Роль радионуклидного исследования в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса и его осложнений у детей

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа заболеваний пищевода у детей как врожденного, так и приобретенного характера, составляя 11 — 13% среди всех заболеваний органов пищеварения [18, 9, 15, 188]. В структуре заболеваний пищевода у детей гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) стоит на первом месте [19, 178, 188]. Интерес к изучению данной патологии в детском возрасте обусловлен не только высокой частотой его встречаемости, но и опасностью развития осложненных форм рефлюкс-эзофагита (РЭ), пептического стеноза пищевода (ПСП) и респираторных осложнений [123, 178, 187, 188].

Частота осложненных форм ГЭР за последние годы возросла в три раза и превышает в два раза заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [3, 16, 13, 188]. Одним из наиболее грозных осложнений ГЭР является Барреттовская метаплазия пищевода (ПБ). Это заболевание до 33% случаев вызывает малигнизацию пищевода в отдаленные сроки [17, 22, 71, 89, 28,30, 72, 95, 96, 104, 139, 165, 175]. В хирургии детского возраста эта проблема серьезно стала обсуждаться сравнительно недавно, поэтому существует целый ряд спорных вопросов, требующих специального анализа. В 53 — 70% случаев при ГЭР диагностируется сочетанное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [93,156,165]. Также увеличилось количество больных с респираторными осложнениями ГЭР [8,35,39,51, 116,126,127,153]. Диагностике ГЭР посвящено большое количество публикаций. Однако, количество работ посвященных диагностической ценности радионуклидного исследования (РНИ), в диагностике ГЭР и его осложнений ограничено. Это связанно не только с отсутствием специального оборудования для выполнения РНИ, но и отсутствием четких, общепринятых критериев оценки полученных результатов и противоречивых интерпретаций. Тем не менее, РНИ по мнению многих исследователей, является незаменимым методом для оценки эвакуаторной функции ЖКТ, детектором синдрома микроаспирации при ГЭР. Недостаточно исследована диагностическая ценность РНИ в диагностике пищевода Барретта.

Таким образом, актуальность научно-исследовательских работ, проводимых в этом направлении, не вызывает сомнений.

Цель работы — определение роли радионуклидного исследования в диагностике гастроэзофагеального рефлкжса и его осложнений у детей. Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить диагностическую ценность РНИ в диагностики ГЭР и нарушения опорожнения желудка, как одного из факторов развития ГЭР.

2. Оценить диагностическую ценность метода РНИ в выявлении синдрома микроаспирации при ГЭР.

3. Определить ценность метода РНИ в диагностике Барреттовской метаплазии пищевода.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования определена диагностическая ценность РНИ в выявлении ГЭР. Определены причинно следственные механизмы развития осложнений ГЭР с нарушением опорожнения желудка с преобладанием дуодено-гастрального рефлюкса в пищевод. Методом РНИ удалось объективно зафиксировать эпизоды микроаспираци при ГЭР особенно у детей до 3-х летнего возраста. Проведена сравнительная оценка различных методов исследования в диагностике ПБ. Обозначен оптимальный комплекс диагностических мероприятий для верификации ПБ. Определена роль радионуклидного исследования (РНИ) в диагностике ПБ. Впервые исследованы и определены средние показатели нормы при выполнении внутривенного РНИ. На основании этого выявлены закономерности накопления радиофармпрепарата (РФП) в дистальном отделе пищевода у условно здоровых людей, пациентов с ГЭР как с пищеводом Барретта, так и без него.

Практическая ценность.

Результаты исследований позволили обосновать необходимость включения РНИ в комплекс мероприятий по выявлению ГЭР и его осложнений. Указано на неоспоримое превосходство метода РНИ в выявлении нарушения опорожнения гастро-дуаденальной зоны по сравнению с рентгенологическими и УЗИ методами исследования. Доказана ценность метода РНИ в выявлении синдрома микроаспирации, что позволяет объяснить преобладание респираторных симптомов у детей младшей возрастной группы над общеизвестными симптомами ГЭР.

РНИ в диагностике ПБ позволяет выявить группы риска у больных с патологическим ГЭР и обосновать необходимость более детального обследования пациентов, имеющих патологическое накопления РФП в дистальном отделе пищевода. Все это соответствует принципу онкологической настороженности, что, несомненно, имеет отношение к пищеводу Барретта. В результате внедрения в клиническую практику полученных данных удалось предотвратить вероятность возникновения аденокарциномы пищевода у трети пациентов с ПБ. По отношению к оставшейся группе детей выработана выжидательная тактика, которая будет зависеть от динамики гистологической картины.

Внедрение результатов в практику. Разработанные в результате исследования практические рекомендации использованы при лечении детей с заболеваниями пищевода в детской городской клинической больнице (ДГКБ) № 13 им. Н. Ф. Филатова и Российской детской клинической больнице (РДКБ) г. Москвы.

