Актуальность проблемы
Всемирная организация здравоохранения в 1985 году констатировала, что за прошедшие 40 лет медицина смогла ликвидировать одно заболевание — натуральную оспу, но появились 18 новых, в том числе такие болезни новорожденных, как бронхолегочная дисплазия (БЛД), ретинопатия недоношенных, язвенно-некротический энтероколит [140]. Данные ятрогенные заболевания можно рассматривать как результат улучшения выхаживания новорожденных детей. В ближайшее время в России можно ожидать увеличения заболеваемости БЛД, отмечаемого и в других развитых странах мира [237, 373, 404]. Это связано с переходом российского здравоохранения на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения, регламентирующие регистрацию новорожденных с массой тела от 500 г и выше, а также с увеличением выживаемости и улучшением выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела [39]. Совершенствование медицинской помощи данным категориям детей предусмотрено в рамках реализации Национального проекта «Здоровье» в связи с планируемым открытием широкой сети перинатальных центров [6].
Бронхолегочная дисплазия, описанная первоначально [359] как ятрогения у глубоконедоношенных детей, длительно находившихся на искусственной вентиляции легких, в настоящее время рассматривается как вариант хронической обструктивной патологии легких [17, 23, 138, 154]. Начинаясь в периоде новорожденное&trade-, БЛД часто определяет качество жизни детей грудного и раннего возраста, в ряде случаев приводя к смерти. Смертность у детей с БЛД на первом году жизни составляет 11% [384]. Течение БЛД у детей в возрасте старше 1 месяца характеризуется хронической респираторной недостаточностью, рецидивирующим бронхообструктивным синдромом (БОС), эпизоды которого рассматриваются как обострения заболевания, а также повторными пневмониями [17, 56, 59, 102, 144]. Возможно сочетание БЛД со стенозом гортани и трахеи [341, 364], врожденными пороками развития легких и аномалиями трахеобронхиального дерева [113, 147]. Описывается трансформация БЛД в облитерирующий бронхиолит [20, 113, 114], бронхиальную астму [8, 65]. Неблагоприятные исходы у детей с БЛД связаны также с развитием осложнений и рядом сопутствующих состояний со стороны нервной системы (детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития) [94, 122, 154, 411], органов чувств (ретинопатия недоношенных, слепота, глухота) [29, 53, 154, 253, 326], сердца (легочная и системная гипертензия, хроническое легочное сердце) [149, 150, 151]. У этих детей также часто регистрируются инфекционные заболевания, дефицитные состояния (гипотрофия, анемия, рахит, остеопения недоношенных), врожденные пороки развития [138, 154, 257, 396, 411]. Таким образом, БЛД является мультидисциплинарной проблемой современной медицины, ее расценивают как мультиорганное заболевание [154]. Знания о БЛД представляют интерес не только для оказывающих помощь недоношенным детям неонатологов и реаниматологов, на глазах которых она развивается. С детьми, страдающими БЛД, все чаще встречаются педиатры, наблюдающие их в последующем, детские инфекционисты, оказывающие помощь этим детям в связи с частыми респираторными инфекциями, протекающими с БОС [105], а также врачи различных специальностей (детские неврологи, гастроэнтерологи, кардиологи, окулисты). Детей с БЛД консультируют детские пульмонологи и аллергологи.
В 2008 г. была принята новая отечественная классификация БЛД, предусматривающая выделение отдельных форм заболевания (классическая и новая БЛД недоношенных, БЛД доношенных) и устанавливающая анамнестические, клинические и рентгенографические критерии тяжести БЛД [56]. Отечественные исследования, посвященные БЛД, количество которых в последние годы стремительно растет, затрагивают почти исключительно вопросы этиопатогенеза БЛД и терапии заболевания в неонатальном периоде [9, 10, 34, 46, 73, 86, 92, 100, 107, 132, 135], в то время как течению заболевания у детей первых лет жизни, катамнезу, комплексной оценке состояния их здоровья уделяется гораздо меньше внимания [112]. Существует ряд научно-практических проблем этой патологии у детей грудного и раннего возраста.
