У большинства больных имелся хирургический инфекционный процесс различной интенсивности и локализации. Все больные получали комплексную терапию по показаниям: антибактериальную, заместительную, симптоматическую. При наличии прогрессирования хирургической инфекции, интоксикации, у ряда больных выполнялись экстренные оперативные вмешательства — хирургические обработки ран с удалением нежизнеспособных тканей, санацией и дренированием инфекционного очага. Критерием оценки эффективности лечения явились:
•Визуальная оценка регенераторных процессов в области раны•Бактериологическое исследование раны•Динамика болевого синдрома•Отсутствие побочных эффектов
Визуальная оценка регенераторных процессов в области раны предполагала изучение в динамике (в начале, на перевязках и в конце исследования) следующих параметров:
•Грануляции (слабые, умеренные, активные)•Эпителизация (краевая, островковая, отсутствует)•Количество раневого отделяемого — экссудация (слабая, умеренная, интенсивная).
•Наличие некротических тканей в ране (нет, единичные, выраженные).Бактериологическое исследование проводили по следующей методике: из исследуемого материала делали серийные 10-ти кратные разведения и из каждого разведения по 0,1 мл производили посевы на чашки Петри с 5% кровяным агаром и на среду Левина. Чашки инкубировали при температуре 370С в течение 22−24 часов, подсчитывали количество выросших колоний и определяли количество микроорганизмов в исходном образце (КОЕ/мл). Чувствительность к антибиотикам определяли на среде Мюллера-Хинтона дискодиффузионным методом. Методика лечения:
1)Удалить старую раневую повязку.
2)Провести санациюa) Пропитать раствором для промывания ранb) Движениями с умеренным давлением провести по поверхности раны мягкой волокнистой стороной увлажненного препаратаc) При необходимости очистить кожу вокруг раны дополнительным увлажненным препаратом3) Наложить новую раневую повязку. Оценка лечебной эффективности:
При ежедневном использовании эффективность оценивалась путем сравнения состояния раны до и после проведенной санации: на 1-ый день, 3-ий день (плюс/минус 1 день), 6-ой день (плюс/минус 1 день). Контролировалось время необходимое для проведения процедуры санации раны (менее 2-х минут, 2−4 минуты, 5 минут); удаление видимых омертвевших/разрушенных тканей с раны, абсорбировались ли эти ткани с помощью тестируемого продукта (да/нет). После каждой проведенной процедуры оценивали состояние пациентов: дискомфорт, снижение болевого синдрома, надавливание, боль, кровоточивость, отечность, гиперемия. В ходе оценки лечебной эффективности раны классифицировались:
Тип А. Рана покрыта некротической тканью с участками черно-коричневого цвета. Тип B. Рана покрыта рыхлой некротической тканью с умеренной экссудацией. Тип С. Рана чистая, содержит менее 20% некротической ткани. Значительное изменение в поверхности раны наблюдалось после трех процедур санации раны с помощью тестируемого продукта. После первой манипуляции 40% ран были идентифицированы как тип А, 35% как тип В, 25% как тип С. После серии процедур 18% классифицировались как тип А, 32% как тип В, 40% тип С и 10% полностью эпителизированы. Средняя продолжительность санации раны с помощью использования тестируемого продукта 2,68 минуты при первой сессии, 2.5 минуты при второй и 2.31 при третьей. Средняя продолжительность всех сессий-2.51 минуты. Изменения в состоянии ран при использовании салфеток
Используя данный тестируемый продукт с ран было удалено 93,4% поврежденных тканей. У всех пациентов с наличием инфицированных и критически колонизированных ран, в начале исследования отмечалась обильная экссудация, обусловленная выраженным гнойным воспалением, наличием умеренного количества некротических тканей в ранах, отеком. У пациентов без признаков прогрессирования хирургической инфекции, с наличием колонизированных, контаминированных ран отмечена экссудация средней и слабой интенсивности. В результате проведенного лечения, с применением, выявлена его высокая эффективность у больных с ранами различной степени контаминации, экссудации, местного воспаления, что позволило купировать явления хирургической инфекции, добиться полного очищения раневой поверхности, за счет активного гранулирования и уменьшения местного воспаления. Регенераторные процессы протекали относительно одинаково у всех больных. После выполнения хирургической обработки с некрэктомией и дальнейшего применения отмечена стабилизация раневого процесса. Ежедневные применения приводят к значительному уменьшению микробной обсемененности за счет удаления микробных тел, их токсинов и субстрата для питания бактерий. Очищение раневой поверхности клинически проявлялось в устранении некротических тканей, избытка фибрина, усиления процессов грануляции, эпителизации и уменьшения раны в размерах. Это подтверждалось бактериологическими исследованиями (таблица 1) Бактериологические исследования выполняли до начала обработки и по ее завершению. У 17-ти больных, включенных в исследование до начала лечения было выделено 21 штаммов микроорганизмов. Таблица 1Микроорганизмы
Количество штаммовStaphilococcus aureus5Staphilococcus epidermidis4Pseudomonas aeruginosa6Escherichia coli3Proteusmirabilis2Enterobacterspp1У большинства больных до начала лечения микроорганизмы выделялись в виде ассоциаций-12, а у 5 в монокультуре. Полная элиминация микроорганизмов из ран выявлена у 7 больных, частичная элиминация (исчезновение одного из ассоциантов) — у 5. В остальных наблюдениях возбудители продолжали высеваться, но микробная контаминация в этих случаях снижалась с критического уровня 106−108 до 102 микробных тел в 1 г ткани раны, что подтверждало купирование признаков хирургической инфекции и позволяло переходить к закрытию раны. Следует отметить удобство и хорошую переносимость при обработке ран. Местная обработка ран не оказывала негативного влияния на течение сопутствующие соматической патологии. Более того применение значительно сокращало предоперационный период для больных, снижало расход перевязочного материала и средств для местного лечения ран, снижало нагрузку на медицинский персонал. Клинический пример № 1Больная женщина 35 лет
