Анализ безопасности и повышение эффективности антигипертензивной терапии в Самарской обл

Проблема безопасности лекарственных средств становится все более актуальной во многих странах. Это связано, прежде всего, с внедрением в широкую медицинскую практику большого числа фармакологических препаратов с высокой биологической активностью, сенсибилизацией населения к биологическим и химическим веществам, нерациональным использованием лекарств, медицинскими ошибками иприменением некачественных лекарственных препаратов (Астахова А.В., Лепахин В. К., 2004).

Серьезной проблемой здравоохранения остается артериальная гипертония, распространенность которой среди взрослого населения большинства стран составляет около 20−30% (Крюков Н.Н., 2002). Артериальная гипертония является одним из основных факторов смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, доля которой в структуре общей смертности составляет до 50%, а также причиной заболеваемости с последующей инвалидностью и связанных с ней расходов на лечение (Van den Hoogen P. S.W., Feskens E.J.M., Nagelkerke N.J.D. et al., 2000).

Первичная и вторичная профилактика артериальной гипертензии во всех странах является приоритетной задачей здравоохранения. Для России эта проблема особенно актуальна в связи с продолжающемся ростом сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Моисеев С.В., Фомин И. В., 2004).

Проведение фармакоэпидемиологического мониторинга является необходимым условием повышения эффективности и безопасности фармакотерапии различными группами лекарственных препаратов (Петров В.И., Недогода С. В., Лопатин Ю. М., 2002).

Анализ проведенных в последние годы фармакоэпидемиологических исследований убедительно свидетельствует о том, что проблема безопасности применения лекарств становится не только задачей национальной безопасности отдельных стран, но и перерастает в серьезную глобальную проблему. Количество смертей, связанных с применением лекарств, исчисляется сотнями тысяч. Миллионы пациентов получают тяжелые, подчас необратимые осложнения при лекарственной терапии. Вот почему практически во всех развитых и во многих развивающихся странах созданы и функционируют национальные центры по контролю безопасности лекарств. Важнейшими задачами таких центров является раннее выявление побочных действий лекарственных препаратов и принятие соответствующих административных мер вплоть до запрещения применения отдельных препаратов в медицинской практике (Неганова А.А., 2000).

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) постоянно уделяет большое внимание этой чрезвычайно актуальной проблеме. В настоящее время в Программе ВОЗ по безопасному применению лекарственных средств участвуют 72 страны и еще 8 стран являются ее ассоциативными членами. В базе данных ВОЗ имеется около 2 миллионов сообщений о неблагоприятных побочных реакциях лекарств. В декабре 1997 года полноправным участником этой программы стала Российская Федерация (Астахова А.В., Лепахин В. К., 2004).

Об огромном масштабе проблемы лекарственных осложнений свидетельствуют статистические данные медицинской статистики. Установлено, что в среднем неблагоприятные побочные реакции (HI LP) возникают у 10−20% госпитализированных больных, в развивающихся странах этот показатель составляет 30−40%. Больные, поступающие в стационары в связи с возникшими HI IP, составляют 2,5−28% от общего числа госпитализированных пациентов. Только в США вследствие развития НПР ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн. больных и от осложнений, связанных с применением лекарственных средств, ежегодно, по данным различных авторов, погибает от 40 до 200 тысяч человек. Экономические затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США 76,6 млрд. долларов в год (Johnson J, Bootman J., 1995).

Подобное положение отмечается и в других развитых странах. Так, во Франции в 1997 г. около 10% от количества всех госпитализированных больных составляли больные с НПР. Всего осложнения лекарственной терапии после действия лекарств возникли у 1 317 650 больных, из них в 33% случаев они были серьезными, в 1,4% - летальными (Imbs J.L., Pouyanne P., Haramburu F., 1999).

В Великобритании, только в результате применения нестероидных противовоспалительных препаратов, ежегодно регистрируют около 2000 пациентов с кровотечениями из желудочно-кишечного тракта и 200 летальных исходов на 11 миллионов назначений указанных препаратов (Griffin J.P., 1998).

Эти данные убедительно свидетельствуют о важности проблемы побочных реакций лекарственных средств, решение которой становится одной из актуальнейших задач служб здравоохранения во всем мире.

Несмотря на то, что изучение переносимости и выявление побочных реакций на новые препараты проводится на стадии их доклинического и клинического изучения, истинное представление о переносимости препарата может быть получено только в процессе широкого применения у большого количества больных. Поэтому многие тяжелые побочные реакции выявляются уже после регистрации лекарственного средства (JTC) — в постмаркетинговый период. Это относится к редким побочным эффектам, возникающим с частотой 1:10 000 — 1:50 000. Высокая частота побочного действия лекарств является причиной новой заболеваемости и смертности, что увеличивает стоимость лечения (Белоусов Ю.Б., Леонова М. В., 2002).