К сожалению, в России БЛД мало известна педиатрам, в результате чего отмечается гиподиагностика заболевания, и пациенты, страдающие БЛД, часто находятся под наблюдением как больные обструктивным бронхитом, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, хронической пневмонией. В результате, данные об эпидемиологии БЛД в нашей стране с использованием современных критериев диагностики и классификации отсутствуют, а существующие показатели [17, 43, 87, 95, 107, 138] значительно ниже мировых [216, 315, 319, 384, 447, 450]. До настоящего времени неизвестна частота БЛД в структуре респираторных заболеваний на различных этапах оказания медицинской помощи детям. Мало известна семиотика БЛД как хронического заболевания легких у детей первых лет жизни. В особенности это касается новой формы заболевания и БЛД доношенных.
В литературе приводятся противоречивые сведения об информативности рентгенологических критериев диагностики заболевания [168, 229, 291, 359, 420, 470], о сроках сохранения [41, 112, 116, 117, 262, 330, 420] и прогностическом значении рентгенографических симптомов БЛД [255, 398, 445]. Бронхолегочная дисплазия рассматривается как показание для проведения КТ легких [216, 303], однако до конца не ясны возможности и информативность данного метода исследования в диагностике заболевания. Важным в диагностике БЛД признается и исследование ФВД [33, 246]. Вместе с тем, компьютерная бронхофонография (КБФГ), получающая в нашей стране все более широкое распространение для оценки ФВД, проводилась у детей с БЛД лишь в неонатальном периоде [45, 119].
Наиболее частым возбудителем, вызывающим бронхиолиты у детей с БЛД, считаются респираторные вирусы, в частности респираторно-синцитиальный вирус [180, 264]. Вместе с тем, предполагается вклад в провокацию обострений заболевания микроорганизмов, причастных к инициации БЛД в неонатальном периоде — М. hominis, С. trachomatis, С. pneumoniae, P. carinii (jurovici), цитомегаловирусу, U. urealyticum, вирусам простого герпеса I, II типов [47, 78, 128]. Роль данных патогенов обсуждается в развитии другого хронического заболевания легких у детей — бронхиальной астмы [63. 64], в то время как сведения об их участии в развитии БЛД противоречивы.
В качестве предикторов развития БЛД предлагаются различные иммуногенетические [195, 316], иммунологические [318], функциональные [320] маркеры, не получившие широкого клинического использования. Гораздо меньше имеется информации о прогностическом значении перинатальных факторов риска развития БЛД и течения неонатального периода, терапии в неонатальном периоде на течение БЛД у детей первых лет жизни [94, 122]. Имеется мало сведений о частоте сопутствующих и ассоциированных коморбидных заболеваний и патологических состояний, неизвестна частота осложнений заболевания у детей с БЛД в российской популяции.
Круг заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать БЛД, чрезвычайно широк, и включает различные хронические заболевания легких, возникающие как в перинатальном периоде, так и позднее [140, 154, 420, 460]. Вместе с тем, до сих пор неизвестны отличия семиотики БЛД и бронхиальной астмы (БА), обструктивного бронхита (ОбБ) у детей, а также таких редких заболеваний как синдром Вильсона-Микити (СВМ), облитерирующий бронхиолит (ОБ).
Бронхолегочная дисплазия справедливо рассматривается как «астмаподобное состояние» [136, 172]. Персистирующее хроническое воспаление у детей с БЛД, клиническим эквивалентом которого являются обострения заболевания, определяет назначение данным пациентам базисной противовоспалительной терапии ингаляционными стероидами [15, 17, 154, 481], хотя до настоящего времени нет данных о том, что их использование у детей с установленной БЛД приводит к снижению частоты симптомов или улучшает исходы [190, 228, 372, 378].