Диагноз: Обширные трофические язвы в области нижней трети обеих голеней. Сопутствующие заболевания: Первичный антифосфолипидный синдром (АФС). Посттромботическая болезнь с поражением глубоких вен нижних конечностей. Жалобы при поступлении на наличие обширных архиболезненных трофических язв в области голеней, слабость. Местный стату при поступлении: в области нижней трети обеих голеней имеются одна циркулярная и полуциркулярная трофические язвы с обильным серозно-гнойным отделяемым, налетами фибрина, на большей площади под струпом черного цвета. Отмечается выраженная болезненность при пальпации. Выраженные отеки голеней. Пастозность стоп.
Движения в голеностопных суставах ограничены. После некоторого очищения ран от гнойно-некротических тканей решено провести пульсотерапию в модификации. Поверхность трофических язв активно очищалась от нежизнеспособных тканей, еще имеется незначительное количество серозно-гнойного отделяемого, налет фибрина, струп черного цвета на большей площади ран по передним поверхностям иссечен, участки ахилловых сухожилий покрыты струпом, резко болезненны (некрэктомию в этих областях решено выполнить во время операции одновременно с АДП). Отеки в области голеней и стоп уменьшаются. Движения в голеностопных суставах ограничены. В перевязочной выполнялся туалет трофических язв. Частичная некрэктомия: удалены участки струпа. За время лечения в стационаре состояние пациентки значительно улучшилось. Наблюдается клинико-лабораторная ремиссия. Заключение
Медицинские сестры России обладают огромным потенциалом исследовательской деятельности, результатом которой является совершенствование сестринской практики, повышение качества медицинской помощи населению и признание уникальной роли сестринской профессии. Научныеисследования в области сестринского дела дают объективные ответы на то, какпредоставить пациентам наилучший уход. В этом изменчивом виде усложняющихсятехнологий единственно эффективный путь, убеждающий нас в обоснованностипредоставляемого ухода, — это объединение коллективных знаний и экспертизпосредством сестринских научных исследований. Исследование — это научноесредство, позволяющее объективно установить, остаются ли верными с течениемвремени ответы на клинические вопросы и остаются ли они верными в более чемодной клинической ситуации. Применение научныхисследований на практике не только помогает пациентам, но и укрепляетсестринское дело как профессию. Если сестринское дело действительно являетсяпрофессией, а не просто работой или занятием, то медсестры должны уметьпостоянно оценивать уход и нести ответственность за предоставление наилучшегоухода. Процесс оценки — это ответственный момент в проведении научного исследования, а также впредоставлении ухода. Чтобы определить, готово ли исследование к применению напрактике, медсестра должна задать себе следующие основные вопросы: насколько, схожи примеры исследований с пациентами, достаточно ли мне понятны выводы изаключения исследования, улучшится ли уход за пациентами в результате перемен, предложенных исследованием? Если на любой из этих вопросов медсестра ответит" Я не уверена", то надо проконсультироваться с коллегами и учесть ихмнение в последующей оценке научного метода. Система профессионального образования должна обеспечить дифференцированную подготовку сестринских кадровв зависимости от потребностей населения и рынка услуг и гарантировать соответствующую квалификацию и компетентность в решении профессиональных задач. Создание и развитие государственной системы многоуровневой подготовки сестринских кадров является важным шагом совершенствования профессионального образования и необходимым условием обеспечения качества сестринской помощи населению. Система включает 4 профессионально-образовательных уровня, каждому из которых соответствует обязательный минимум содержания и продолжительности подготовки по специальности (Государственный образовательный стандарт): — базовый (основной) уровень в колледжах и училищах;— повышенный (углубленный) уровень в колледжах;— высшее сестринскоеобразование в вузах;— послевузовское образование (интернатура, ординатура и аспирантура).Необходимо обеспечить преемственность и интеграцию между всеми уровнями подготовки кадров. Повышенный уровень образования должен обеспечить подготовку квалифицированных специалистов сестринского дела, имеющих углубленную клиническую подготовку и готовых к оказанию широкого спектра услуг в условиях первичной медико-санитарной помощи. Особое внимание необходимо уделить развитию высшего сестринского образования, формирующему потенциал для научных исследований в области сестринского дела и обеспечивающему высококвалифицированные управленческие и педагогические кадры, призванные в значительной степени определить уровень и качество сестринской помощи в нашей стране в будущем. Необходимо также развитие и совершенствование форм послевузовского образования в интернатуре, ординатуре и аспирантуре с обязательной ориентацией на клиническую практику. Список использованной литературы
О мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации/Приказ МЗ РФ от 31.
