При отсутствии соответствующей лицензии, в случае необходимости, организует перевод пациента за счет средств страховщика в другое медицинское учреждение, имеющее лицензию. За не предоставление или предоставление гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки и т. п. медицинское учреждение уплачивает штраф страховой медицинской организации. Оценка качества медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи.
Наиболее важными для граждан являются правовые положения, определяющие права и обязанности застрахованных и описывающие страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС. На территории субъекта РФ действует страховой медицинский полис единого образца. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис и документ, удостоверяющий личность. Если у обратившегося за медицинской помощью нет полиса, по каким-либо причинам, он указывает страховую медицинскую организацию или обращается в Фонд за подтверждением. Они обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом. При изменении места проживания граждане должны сдать старый полис и получить другой.
При утрате полиса застрахованный должен известить страховую медицинскую организацию в письменной или устной форме с указанием обстоятельств утраты. Ему обязаны выдать дубликат за соответствующую плату. Утраченный полис признается недействительным.
Все граждане, застрахованные по ОМС, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в амбулаторно-поликлиническом учреждении или у независимых врачей общей (семейной) практики, о чем в полисе делается отметка.
Действия застрахованного при не предоставлении или при несоблюдении условий предоставления медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой.
Страховая медицинская организация имеет право на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования, на участие в аккредитации медицинских учреждений, на участие в определении тарифов на медицинские услуги, на предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и др.
Страховая медицинская организация обязана осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе, заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС, выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы, контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи, защищать интересы застрахованных, а также создавать резервные фонды для обеспечения устойчивости своей деятельности Между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком) заключается договор медицинского страхования. Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.
Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.
В заключении можно сказать, что страховые организации — это те структуры, которые появились на рынке медицинских услуг и стали очень важным звеном, выполняющим посреднические функции, воплощая в жизнь основной принцип страхования: «Деньги идут за пациентом». Для пациента это означает, что страховая компании экономически заинтересована в том, чтобы выбрать для него лучшего врача и лучшее лечебное учреждение, для медиков — что они перестают получать деньги «по потребности», их приходится зарабатывать. Таким образом, медицинское страхование гарантирует и делает доступными высококачественные медицинские услуги, а во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.
Трушкина Л., Тлепцеришев Р. Экономика и управление здравоохранением. — М., 2005. 383 с.
Лучкевич В. С. Основы социальной медицины и управление здравоохранением. — СПб, 1997.
Лучкевич В.С., Поляков И. В. Основы медицинского страхования в России. — СПб, 1995.
Проект Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации». М., 2002.
Гришин В.В., Семенов В. Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.
Лучкевич В.С., 1997
Лучкевич В.С., 1997
Гришин В.В., 1995
Гришин В.В., 1995
Лучкевич В.С., 1997