Известно, что госпитализация детей с БЛД длительная, а лечение дорогостоящее. Новорожденные дети с БЛД нуждаются в интенсивной терапии, как правило, более 120 дней. Средние затраты при первичной госпитализации на медикаментозную терапию в США составляют 26 871 доллар, в Турции — 4345 долларов, в нашей стране — 53 277 рублей (2131 доллар). Стоимость медицинской помощи одному такому ребенку в США достигает 170 000 долларов в год и более, а полная стоимость лечения детей с БЛД в США составляет 2,4 млн. долларов в год [46, 99, 331, 479]. В то время как клинико-фармакоэкономический анализ при целом ряде нозологических единиц в детской пульмонологии ранее проводился — при острой пневмонии у больных с ВПС [40], острых респираторных заболеваниях [12], бронхиальной астме [52], муковисцидозе [51], — отечественные исследования об экономической эффективности терапии БЛД отсутствуют. Единственное отечественное исследование фармакоэкономики БЛД ограничилось лишь оценкой общей стоимости терапии заболевания у новорожденных [46]. Сведения об экономической эффективности терапии БЛД отсутствуют вообще, а исследования о клинической эффективности терапии касаются только неонатального периода [25, 73]. Неизвестным остается экономическое «бремя» здравоохранения по оказанию стационарной помощи больным с БЛД первых лет жизни. Не изучен спектр назначаемой традиционно этим тяжелым больным терапии. До конца не ясны клиническая эффективность и влияние длительной ингаляционной терапии суспензией будесонида (Пульмикорта) на течение, респираторный статус, исходы, частоту обострений БЛД и частоту госпитализаций больных с данным заболеванием. В то же время данный лекарственный препарат прочно завоевал свои позиции в терапии острой и хронической бронхиальной астмы у детей и взрослых, ХОБЛ у взрослых, обструктивного бронхита у детей [1, 48]. Между тем, в условиях поэтапного выполнения национального проекта реформирования здравоохранения, предполагающего переход от сметного финансирования к формированию госзаказа необходима оценка фактической стоимости медицинских услуг и клинико-фармакоэкономический анализ терапии [4, 28, 62].
Все это определило актуальность, цель, задачи, программу и методологию данного исследования.
Цель исследования: на основании исследования эпидемиологии, факторов риска и семиотики бронхолегочной дисплазии разработать и внедрить оптимальную модель организации специализированной медицинской помощи детям грудного и раннего возраста, страдающих данным заболеванием, определив ее клинико-фармакоэкономическую эффективность.
Задачи исследования:
1. Установить частоту БЛД у новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, и у детей в постнеонатальном периоде в структуре инфекций нижних дыхательных путей на госпитальном этапе, а также рецидивирующих и хронических респираторных заболеваний на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи детям.
2. Определить влияние факторов риска и терапии в неонатальном периоде на формирование и течение БЛД.
3. Охарактеризовать клиническую и рентгенологическую семиотику и особенности течения классической и новой БЛД недоношенных и БЛД доношенных у детей первых трех лет жизни, разработать критерии дифференциальной диагностики БЛД.
4. Установить частоту осложнений и исходы различных форм БЛД у детей первых трех лет жизни.
5. Установить структуру и особенности сопутствующих заболеваний и состояний у детей с БЛД.
6. Оценить диагностическую информативность компьютерной томографии и компьютерной бронхофонографии у детей грудного и раннего возраста, страдающих БЛД.
7. Провести клинико-фармакоэкономическую оценку эффективности и безопасности терапии БЛД у детей первых трех лет жизни на этапе оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи.
8. На основании решения вышеуказанных задач представить рекомендации по организации эффективной специализированной помощи детям грудного и раннего возраста, страдающим БЛД, на разных этапах ведения больных.
Научная новизна
Впервые установлена частота БЛД у детей на разных этапах оказания медицинской помощи.
Представлена характеристика проявлений и исходов БЛД у детей грудного и раннего возраста в зависимости от степени тяжести течения и формы заболевания. Впервые охарактеризовано течение новой формы БЛД недоношенных и БЛД доношенных детей, определена диагностическая информативность клинических критериев тяжести заболевания. На основании длительного наблюдения за детьми с БЛД установлено отсутствие прогрессирования заболевания с возрастом.
Установлены отличия обострения БЛД от обострения БА и ОбБ, дифференциально-диагностические критерии БЛД по сравнению с ОБ, СВМ, высокая информативность KT легких и КБФГ у детей с БЛД.
Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья детей с БЛД первых трех лет жизни, установлена частота легочной гипертензии (ЛГ) у детей грудного и раннего возраста с БЛД, выявлена зависимость частоты регистрации ЛГ от тяжести БЛД.
Установлена высокая частота постнаталъного инфицирования микроорганизмами, причастными к инициации заболевания в неонатальном периоде — М. hominis, С. pneumoniae, цитомегаловрусом и рядом других. Впервые у детей первых трех лет жизни с БЛД выявлены изменения иммунного статуса, биоценоза кишечника.
В исследовании впервые в РФ на основании клинико-фармакоэкономического анализа обобщены и представлены результаты использования будесонида в качестве средства базисной противовоспалительной терапии БЛД у детей первых трех лет жизни. По данным ретроспективного клинико-экономического сравнительного стратифицированного исследования показаны клинические преимущества и фармакоэкономическая обоснованность данной терапии. Установлена структура лекарственных назначений у детей, госпитализированных в стационары г. Москвы в связи с обострениями заболевания, проведена оценка прямых медицинских расходов на амбулаторном и стационарном этапах лечения БЛД за 6 месяцев.