В настоящее время имеются немногочисленные данные о фармакоэпидемиологии антигипертензивных препаратов, но они дают возможность выявить региональные особенности фармакотерапии артериальной гипертонии (Фомин И.В., Мареев В. Ю., Фадеева И. П., Щербинина Е. В., 2000). Изложенное выше послужило основанием для проведения данного исследования в Самарском регионе.

Цель работы — повышение эффективности фармакотерапии гипертонической болезни на основе оценки реальной клинической практики применения антигипертензивных препаратов в ЛПУ г. Самара и Самарской области и анализа фармакоэпидемиологических исследований безопасности лекарств.

Задачи исследования:

1. Проанализировать эффективность и безопасность различных групп антигипертензивных препаратов при лечении амбулаторных больных гипертонической болезнью (ГБ).

2. Провести фармакоэпидемиологическое исследование эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов в ЛПУ Самарской области при гипертонической болезни.

3. Использовать статистические методы для изучения выявленных НПР в кардиологических и терапевтических отделениях ЛПУ города Самары и Самарской области.

4. Сравнить различные группы антигипертензивных препаратов по коэффициенту стоимость/эффективность, применив фармакоэкономический анализ.

5. Изучить структуру НПР на различные группы антигипертензивных препаратов по данным спонтанных сообщений.

6. Разработать предложения по оптимизации фармакотерапии гипертонической болезни в поликлиниках и стационарах Самарской области.

Научная новизна исследования Впервые проведены фармакоэпидемиологические исследования безопасности лекарств, применяемых в лечении гипертонической болезни в городе Самара и Самарской области, с целью уменьшения количества осложнений и смертельных исходов, вызванных лекарственными средствами, повышения эффективности фармакотерапии антигипертензивными препаратами.

Получены новые данные по фармакоэкономическому анализу эффективности применения различных групп антигипертензивных препаратов у больных гипертонической болезнью в городе Самара и Самарской области.

Проведенные исследования позволяют выявить структуру и особенности НПР у больных кардиологического профиля.

Практическая значимость исследования На основании анализа полученных данных разработаны рекомендации по применению антигипертензивных препаратов с наиболее выраженной эффективностью и безопасностью в лечении больных гипертонической болезнью.

Выделены значимые с позиций научно-доказательной медицины НПР, возникающие при лечении больных антигипертензивными препаратами.

Предложена разработанная карта регистрации НПР для ЛПУ Самарской области, позволяющая систематизировать результаты осложнений фармакотерапии ГБ. Разработаны положение и документация для Самарского регионального центра по учету побочных действий лекарств (Приказ № 62 Министерства здравоохранения Самарской области от А

04.03.2004 г. «О создании Самарского регионального центра по контролю неблагоприятных побочных действий лекарств»).

Результаты, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в практической работе врачей общей практики, кардиологов, терапевтов, клинических фармакологов для оптимизации ведения больных с артериальной гипертонией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В Самарской области при лечении гипертонической болезни наиболее часто применяемыми препаратами являются ингибиторы АПФ, которые фактически стали препаратами первой линии, а Р-адреноблокаторы и диуретики, официально признанные таковыми, используются в два раза реже, несмотря на их более низкую стоимость.

2. Степень снижения артериального давления (АД) в монотерапии ГБ различными группами антигипертензивных препаратов не достигает целевых уровней АД у пациентов с ГБ II и III степеней. У данных больных лечение ГБ целесообразно начинать с комбинированных препаратов.

3. Антигипертензивные препараты назначаются без учета их безопасности. Наибольшее количество НПР наблюдается при применении ингибиторов АПФ (3,6%) и Р-адреноблокаторов (2,2%). Недостаточно широко применяются при фармакотерапии ГБ современные препараты (блокаторы рецепторов ангиотензина II), которые являются более безопасными по сравнению с ИАПФ й (3-адреноблокаторами.

4. С позиции фармакоэкономики необходимо отдавать предпочтение комбинированным препаратам в связи с тем, что они наиболее эффективны в лечении больных ГБ, наименее затратны по сравнению с другими группами антигипертензивных препаратов.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования используются в практической работе врачей в МСЧ № 15 г. Самара.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность врачей Центра артериальной гипертонии г. Самара и Самарского областного центра по учету побочных действий лекарств (Приказ № 62 Министерства Здравоохранения Самарской области от 04.03.2004 г. «О создании Самарского регионального центра по контролю неблагоприятных побочных действий лекарств»).

