Лучевая диагностика повреждений ротаторной манжеты плечевого сустава и поражений периартикулярных мягких тканей

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.В. ЛОМОНОСОВА ФАКУЛЬТЕТ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Реферат по лучевой диагностике на тему:

«Лучевая диагностика повреждений ротаторной манжеты плечевого сустава и поражений периартикулярных мягких тканей»

Выполнил: студент 3 курса ФФМ Сергеева Дарья

• Введение
• 1. МРТ-анатомия плечевого сустава
• 2. Разрыв суставной губы плечевого сустава
• 3. Симптомы
• 4. Диагностика методом МРТ
• Заключение
• Список литературы
• Введение
• Плечевой сустав — наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет нам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности и высоким риском повреждения его структур, к которым относится и ротаторная (вращательная) манжета плеча.
• Рис. 1 Анатомическое строение нормального плечевого сустава.
• Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию. Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis — суставная впадина). По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа — хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.
• Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и лопаточно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Также плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету. Каждая из этих мышц выполняет свою функцию: подлопаточная вращает руку внутрь, надостная — поднимает плечо и вжимает головку плечевой кости в суставную впадину лопатки при отведении плеча вбок. При этом основная сила отведения определяется дельтовидной мышцей, а надостная мышца работает как командир, направляющий усилия дельтовидной мышцы. Подостная мышца вращает плечо наружу, а малая круглая — тоже вращает наружу и приводит руку к туловищу.
• Все вместе функционируют как вращательная (ротаторная) манжета плеча.
• Выше всех в ротаторной манжете расположена надостная мышца, при этом ее сухожилие проходит в узком пространстве между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости, что определяет склонность к травмированию сухожилия. Синдром повреждения ротаторной манжеты включает повреждение мышц, прикрепляющихся к большому бугорку плечевой кости, реже травму сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Ротаторное кольцо (ротационный обшлаг, ротационная манжета) образовано короткими ротаторами плеча (подлопаточной, подостной, надостной и малой круглой мышцами).
• Рис. 2 Вращательная (ротаторная) манжета плеча
• Различают острые и спонтанные (на фоне дистрофии) их повреждения. Изолированные полные и частичные повреждения всех этих мышц встречаются редко. Как правило, в результате травмы нарушается целость сухожильной части (может отрываться фрагмент надкостницы или кости в месте ее прикрепления — так называемый отрывной перелом). Повреждения надостной мышцы возможны при падении на плечо или при ударе в область П. с., разрывы ее могут наблюдаться при удержании падающего тяжелого предмета, переносе или подъеме большой тяжести, а также возникать при вывихе плеча или при его переломе. В связи с тем, что эта мышца осуществляет натяжение капсулы П. с. в начальный момент движения, отведение плеча (вместе с дельтовидной мышцей) и выполняет роль так называемого активного стабилизатора сустава (препятствует соскальзыванию головки плечевой кости вниз), следствием изолированного ее повреждения является невозможность активного отведения, в связи с чем больной делает заместительное движение, приподнимая плечевой пояс.
• По частоте разрывы вращательной манжеты встречались в следующем порядке: сухожилие надостной мышцы, подостной мышцы, подлопаточной мышцы, что согласуется с результатами отечественных и зарубежных исследований. Случаи повреждения сухожилия малой круглой мышцы в нашем исследовании не встречались.
• Первым исследованием, которое назначается больным с подозрением на повреждение ротаторной манжеты, является рентегнологическое исследование, однако оно не очень информативно.

Рис. 3 Рентгенограмма: соударение головки плечевой кости (синие стрелки) и нижней поверхности акромиального отростка (рыжие стрелки) приводит к повреждению проходящего между ними сухожилия надостной мышцы.

Для уточнения диагноза или объёма повреждения используется МРТ или ультразвуковое исследование.

УЗИ плечевого сустава проводят в положении пациента сидя. При этом исследуемая рука пациента находится в нескольких положениях во время исследования, обеспечивая динамическое наблюдение за структурами. Выполняют исследование не только плечевого сустава, но и связок ключицы и лопатки.

Рис. 4 УЗИ плечевого сустава

При УЗИ плечевого сустава видно сухожилия длинной головки бицепса, клювовидно-ключичную связку, сухожилие подлопаточной, надостой, подостой и малой круглой мышц. Также видно окружающие сустава мышцы — дельтовидную и трапециевидную. При исследовании задней поверхности видна суставная губа плечевого сустава.

Чаще всего УЗИ плечевого сустава выполняют при травмах. На хорошо видны тендинопати и, надрывы сухожилий, воспаление сухожильных влагалищ, повреждение сухожилий ротаторной манжетки, скопление жидкости в полости сустава и сухожильных сумок. При движении в суставе во время исследования можно выявлять нарушения, которые не видны в расслабленном статическом состоянии.