Доказана необходимость, обоснована и апробирована модель организации специализированной медицинской помощи детям грудного и раннего возраста, страдающим БЛД.
Практическая значимость
Сформулированы основные принципы организации ранней преемственной квалифицированной помощи детям грудного и раннего возраста, страдающим БЛД. Обоснована необходимость специализированной пульмонологической помощи детям первых трех лет жизни с БЛД, определен алгоритм обследования детей первых лет жизни с БЛД, позволяющий улучшить ведение больных.
Установлены факторы риска, особенности клинических форм БЛД, частота осложнений и исходы к трехлетнему возрасту, уточнен прогноз заболевания у детей после выписки со II этапа выхаживания. Доказана информативность и сопоставимость оценки тяжести течения БЛД на основании анамнестических и клинических критериев тяжести у детей первого года жизни.
Ряд установленных достоверных отличий обострения БЛД от обострения БА, ОбБ позволяют при анализе клинико-параклинических данных предполагать БЛД. Выявленная высокая частота гиподиагностики БЛД у детей раннего возраста диктует необходимость обязательного включения БЛД в структуру дифференциального диагноза при заболеваниях, сопровождающихся БОС у детей раннего возраста.
Проведенная комплексная оценка состояния здоровья детей первых трех лет жизни с БЛД, выявившая высокую частоту, наряду с респираторной, неврологической, кардиальной, офтальмологической и другой патологии, определяет необходимость наблюдения детей с БЛД соответствующими специалистами.
Обосновано использование КТ легких, КБФГ, ЭхоКГ в комплексе функциональных методов исследования больных БЛД.
В исследовании проведен реальный расчет стоимости лечения детей первых трех лет жизни, страдающих БЛД, в условиях стационара г. Москвы. Полученные в исследовании данные о клинической и лабораторно-инструментальной результативности и фармакоэкономической обоснованности базисной терапии будесонидом БЛД у детей первых трех лет жизни позволяют рекомендовать данную терапию в качестве высокоэффективной, стационар-замещающей технологии.
Положения, выносимые на защиту
1. Бронхолегочная дисплазия клинически и рентгенологически гетерогенна и включает три формы болезни: БЛД недоношенных (новая и классическая), БЛД доношенных. Общими клиническими проявлениями БЛД у детей являются симптомы хронической респираторной недостаточности, хронического бронхита, рецидивирующий бронхообструктивный синдром при обострениях заболевания. Рентгенологическая картина БЛД включает сочетание признаков эмфиземы, хронического бронхита, бронхиолита и легочной гипертензии.
2. Тяжесть БЛД определяется сопоставимыми анамнестическими (состояние кислородозависимости в 36 недель постконцептуального возраста у рожденных до 32 недели гестации, в 56 суток у рожденных после 32 недели гестации или при выписке со П этапа выхаживания), клиническими (симптомы бронхиальной обструкции, хронической респираторной недостаточности) и рентгенографическими (гиперинфляция, повышение прозрачности, пневмосклероз) критериями.
3. Бронхолегочная дисплазия характеризуется регрессом клинических признаков заболевания по мере роста ребенка. Основным исходом БЛД к трехлетнему возрасту является клиническое выздоровление.
4. Постнатальная гипотрофия, анемия, легочная гипертензия, перинатальные поражения нервной системы и ретинопатия недоношенных у детей с БЛД являются коморбидными заболеваниями.
5. Базисная терапия Будесонидом БЛД у детей первых трех лет жизни эффективна и фармакоэкономически обоснованна, так как она позволяет улучшить клиническое состояние больных, газовый состав крови, уменьшить частоту госпитализаций и длительность пребывания больных в стационаре, модифицирует течение заболевания в сторону снижения тяжести и приводит к перераспределению прямых медицинских затрат в сторону оказания специализированной амбулаторной помощи детям.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы Детской инфекционной клинической больницы № 6 УЗ CAO, Городской больницы № 8, Морозовской городской детской клинической больницы г. Москвы.
Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры детских болезней РУДЫ.
Научные положения работы использованы в новой редакции «Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» Российского респираторного общества (2008).
