схеме Минимальная 20 мг 2мл По схеме — медленной Особенности введения в/в медленно струйно в/в медленно со скоростью 50−100 капель в минуту Строго по схеме насыщенияю если в/в струйно медленно 0,25 — 0,5 мл в 10 — 20 мл физ. р-ра. Помощь при передозировке Введение солевых растворов богатых калием.

Специфической антидотной терапии нет. Отмена препарата. Отмена препарата, соли калия, хинидин при нарушении сердечного ритма, лидокаин. План сестринского ухода и наблюдения Время

Проскура А.Н. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 1. проведение утреннего туалета Х 2. кормление Х 3. обработка полости рта Х 4. смена нательного белья Х 5. смена постельного белья Х 6. изменение положения пациента в постели 7. обработка кожи 8. подача судна 9. подмывание пациента наблюдение за пациентом Х Х Х Х Х измерение АД Х подсчет пульса Х подсчет ЧСС Х 10. изменение цвета кожных покровов: обычные гиперемия цианотичные бледные Х желтушные 11. контроль диуреза (измерение) самостоятельное мочеиспускание несамостоятельное мочеиспускание Х 12. контроль дренажной жидкости: из желудка из раны 13. котроль мокроты (измерение) Х 14. котроль за состоянием повязок сухая влажная промокла кровью 15. обучение пациента самоуходу Х 16. уход за колостомой 17. контроль за функцией кишечника перистальти ка кишечника Х характер стула Х 18.

проведение дыхательной гимнастики Х 19. беседы с пациентом Х 20. беседы с родственниками пациента

Выполнение врачебных назначений Дата назначения Время суток (часы) Дата отмены 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Лазикс 40 мг в/в 2.

07.07 Х 4.

07.07 Перлинганит 4 мл — в 400мл в/в капельно 3.

07.07 Х 4.

07.07 Клифт 0,25 4.

07.07 Х Х Х Х Х Клифт 0,25 5.

07.07 Х Х Х Х Клифт 0,25 6.

07.07 Х Х Х Клифт 0,25 7.

07.07 Х Х Х Клифт 8.

07.07 Х Х Х Панангин 1 т 4.

07.07 Х Х

Дата Сестринский диагноз Цели сестринского ухода План сестринского ухода Оценка эффективности сестринского ухода 3.

07.07 Сердечная недостаточность артериальная гипертония Купировать гипертонический криз сообщить врачу о проблеме;

строго соблюдать прописанное лечение Удовлетворительная, криз купирован 3.

07.07 Боль в области сердца Купировать приступ стенокардии Дать нитроглицерин, валидол в/в введение нитратов купировало приступ стенокардии 4.

07.07 Нарушение сна Выяснить причины бессонницы Назначить 1% р-р димедрола Больной уснул 7.

07.07 дефицит желания следить за собой Помощь в личной гигиене Провести беседу о необходимости личной гигиены Больной стал более опрятным

Подготовка к различным видам исследования Дата Время суток (часы) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 ЭКГ 2.

07.07 Х ОАК 3.

07.07 Х ОАМ 3.

07.07 Х Б/х крови 4.

07.07 Х Кал я/г 5.

07.07 Х ФЛГ 7.

07.07 Х

Сестринская оценка при ИБС.

Симптомы Методы исследования Сестринская оценка состояния пациента Потребность в уходе на основе сестринского процесса Потребность в обучении пациента Потребность в обучении членов семьи Боль в области сердца, головная боль Клинические: острая, иррадиирующая боль в области сердца. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Больной беспокойный, испытывает страх смерти. Периферические сосуды спавшиеся. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, ослабленный. Границы сердца перкуторно увеличены слева на 1 см. тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет. АД 140/90 мм рт ст. пульс 82 удара в минуту, слабый, среднего наполнения.

Инструментальные:

ЭКГ — депрессия сегмента ST ниже изоэлектолинии. ФЛГ — усиление легочного рисунка. Увеличение границ средца слева. Состояние средней степени тяжести Нуждается в наблюдении Есть потребность в обучении Нет потребности в обучении Кашель Клинические: кашель влажный со скудной гнойной мокротой. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Состояние средней степени тяжести Нуждается в наблюдении Есть потребность в обучении Нет потребности в обучении