Реализация работы. Результаты исследования апробированы на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ Российского государственного медицинского университета. Результаты диссертации доложены на конференциях, симпозиумах и конгрессах как в России, так и за рубежом. В том числе, на: Конференции, посвященной 85-летию со дня рождения С. Д. Терновского (октябрь 1996 г.) — Обществе детских хирургов г. Москвы (ноябрь 1998 г.) — Конференции молодых ученых. «Реконструкция — основа современной хирургии», г. Москва (июнь 1999 г.) — 6-м Конгрессе педиатров России, г. Москва (февраль 2000 г.) — Международной научно-практической конференции молодых ученых, г. Минск (ноябрь 2000 г.) — Международной конференции «Хирургия 2001 года», г. Москва (февраль 2001 г.) — 8-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Детская гастроэнтерология 2001), г. Москва (март 2001 г.) — 3-й научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференция хирургов Республики Карелия. «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии», г. Петрозаводск (май 2001 г.) — Юбилейной конференции, посвященной 25-летию основания кафедры детской хирургии Киевского института усовершенствования врачей, г. Киев (май 2001 г.) — 1-ой Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской хирургии», г. Махачкала (октябрь 2001 г.) — Международной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии Гродненского медицинского университета «Проблемы детской хирурги нового века», г. Гродно, Беларуссия (октябрь 2001 г.) — Международной конференции «Настоящее и будущее детской хирургии», г. Москва (декабрь 2001 г.) — 7-ом съезде педиатров России, г. Москва (февраль 2002 г.) и др.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 13 работ — в центральных медицинских изданиях (в том числе 2 работы в англоязычных изданиях), — 9 в материалах различных конференций и симпозиумов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из Введения, Списка сокращений, 4 Глав, Заключения, Выводов, Практических рекомендаций и Указателя литературы, который включает 28 отечественных и 182 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 10 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Информативность РНИ в диагностике ГЭР составила 91%, однако короткое время исследования и условия проведения исследования не позволяют дифференцировать эпизоды физиологического и патологического рефлюкса.

2. РНИ является основным методом исследования нарушение эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки, что в наших наблюдениях было выявлено у 76% пациентов с патологическим ГЭР. Нарушение эвакуаторной функции желудка при ГЭР у детей носит обратимый характер, который не требует выполнения операций дренирующих желудок.

3. РНИ является незаменимым методом диагностики дуоденогастрального рефлюкса, достоверность которого составила 100% случаев.

4. РНИ позволяет достоверно выявить эпизоды микроаспирации у детей с ГЭР, которые удалось зафиксировать в 33% случаев.

5. По данным нашихисследований РНИ в диагностике ПБ занимает второе место по информативности, после морфологического исследования, значительно превышая возможности эндоскопического исследования (52,6% против 11,8%). .

6. Метод в/в РНИ не позволяет дифференцировать случаи метаплазии от эктопии эпителия желудка и не информативен в отношении метаплазии эпителия по кишечному типу. Однако в сочетании с эндоскопическим и морфологическим методами исследования РНИ позволяет более качественно провести диагностический комплекс мероприятий для верификации ПБ у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. РНИ в сочетании с рН-метрий пищевода и желудка позволяет более качественно провести диагностический алгоритм исследования и изучить патофизиологический механизм развития ГЭР у детей.

2. Для выявления дуодено-гастрального рефлюкса, наряду с суточной рН-метрией следует проводить РНИ который позволяет достоверно определить характер рефлюксата (кислый, щелочной либо смешанный).

3. РНИ является основным методом исследования нарушение эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки.

4. Использование РНИ позволяет достоверно выявить эпизоды микроаспирации у детей с ГЭР и объяснить преобладание респираторных нарушений у детей патологическим ГЭР.

5.Следует помнить, что приблизительно в 18% случаев (по данным наших исследований) патологический гастроэзофагеальный рефлюкс осложняется пищеводом Барретта. ! j.

6. Хотя диагностическая ценность в/в РНИ, по сравнению с морфологическим исследованием биоптатов (особенно в отношении кишечного типа метаплазии) не столь высока, тем не менее, повышение накопления РФП в дистальном отделе пищевода может сориентировать врача на более углубленное исследование для исключения или же верификации диагноза ПБ.

7. Принимая во внимание неинвазивность метода РНИ и его незначительную лучевую нагрузку на организм, РНИ можно расценивать как дополнительный метод исследования в диагностике ПБ. В сочетании с эндоскопическим и морфологическим методами исследования РНИ позволяет более качественно провести диагностический комплекс мероприятий для верификации ПБ у детей. На этом основании мы рекомендуем включение метода РНИ исследования в комплекс диагностических мероприятий по выявлению или исключению ПБ.

8. Наиболее достоверным методом диагностики ПБ остается морфологическое исследование биоптатов.

9. По отношению к детям с ПБ следует предпринять все методы онкологической настороженности.