Материалы диссертации отражены в «Лекциях по педиатрии» ГОУ ВПО РГМУ (том 5, «Болезни органов дыхания», 2005), Национальном руководстве
Неонатология" (под ред. акад. РАМН H. Н. Володина, 2007), в учебнике для студентов медицинских ВУЗов «Детские инфекционные болезни» (соавт. — JI. Г. Кузьменко, H. М. Киселева, 2009), двух методических пособиях для студентов и врачей («Бронхолегочная дисплазия», «Бронхиолиты у детей», М., изд. РУДН, 2009).
Апробация
Основные положения диссертации были доложены или представлены на Научно-практических конференциях для врачей Морозовской ДГКБ, ДИКБ № 6 УЗ CAO г. Москвы, ГБ № 8, Тушинской ДГКБ, Измайловской ДГКБ, ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, ДИКБ № 4 УЗ CAO г. Москвы (2003;2010 гг.) — Научно-практической конференции НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И. П. Павлова «Бронхолегочная дисплазия у детей», Всероссийской научно-практической конференции «Болезни мелких бронхов у детей» (Санкт-Петербург, 2005, 2006 гг.) — заседаниях инфекционной и пульмонологической секций Московского отделения Союза педиатров России (2005;2008гт.) — 12−19 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002;2005, 2009 гг., Санкт-Петербург, 2006, Казань, 2007 г., Екатеринбург, 2008 г.) — IX, XV Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2008 гг.) — XI, XII Конгрессах, XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007;2009 гг.) — 4, 5, 7 Российских Конгрессах детских инфекционистов (Москва, 2005, 2006, 2008 гг.) — III Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2005 г.) — Невском Радиологическом Форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007 г.) — П Междисциплинарном Конгрессе «Ребенок. Человек. Лекарство» памяти И. М. Воронцова (Санкт-Петербург, 2007 г.) — I-1V Ежегодных конгрессах специалистов перинатальной медицины (Москва, 2006;2009 гг.) — IV-VII Российских Конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005;2008 гг.) — Научно-практических конференциях Союза педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Москва, 2007 г., Иваново, 2008 г.) — Ежегодном съезде Европейского Респираторного Общества (Стокгольм, 2007 г.) — IV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии детского возраста: легочная гипертензия» (Москва, 2008 г.) — I Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008 г.) — Всероссийских научно-практических конференциях «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2008, 2009 гг.) — У1П Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009) — Ш Всероссийском Национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009) — школе пульмонолога для педиатров «Трудный больной с респираторной патологией в практике педиатра», семинаре «Интенсивная терапия в неонатологии» (Ярославль, 2009) — совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детских болезней РУДН, кафедры детских болезней лечебного факультета РГМУ и сотрудников отделений ДИКБ № 6 УЗ CAO г. Москвы (22 декабря 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ, в том числе 16 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
ВЫВОДЫ
1. Частота развития БЛД у новорожденных детей, находящихся на ИВЛ или получающих другую респираторную терапию в отделении реанимации и интенсивной терапии, снижается с 20,3% (в 2003 г.) до 13,5% (в 2008 г.) — одновременно с этим происходит патоморфоз заболевания в сторону новой («постсурфактантной») формы в результате изменения ведения больных с РДС новорожденных (профилактическое применение сурфактанта). Частота БЛД в структуре инфекций нижних дыхательных путей, требующих госпитализации, у детей грудного и раннего возраста составляет 1,7%.
2. Факторами риска развития БЛД являются РДС новорожденных, недоношенность, малая масса тела при рождении, врожденная пневмония, синдром аспирации мекония, ИВЛ и респираторная терапия с помощью NCPAP в неонатальном периоде, открытый артериальный проток, перинатальные уреаплазмоз, микоплазменная, герпетическая, цитомегаловирусная инфекции, бронхиальная астма в семейном анамнезе.
3. Основными факторами, определяющими развитие формы БЛД (классическая и новая БЛД недоношенных, БЛД доношенных), являются гестационный возраст и масса тела при рождении, женский пол, открытый артериальный проток, синдром аспирации мекония.
4. Клиническими проявлениями бронхолегочной дисплазии у детей первых трех лет жизни являются одышка, рассеянные хрипы и/или локальная физикальная симптоматика в легких вне обострения заболевания, бронхообструктивный синдром при обострениях заболевания, кислородозависимость. К специфичным рентгенологическим проявлениям БЛД на обзорных ренгенограммах органов грудной клетки относятся признаки гиперинфляции, чередование участков повышения прозрачности легочной ткани с лентообразными уплотнениями.