12.1997. № 390.Бейер П., Майерс Ю. Теория и практика сестринского дела в контексте здоровья взрослого человека (материалы для чтения). М., Гоатэр-Мед, 2001
Гребенев А.Л., Шептулин А. А. Основы общего ухода за больными. М., 1991
Двойникова С.И., Карасева Л. А. Организация сестринского процесса у больных с хирургическими заболеваниями Мед. Помощь 1996 № 3 С. 17−19Краснова А. Ф. Сестринское дело В 2-х томах. Том 2 Учебник. Издательство: ГП Перспектива. — М.: 2000.
— 599сКузнецов В. М. Сестринское дело в хирургии, Ростов-на-Дону, Феникс, 2000гЛапик С. В. Модели сестринского ухода за пациентами. Журнал «Главная медицинская сестра», 2005, № 2, стр. 41−46.Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение. М., Гоатэр-Мед, 2002
Лычев В.Г., Карманов В. К. Основы сестринского дела в терапии. Ростов-на-Дону., 2008.-507 с. Маколкин В. И., Овчаренко О. И., Семенков Н. Н. Сестринское дело в терапии.М., 2002
Марит Киркеволд. Сестринское дело. Анализ и оценка теорий. — М.: ПЕР СЭ, 2001
Медик В.А., Юрьев В. К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. — М.: Медицина, 2003, т. 2. Мухина С. А., Тарновская И. И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела. М., 2002;352 с. Обуховец Т. П., Склярова Т. А., Чернова О. В. Основы сестринского ухода. Серия «Медицина для вас». — Ростов-на-Дону: Феникс, 2000
Основы сестринского дела. Под ред. Двойникова С.И.М., «Академия», 2007;336 с. Перфильева Г. М., Маркова Ю. Н. Научные исследования в сестринском деле//IVРоссийская онкологическая конференция. Ролько В. Т. Современные технологии сестринского процесса, //Медицинская сестра — № 2,-2002. С.36−39Сестринское дело. В 2 т./Под ред. Краснова А. Ф. М., 2000
Сестринский процесс /Под ред. Перфильевой Г. М. М., 2001
Сопина З.Е., Фомушкина И. А. Управление качеством сестринской помощи. М., 2006
Торчинский Н.В., Бражников А. Ю.
Введение
в доказательную сестринскую практику//www.nursemanager.ruТорчинский Н.В., Бражников А. Ю. Оценка достоверности диагностических методов//www.nursemanager.ruТорчинский Н.В., Бражников А. Ю. Формулирование вопроса для поиска доказательной информации. Типы исследований. Электронные базы данных//www.nursemanager.ruФедорова Н. В. Изучение влияния организации сестринской деятельности на качество медицинской помощи//Здоровье и образование в XXI веке. Материалы VII Международной научно-практической конференции. — М.: Изд-во РУДН,-2007;С.236−237.Филиппова А. А. Сестринское дело в терапии. Ростов-на-Дону., 2000
Фомина Т. Сестринское дело или практика человеческих отношений//www.sestra.ruШамшурина Н. Г. Создание дома сестринского ухода: бизнес-план и экономические расходы. Журнал «Главная медицинская сестра», 2005, № 3, стр. 24−34, № 4, стр. 40−48.Этический кодекс медицинской сестры РФ.www.nursesearch.ruwww.medsestre.ru