1. МРТ-анатомия плечевого сустава МРТ используется для исследования структуры периартикулярных мягких тканей, чтобы диагностировать частичный или полный разрыв манжеты ротаторов плечевого сустава, синовит, повреждения суставного хряща и хрящевой суставной губы лопатки, а также при подвывихах или вывихах плечевой головки.

Рис. 5 Нормальная анатомия плечевого сустава в аксиальной проекции

В аксиальной проекции определяются повреждения костей и хрящей, образующих плечевой сустав Рис. 6 Ось сухожилия надостной мышцы

Подвергаясь тендинопатии и повреждению, сухожилие надостной мышцы является важнейшей частью ротаторной манжеты. Повреждения сухожилия надостной мышцы лучше видны в косой корональной плоскости и в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER — abduction external rotation). В большинстве случаев ось сухожилия надостной мышцы (головки стрелок) отклонена кпереди от оси мышцы (желтая стрелка). При планировании косой корональной проекции лучше ориентироватьия на ось сухожилия надостной мышцы.

Рис. 7 Нормальная корональная анатомия плечевого сустава В этой проекции оценивается клювовидно-ключичная связка (coracoclavicular ligament) и короткая головка двуглавой мышцы (short head of the biceps), коракоакромиальная связка, надлопаточный нерв и сосуды, можно найти импинджмент надостной мышцы за счет остеофитов в акромиально ключичном суставе или из-за утолщения клювовидноакромиальной связки, скопление жидкости в подакромиальной сумке и повреждение сухожидия надостной мышцы, подгубный карман илм SLAP-повреждение, разрыв сухожилия надостной мышцы в месте его прикрепления в виде кольцевидного повышения сигнала

2. Разрыв суставной губы плечевого сустава Разрыв губы гленоида — типичная травма спортсменов, в частности, тяжелоатлетов, гольфистов и игроков в бейсбол. Травма связана с резким, сильным отведением руки в сторону (удар битой или клюшкой по мячу, к примеру). Разрыв возможен также при неловком падении на руку. Для профессиональных спортсменов также типичен так называемый привычный вывих плеча, представляющий собой не что иное как нестабильность плечевого сустава, которая развивается вследствие частых разрывов губы гленоида.

3. Симптомы При разрыве суставной губы пострадавший ощущает боль в области плеча, которая усиливается при вращении отведенной в сторону руки. Зачастую при этом слышен щелчок в поврежденном суставе. Мышцы вращательной манжеты плеча при травме ослаблены.

4. Диагностика методом МРТ Разрыв губы гленоида обнаруживается благодаря МРТ-диагностике, как простой, так и с применением контрастного препарата. Даже минимальный разрыв хорошо виден на снимке, поэтому постановка диагноза, как правило, не вызывает никаких затруднений. В подавляющем большинстве случаев МРТ-обследования достаточно для того, чтобы выработать тактику последующей терапии и выбрать между консервативным и хирургическим лечением. В некоторых случаях может быть также проведена диагностическая артроскопия в качестве дополнительного метода диагностики (позволяет еще более подробно обследовать сустав, оценить изнутри степень травмы).

МРТ-обследование не вызывает у пациента никаких неприятных ощущений, поэтому может проводиться даже при болезненной травме. Данная процедура не требует никакой специальной подготовки.

Рис. 8

Заключение

Диагностика повреждений ротаторной манжеты плеча не представляет больших трудностей. Основными методами, использующимся для подтвверждения диагноза, является магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование, поззволяющие обнаружить повреждения мягких тканей сустава: разрывы и надрывы сухожилий, тендиниты, атрофию мышц ротаторной манжеты. Для диагностики повреждений суставной губы используется магнитно-резонансная томография, позволяющая определить повреждение с точностью до 98%.

манжета плечо гленоид ультразвуковой

1. Труфанов Г. Е. Лучевая диагностика. Том 1 Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 416 с.: ил.

2. Григорьева Е. В., Ахмеджанов Ф. М. Магнитно-резонансная томография плечевого сустава. Атлас // Аз. Москва. — 2009 — 104 с.

3. 2. Брюханов А. В., Финк Л. И. Комплексная лучевая диагностика повреждений мягкотканых структур плечевого сустава // Мед. визуализация. — 2007. — № 3. — С. 91−98.

4. 3. Вихтинская И. А. Возможности непрямой магнитно-резонансной артрографии в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов: дисс. … канд. мед. наук. — СПб., 2009. — 195с.

5. 4. Мурашина И. В. Оптимизация методов лучевой диагностики последствий повреждений плечевого сустава: дисс. … канд. мед. наук. — М., 2011. — 125с.

6. Михайлова А. В. Оценка внутрисуставных изменений при заболеваниях и повреждениях плечевого сустава с использованием прямой МР-артрографии / Бурулев А. Л., Ицкович И. Э., Черемисин В. М, Михайлова А. В. // Медицинская визуализация. — Москва, 2010. Специальный выпуск.-С. 73.