5. Обострения БЛД связаны с постнатальным инфицированием М. hominis (25%), М. pneumoniae (21,7%), С. pneumoniae (18,3%), цитомегаловирусом (18,3%), Р. jurovici (carinii) (16,7%), вирусом простого герпеса I, П типов (11,6%), С. trahomatis (10%).
6. Основными факторами, определяющим тяжесть БЛД, являются длительность ИВЛ и кислородозависимости, увеличивающиеся по мере нарастания тяжести БЛД. Отягощенность семейного анамнеза по бронхиальной астме, врожденная цитомегаловирусная инфекция, реинтубации при проведении ИВЛ предрасполагают к тяжелому течению БЛД.
7. Бронхолегочная дисплазия характеризуется регрессом клинических и рентгенологических признаков по мере роста ребенка. Основным исходом БЛД у детей к трем годам жизни является клиническое выздоровлениереже отмечаются рецидивирующий и хронический бронхит, облитерирующий бронхиолит (возможен синдром Маклеода), локальный пневмосклероз. Летальность у детей с БЛД в возрасте до 3 месяцев составляет 4,1%, в возрасте 3 мес. — 1 года — 2,6%.
8. Высокоразрешающая компьютерная томография легких у детей с БЛД позволяет установить степень поражения бронхов и бронхиол, локализацию и морфологию эмфиземы легких, характер поражения плевры. Исследование функции внешнего дыхания с помощью компьютерной бронхофонографии является высокоинформативным для диагностики бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с БЛД.
9. У пациентов с БЛД с высокой частотой регистрируются постнатальная гипотрофия (29%), анемия (74,8%), легочная гипертензия (25,7%), ретинопатия недоношенных (65,1%), перинатальные поражения нервной системы и их исходы — церебральная ишемия (83%), внутрижелудочковые кровоизлияния (56,6%), перивентрикулярная лейкомаляция (22,4%), задержка психомоторного развития (44,5%), гидроцефалия (15,4%), детский церебральный паралич (13,6%). Иммунный статус детей первых трех лет жизни с БЛД характеризуется гипогаммаглобулинемией М, G, А (53,2%) и увеличением уровня общего IgE (50%). У 93,75% детей с БЛД развивается дисбактериоз кишечника МП степеней.
10. Критерии дифференциальной диагностики БЛД с синдромом Вильсона-Микити, облитерирующим бронхиолитом, бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом включают анамнестические данные о течении неонатального периода, сроках и степени кислородозависимости, клинические симптомы обострения заболевания, рентгенологические признаки.
11. Базисная терапия БЛД у детей первых трех лет жизни Будесонидом эффективна и безопасна, так как она приводит к достоверной положительной динамике всех клинических проявлений заболевания, к снижению среднего числа обострений, к уменьшению выраженности гипоксемиимодифицирует течение заболевания. Модификация течения БЛД на фоне базисной терапии Будесонидом заключается в снижении тяжести течения заболевания у 73% детей в отличие от 10% детей при естественном течении болезни. Частота нетяжелых преходящих побочных эффектов у больных БЛД, находящихся на базисной противовоспалительной терапии Будесонидом, составляет 10%.
12. Базисная терапия Будесонидом у младенцев с БЛД фармакоэкономически обоснованна, так как она ведет к снижению частоты обострений, требующих госпитализации, перераспределению прямых медицинских затрат. Перераспределение прямых медицинских затрат у больных с БЛД, получающих базисную терапию Будесонидом, заключается в уменьшении затрат на консультации педиатра на амбулаторном этапе, вызовы скорой медицинской помощи, госпитализации, симптоматическую лекарственную терапию и обследования в условиях стационара и в увеличении затрат на базисную лекарственную терапию, консультации пульмонолога и обследования на амбулаторном этапе. Стоимость снижения частоты обострений на 1% у наблюдавшихся детей, страдающих БЛД, составляет 2317,23 руб.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Целесообразно широкое информирование врачей, оказывающих медицинскую помощь детям грудного и раннего возраста, о БЛД с целью преемственности наблюдения и оказания адекватной терапии.
