Страховые медицинские организации, их организационная структура

А на врачей щелкает кнутом и нещадно эксплуатирует" (URL

http://www.strahovka-news.ru/rubric/19/).

Государственной задачей является создание в нашей стране модели всеобщего государственного социально-медицинского страхования. В частности, следует исключить страховые медицинские организации из системы ОМС как бесполезное звено, а территориальные фонды ОМС преобразовать в единую общероссийскую систему социально-медицинского страхования, установив жесткий контроль за их деятельностью со стороны государства, объединений врачей и потребителей медицинских услуг. При этом необходимо продолжить развитие дополнительного медицинского страхования и частной медицины сверх определенных государством бесплатных гарантий.

Заключение

Из всего вышесказанного можно сделать вывод о несовершенстве российской системы обязательного медицинского страхования, недоработках в системе индивидуального добровольного медицинского страхования граждан, что обусловлено как объективными причинами (финансово-экономическое положение в стране), так и нарушением действующего законодательства и его недостатками. Таким образом, имеет место далеко не лучший вариант компенсации официально отсутствующего взноса населения на ОМС насильственным «втягиванием» пациентов в рынок платных услуг (Найговзина Н.Б., 2004).

В связи с этим страховые медицинские организации нередко вынуждены не только анализировать правомерность взимания платы с пациентов за предоставленные услуги, но и случаи одновременного предъявления в страховую компанию счета за оказанную услугу и оплаты этой же услуги самим пациентом.

В определенной степени отсутствие взаимопонимания между страховыми компаниями и лечебно-профилактическими учреждениями обусловлено отсутствием необходимой обратной связи между страховщиками и медицинскими работниками, мнение которых о целесообразности и действенности различных видов вневедомственного контроля, должным образом не изучается и не учитывается. Выполняя одну и ту же цель по обеспечению населения различными видами медицинской помощи высокого качества, медицинские учреждения и страховщики нередко находятся в «скрытой» или явной конфронтации.

В связи с этим актуальным является совершенствование сложившегося механизма взаимодействия субъектов системы ОМС, и прежде всего, субъектов, от деятельности которых в наибольшей степени зависит доступность, эффективность и качество медицинской помощи: медицинских учреждений и в первую очередь — стационаров и страховых медицинских организаций.

Список литературы

Закон РФ от 28.

06.91 N 1499−1 «О медицинском страховании граждан в РФ», в редакции Закона РФ от 02.

04.93 N 4741−1, Указа Президента РФ от 24.

12.93 N 2288, Федерального закона от 01.

07.94 N9-ФЗ Закон РФ от 27.

11.92 N 4015−1 «Об организации страхового дела в РФ», в редакции Федерального закона от 31.

12.97 N 157-ФЗ Закон РФ от 22.

07.93 № 5489−1 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», с изменениями, внесенными: Указом Президента РФ от 24.

12.93 N 2288, Федеральным законом от 2.

03.98 N 30-ФЗ.

Указ Президента Российской Федерации от 06.

02.98 N 136 «О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования».

Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования. Утверждено Постановлением ВС РФ 24.

02.93.

Примерные правила добровольного медицинского страхования. Утверждены Распоряжением Росстрахнадзора 12.

10.93.

Типовые правила обязательного медицинского страхования. Утверждены Федеральным фондом ОМС 1.

12.93.

«О типовых правилах ОМС», письмо Исполнительной дирекции Федерального Фонда ОМС от 28.

06.1994.

Акимов А. В. Страховая медицина: Проблема взносов // Экономика здравоохранения. — 1996.-№ 3. С. 19−22.

Балясов М.И., Поляков И. В., Поляков Л. Е. и др. О некоторых итогах эксперимента в здравоохранении Санкт-Петербурга // Здравоохранение РФ. — 1992. — № 10. -С. 21−24.

Взаимодействие территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций: организационные и финансовые аспекты / Под ред. Г. В. Гуцаленко, A.M. Тарановой. — Учебно-методическое пособие. — М.: ФФ ОМС, 1999. — 172 с.

Вишняков Н. И., Миняев В. А., Гусев О. А. и др. Организация медицинского страхования. — СПб., 2000. С. 746−782.

Вишняков Н.И., Корюкин В. Г. Медицинское страхование в Санкт-Петербурге // Роль и место медицинского страхования в реформировании здравоохранения: Материалы международной конференции. — М., 1996. — С. 84−85.

Корюкин В. Г. Концепция перехода на медицинское страхование в Санкт-Петербурге // Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга: Сб. науч. трудов под ред. В. А. Миняева.

— СПб., 2003. — С.

8−11.

Лебедев А.Л., Лебедева И. В. Обязательное медицинское страхование сквозь призму статистики // Экономика здравоохранения. — 1997. — № 8/9. — С. 44−50.

Михайлова Ю. В. Медицинское страхование в России (исторические предпосылки, основные принципы, механизм реализации) // Здоровье населения Рос. Федерации и пути его улучшения: Материалы 3-ей Рос. научн.

практ. конференции Москва, (30−31 мая 2004 г.)-М., 1994. -С. 185−189.

Найговзина Н.Б., Ковалевский М. А. Система здравоохранения в РФ: организационно-правовые аспекты. М.:ГЭОТАР-МЕД, 2004 — 456 с.

Петрова Н. Г. О проблемах качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования // Проблемы городского здравоохранения: сб. научн. работСПб., 2005.-С. 39−41.

Поляков И.В., Пустотин Н. И., Пивоварова Г. М., Зеленская Т. М. и др. Основы медицинского страхования. СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2001. — 139 с.

Шейман И. М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. — М.: Русь.-2005.-335 с.

Приложение

Приложение 1

КАРТА ИЗУЧЕНИЯ ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАНИНА В СТРАХОВУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ Ф.И.О. _____

Возраст___

Пол________

Социальное положение____________

Адрес места жительства_________________

Дата обращения____

Характер обращения_____

Способ обращения: письменно, устно, по телефону Наименование ЛПУ, обусловившего обращение__

Ф.И.О. врача_______

Содержание обращения________________________________________

Дата проведения медико-экономической экспертизы Заключение эксперта______

Ф.И.О. эксперта СМО_______________

Дата проведения дополнительной экспертизы Заключение__

Ф.И.О. независимого эксперта__

Санкции, предъявленные к ЛПУ Дата направления ответа