Динамика когнитивных нарушений у больных с ишемическим инсультом в каротидном бассейне

Инсульт — одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем [3, 25]. Ведущей причиной инвалидности в странах Европы и США остается мозговой инсульт. В России живет более миллиона лиц, перенесших инсульт, при этом ежегодно происходит более 450 ООО новых случаев инсульта [8]. Инсульт служит не только одной из основных причин смерти (наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями), но и часто является причиной инвалидизации больных. Реабилитация больных с инсультом является очень важной медицинской и социальной проблемой. К труду возвращается только 20,2% работавших больных, а полная профессиональная реабилитация достигается лишь в 8% случаев. Реабилитационный потенциал наиболее велик, по данным независимых исследований, в первые полгода заболевания — острый и ранний восстановительный период инсульта [7, 56].

Традиционно в клинике инсульта основное внимание уделяют очаговому

•С. I > 1 неврологическому дефициту, связанному с физической инвалидизацией, прежде всего параличам. Между тем психические, и, прежде всего когнитивные, расстройства, возникающие у значительного числа пациентов после инсульта, оказывают на бытовую, социальную и профессиональную адаптацию едва ли не больший эффект, чем моторный дефицит.

Когнитивные нарушения возникают у 40−70% больных, перенесших инсульт, в среднем у половины пациентов. Они могут быть представлены широким спектром по степени тяжести: от легких до выраженных когнитивных расстройств [154, 221]. Постинсультные когнитивные нарушения могут иметь гетерогенную природу. Их возникновение может быть связано с локализацией очага поражения в стратегической зоне мозга, наличием множественных инфарктов мозга, диффузного поражения белого вещества и/или дегенеративным процессом [11, 221, 248].

Основные факторы, определяющие риск развития когнитивных нарушений у больных с инсультом: пожилой возраст, низкий уровень образования, когнитивные нарушения до инсульта, артериальная гипертензия, сахарный диабет, кардиальная патология, эпилепсия, сепсис, повторный инсульт, дополнительные повреждения головного мозга по данным нейровизуализации [12, 14, 129, 166, 170].

Хотя многие авторы отмечают восстановление когнитивных функций в первые месяцы после инсульта, однако динамика когнитивных нарушений и факторы, влияющие на нее, остаются недостаточно изученными, что предопределяет актуальность настоящей работы. Остаются неясными связь когнитивных нарушений с нейровизуализационными изменениями, а также степень влияния когнитивных расстройств на повседневную активность пациентов, качество их жизни и прогноз восстановления. Недостаточно изученным остается лечение постинсультных когнитивных нарушений, на сегодняшний день не существует средств, эффективность которых была доказана в длительных исследованиях.

Цель исследования:

Исследовать динамику когнитивных нарушений у больных с ишемическим инсультом в каротидном бассейне в остром и раннем восстановительном периодах и их влияние на функциональный исход инсульта.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и профиль когнитивных нарушений у больных с ишемическим инсультом в каротидном бассейне в остром и раннем восстановительном периодах.

2. Оценить динамику когнитивных нарушений у больных с ишемическим инсультом в каротидном бассейне в остром и раннем восстановительном периодах.

3. Выявить факторы, влияющие на выраженность когнитивных нарушений у больных с ишемическим инсультом в каротидном бассейне.

4. Оценить взаимосвязь когнитивных и аффективных нарушений у больных с ишемическим инсультом в каротидном бассейне.

5. Изучить влияние когнитивных нарушений на повседневную активность и качество жизни у больных с ишемическим инсультом в каротидном бассейне в остром и раннем восстановительном периодах.

6. Исследовать влияние мемантина на когнитивные функции у больных с постинсультными когнитивными нарушениями в позднем восстановительном периоде.

Научная новизна В результате комплексной оценки нейропсихологических функций у больных с легким и среднетяжелым ишемическим инсультом в каротидном бассейне показана гетерогенность профиля постинсультных когнитивных нарушений. Установлена связь между когнитивными нарушениями, повседневной активностью и качеством жизни у больных перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне.

Показано, что высокая частота когнитивных нарушений у больных, перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне, может быть связана с субклиническим поражением головного мозга, выявляющимся при КТ и МРТ в виде диффузного поражения белого вещества, инфарктов в немых зонах мозга и церебральной атрофии.

Постинсультные когнитивные нарушения являются предиктором неблагоприятного функционального исхода ишемического инсульта и негативно влияют на повседневную активность и качество жизни больных.

Показано, что мемантин улучшает качество жизни пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями, уменьшая выраженность нейродинамических, регуляторных и операциональных когнитивных нарушений, а также уменьшая выраженность аффективных расстройств.

Практическая значимость

Разработаны скрининговые нейропсихологические тесты, позволяющие выявлять когнитивный дефицит у больных с ишемическим инсультом в каротидном бассейне в остром и раннем восстановительном периодах.

Показана важность оценки когнитивных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом, как в конце острого периода, так и в раннем восстановительном периоде, как фактора, влияющего на функциональный исход ишемического инсульта. Показана целесообразность применения мемантина у больных с постинсультными когнитивными нарушениями в восстановительном периоде. 9

109 Выводы

1. К концу острого периода легкого и среднетяжелого ишемического инсульта в каротидном бассейне когнитивные нарушения выявляются у 77% больных, а к концу раннего восстановительного — у 48% больных, при этом деменция выявляется соответственно у 15% и 8% больных.

2. На развитие постинсультных когнитивных нарушений влияет локализация очага поражения, выраженность сопутствующих микроваскулярных изменений головного мозга (распространенность лейкоареоза, численность лакунарных очагов), степень выраженности церебральной атрофии (по данным КТ и МРТ), наличие артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, возраст больных.

3. В раннем восстановительном периоде клинически значимое улучшение когнитивных функций наблюдается у 41% пациентов, причем более быстрое восстановление наблюдается в первые 3 месяцаесли в первые 3 месяца после инсульта улучшались все группы когнитивных функций, то в последующие 3 месяца только нейродинамические и регуляторные функции.

4. Постинсультные когнитивные нарушения являются предиктором неблагоприятного функционального исхода ишемического инсульта и негативно влияют на повседневную активность и качество жизни больных.

5. Аффективные расстройства в виде депрессивной симптоматики и апатии выявляются у большинства больных, перенесших легкий и среднетяжелый ишемический инсультвыраженность аффективных расстройств негативно коррелирует со степенью когнитивной дисфункции, качеством жизни больных и функциональным исходом заболеваниясимптомы апатии были более тесно связаны с когнитивными нарушениями, чем симптомы депрессии.

6. Динамика общей выраженности когнитивных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом в каротидном бассейне преимущественно зависит от исходной выраженности когнитивных нарушений, преимущественно зрительно-пространственных и мнестических, но не зависит от подтипа инсульта, оценки по шкале инсульта в остром периоде, выраженности аффективных расстройств.

7. Мемантин улучшает качество жизни пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями, уменьшая выраженность нейродинамических, регуляторных и операциональных когнитивных нарушений, а также уменьшая выраженность аффективных расстройств.