2. При установлении диагноза БЛД и его формулировке при выписке ребенка со II этапа выхаживания необходимо использовать термин «бронхолегочная дисплазия», термины «хроническое заболевание легких новорожденных», «хроническая обструктивная болезнь легких грудных детей» некорректны. При ведении медицинской документации на П этапе выхаживания для оценки степени тяжести БЛД необходимо указывать вид респираторной терапии и состояние кислородозависимости ребенка в значимые для определения тяжести сроки (36 недель постконцептуального возраста для детей с гестационным возрастом менее 32 недель или в 56 дней жизни для детей с гестационным возрастом более 32 недель или при выписке).
3. У каждого кислородозависимого ребенка в возрасте 28 суток жизни необходимо предполагать БЛД. Состояние кислородозависимости в 36 недель постконцептуального возраста или при выписке — критерий не диагноза БЛД, а ее тяжести. Критерий кислородозависимости в 28 суток жизни необходимо использовать для определения истинной частоты БЛД у детей.
4. Дети грудного и раннего возраста с БЛД после выписки со П этапа выхаживания нуждаются в наблюдении пульмонолога, невролога, офтальмолога, кардиолога и обследовании, включающем рентгенографию органов грудной клетки (при обострениях заболевания, в возрасте 6−12 мес., далее ежегодно), исследование газов крови (при обострении заболевания, наличии симптомов хронической респираторной недостаточности), общий анализ крови, ЭхоКГ с определением давления в легочной артерии. При задержке клинического выздоровления детям с БЛД в возрасте старше года рекомендуется исследование функции внешнего дыхания методом компьютерной бронхофонографии с проведением бронхолитической пробы и оценка аллергологического статуса (для исключения бронхиальной астмы), высокоразрешающая компьютерная томография легких (при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита).
5. При развитии эпизодов бронхиальной обструкции или персистенции одышки у детей с БЛД прежде всего должны быть исключены обострение заболевания, хроническая дыхательная недостаточность.
6. Использование предложенного алгоритма диагностики БЛД облегчает первичное установление диагноза и проведение дифференциального диагноза обострения БЛД с обострением бронхиальной астмы и обструктивным бронхитом у детей грудного и раннего возраста (рисунок 1).
7. Предложены критерии дифференциальной диагностики классической и новой форм БЛД, синдрома Вильсона-Микити, облитерирующего бронхиолита (рисунок 2).
8. При назначении этиотропной терапии по поводу обострения БЛД на фоне ОРЗ необходимо учитывать возможность атипичной (микоплазмоз, хламидиоз), вирусной (ВПГ, ЦМВ), пневмоцистной этиологии инфекции.
9. Дети с тяжелой БЛД, осложненной развитием хронической респираторной недостаточности II степени, тяжелой легочной гипертензии, нуждаются в домашней кислоротерапии (не менее 15 ч/сут) для поддержания Ба02 выше 92%, а у больных с легочной гипертензией — выше 94% с продолжительной пульсоксиметрией, льготном обеспечении концентраторами кислорода и пульсоксиметрами, оформлении инвалидности.
10. Детям грудного и раннего возраста, страдающим среднетяжелой и тяжелой классической БЛД недоношенных, БЛД доношенных, для снижения частоты обострений и госпитализаций в связи с ними на основании ретроспективного кпинико-экономического сравнительного стратифицированного анализа рекомендуется включение в стандарты медицинской помощи базисной ингаляционной терапии суспензией Будесонида в дозе 400−500 мкг/сут с помощью компрессионных небулайзеров.
Показаниями для ее назначения являются: 1) симптомы хронической респираторной недостаточности (тахипноэ, одышка) и бронхиальной обструкции вне обострения заболевания- 2) частые обострения заболевания- 3) стойкие рентгенографические изменения в виде персистирующей гиперинфляции- 4) развитие облитерирующего бронхиолита, бронхиальной астмы. При развитии обострения заболевания возможно повышение дозы Будесонида до 750 мкг/сут на короткий срок (до 1 недели). Критериями прекращения базисной терапии являются отсутствие обострений заболевания при ОРЗ, ликвидация симптомов хронической респираторной недостаточности, нормализация показателей газов крови, уменьшение гиперинфляции на рентгенограмме органов грудной клетки, отсутствие развития облитерирующего бронхиолита, бронхиальной астмы.
11. Целесообразно включение Будесонида в перечень лекарственных средств льготного лекарственного обеспечения детей первых трех лет жизни со среднетяжелым и тяжелым течением БЛД.
12. В связи с возможностью развития побочных реакций на применение Будесонида и на маску небулайзера у детей с БЛД рекомендуется гигиена полости рта и лица после ингаляции.