Материалы диссертации включены в лекционный курс на кафедрах внутренних болезней и фармакологии для студентов 3-го и 5-го курсов лечебного и педиатрического факультетов Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы Материалы диссертации докладывались на межрегиональной конференции молодых ученых медицинских и фармацевтических вузов «Аспирантские чтения — 2002» (Самара, 2002), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения — 2004» (Самара, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), IX Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2004), научном заседании кафедры внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр факультетской терапии, фармакологии и внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета 22 февраля 2005 года.

По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ. Из них 4 — в центральной печати.

Объем и структура диссертационного исследования Диссертация изложена на 120 машинописных страницах, содержит 10 рисунков и 40 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, глав материал и методы исследований, собственные исследования, обсуждение результатов исследования, содержит выводы, практические рекомендации и приложения. Библиографический список включает 152 наименования, представленных 92 отечественными и 60 зарубежными источниками.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто применяемыми препаратами в лечении гипертонической болезни в Самарской области являются ингибиторы АПФ (частота их применения в монотерапии ГБ составила 50,7%). Препараты первой линии Р-адреноблокаторы (26,1%) и диуретики (6,6%) применяются значительно реже, что отличается от научных рекомендаций (ДАГ-1). Практически не применяются в монотерапии гипертонической болезни блокаторы рецепторов ангиотензина II, которые также относятся к основным группам антигипертензивных препаратов и являются более безопасными по сравнению с ИАПФ.

2. По результатам проведенных исследований было выявлено, что при лечении гипертонической болезни комбинированными препаратами у больных активно наблюдаемых врачами, значительно уменьшилась доля резерпинсодержащих препаратов (11,6%).

3. На основании проведенных исследований в группе ингибиторов АПФ наиболее безопасными препаратами, оказались периндоприл (возникновение НПР в 1,4% случаев) и берлиприл (НПР на его применение не наблюдались). Наиболее эффективным препаратом в этой группе по снижению САД (24%) и ДАД (20%) был ренитек.

4. Максимально эффективными и безопасными в лечении больных ГБ II, III степеней являются комбинированные препараты (в группе больных, получавших нолипрел, целевого уровня АД достигли 93,1% больныхНПР зарегистрированы у 1 пациента). Другие группы антигипертензивных препаратов для достижения целевых уровней АД требуют более высоких доз. По результатам проведенных исследований, при антигипертензивной фармакотерапии целевое артериальное давление не было достигнуто у 23,4% пациентов, что связано с заниженной средней дозой применяемых препаратов.

5. Отмечается тенденция замены короткодействующих нифедипинов (коринфар применялся у 5,6% больных) на препараты длительного действия в группе блокаторов кальциевых каналов (амлодипин 20,0%, кордафлекс-ретард 39,2%), что соответствует современным рекомендациям. Значительно снизилась частота использования клофелина (1,48%) при лечении гипертонической болезни в связи с заменой его на современные препараты центрального действия (физиотенз — 1,28%, альбарел — 1,33%). В группе диуретиков чаще стали применяться производные индапамида (6,4%), которые заменили диуретики тиазидового ряда (4,2%).

6. Фармакоэкономический анализ различных групп антигипертензивных препаратов показал, что наименее затратными являются препараты из группы (3-адреноблокаторов (коэффициент цена/эффективность был наименьшим, например у атенолола составил 2,13). Наиболее эффективными были препараты из группы комбинированных препаратов (САД снизилось на 23,1% при применении ко-ренитека, ДАД — на 16,6%>) и антагонистов кальция (при применении норваска САД снизилось на 27,5%, ДАД — на 13,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении гипертонической болезни рекомендуется дифференцированный подход к назначению антигипертензивных препаратов с учетом их безопасности и эффективности.

2. В монотерапии гипертонической болезни следует чаще назначать препараты первой линии ((З-адреноблокаторы и диуретики), учитывая их низкий коэффициент «стоимость-эффективность».

3. Пациентам с артериальной гипертонией, имеющим в качестве сопутствующего заболевания ИБС, предпочтительнее в комбинированной терапии использовать ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II.

4. Учитывая, что наиболее безопасными препаратами из группы ингибиторов АПФ являются престариум и берлиприл рекомендовано назначать их больным с сопутствующими хроническими заболеваниями легких. На основании результатов проведенных исследований необходимо чаще использовать в монотерапии гипертонической болезни комбинированные низкодозовые препараты в связи с их более высокой эффективностью и безопасностью.

5. При выявлении НПР у кардиологических больных рекомендуется заполнение извещения и отправка его в Самарский региональный центр по контролю неблагоприятных побочных действий лекарств.