Динамика здоровья, эффективные пути его формирования у новорожденных и детей раннего возраста в условиях амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Актуальность проблемы научного исследования Организация медицинской помощи новорожденным и детям раннего возраста является одним из важнейших разделов отечественного здравоохранения (А. А. Баранов, 1999).

Дети составляют одну третью часть населения (данные ЦСУ, 1996), и только в растущем организме имеется возможность совершенствовать морфологические и функциональные качества.

Большое значение придается изучению процессов роста и развития, адаптации к меняющимся внешним воздействиям (Г.Н. Сердюковская, 1982; Ю. Е. Вельтищев с соавт., 2000; ВОЗ, 1980, 2000; L. Papile, G. Munsick-Bruno, A. Schaefer, 1983).

Высокие требования к адаптационным возможностям детей предъявляет динамизм окружающей среды, вызываемый научно-технической революцией, изменением социально-экономических условий жизни (расширение коллективного воспитания, раннее и массовое приобщение к физкультуре и спорту, профессионально-техническое обучение). Выявить пути и способы адаптации к постоянно меняющимся внешним условиям, к самим процессам роста и развития является актуальной задачей педиатрической науки.

Обеспечение адаптации не может изучаться в общем виде. Единственный путь его решения — анализ динамики процессов роста и адаптации в пределах конкретной системы или органа (Р.В. Тонкова-Ямпольская, 1998; M. J Siegel., G.D. Shackelford, J.M. Periman, K.H. Fulling, 1984).

Заболевания развиваются тогда, когда имеет место та или иная степень несостоятельности компенсаторно-приспособительных процессов (А.П. Анохин, 1975; К. В. Судаков 1987).

Формирование, сохранение, улучшение здоровья детей и подростков имеет большое значение не только для педиатрической науки и практики, но и для медицины в целом. В растущем организме реализуется генетическая и закладывается фенотипическая программа развития человека: уровень здоровья, заболеваемость, трудоспособность, продолжительность жизни. Для управления этими процессами необходимы интегральные, объективные, легко выполнимые методы оценки и прогноза процессов роста и развития, состояния здоровья в детском возрасте, ранней диагностики и своевременной превентивной коррекции выявленных нарушений (В.А. Доскин с соавт, 1984; Hyghes I., 1993). С этой целью рекомендуются и широко используются массовые профилактические осмотры детского населения. Оценка состояния здоровья при этом проводится в основном по данным клинического наблюдения, а роста и развития по антропометрическим данным физического, нервно-психического развития, выраженности вторичных половых признаков. Эти методы способствуют раннему выявлению заболеваний, но не всегда носят профилактический характер, так как отражают уже имеющийся патологический процесс. В тоже время о профилактике заболевания можно говорить пока оно отсутствует, но когда мы объективно знаем, что оно будет или вероятность его возникновения весьма велика.

Известно, что показатели периферической крови (ППК), выполняя ки-слородотранспортную и защитную функцию, тесно контактируют со всеми органами и тканями и вступают с ними в функциональную связь. Поэтому с одной стороны они обеспечивают интермедиарный обмен, с другой — отражают происходящие в организме метаболические процессы собственной количественной и функциональной перестройки (А.Ф. Тур, 1967; P.P. Шиляев, 1972;. Н. С. Кисляк с соавт. 1986; М. С. Философова, 1989; А. Г. Румянцев с соавт., 1999). При этом, по мнению авторов, нарушения функциональных свойств циркулирующих клеток нередко опережают морфологические изменения в тканях, биохимические сдвиги в крови и клинические симптомы заболевания.

Наибольшую информативную, диагностическую и прогностическую оценку здоровья детей имеют показатели числа эритроцитов, концентрации общего гемоглобина и SH-групп эритроцитов, лейкоцитарная формула и коэффициенты реактивно-защитного потенциала организма. У здоровых детей между ними имеется тесная корреляция, отражающая единство структуры и функции ГТГЖ. Снижение количественных показателей или разбалансирован-ность взаимосвязи между ними даже на фоне физиологической нормы других показателей периферической крови свидетельствует о риске или доклинической стадии нарушения здоровья, что позволяет использовать их в качестве интегральных скрининг-тестов оценки прогноза здоровья, доклинической диагностики заболеваний (М.С. Философова с соавт., патент на изобретение № 2 161 799 от 10.01.2001). Общая диспансеризация детей России 2002 года выявила неблагоприятные тенденции здоровья, особенно новорожденных и детей раннего возраста. С этих позиций ведущими остаются задачи формирования высокого уровня здоровья, профилактики заболеваний в данной возрастной группе детей, что определяет и последующее здоровье растущего организма. Это возможно лишь при исследовании функций органов и систем в состоянии здоровья и заболевания (М.С. Философова, 1982). Эти проблемы в основном осуществляются участковыми педиатрами детских поликлиник совместно с врачами-специалистами при оказании территориальной медико-социальной помощи детям.

Назрела необходимость обобщения опыта этой работы в изменившихся социально-экономических условиях, в связи с чем и предприняты настоящие исследования.

Цель научного исследования Выявить динамику здоровья новорожденных, детей раннего возраста под влиянием различных организационных и лечебно-оздоровительных мероприятий с тем, чтобы усовершенствовать критерии оценки, прогноза и предложить более эффективные пути его формирования в амбулаторно-поликлинических условиях.

Задачи научного исследования.

1. Дать общую клиническую характеристику здоровья новорожденных и детей раннего возраста и его динамику за последние 10 лет (1993;2003 г. г.) амбулаторно-поликлинического наблюдения, в изменившихся условиях социально-экономической среды и перестройки здравоохранения.

2. Выявить динамику показателей периферической крови, физического, нервно-психического развития, заболеваемости, интегрально отражающих здоровье, процессы роста и развития в зависимости от организационных, лечебно-профилактических форм и методов оказания территориальной медико-социальной помощи детскому населению в условиях детской поликлиники.

3. Уточнить факторы сохранения здоровья и риска его нарушения, причины реализации риска перинатальной патологии при рождении в заболевания, развития болезней патологического фона, других соматических заболеваний в критические периоды новорожденное™ и раннего возраста в зависимости от методов лечебно-профилактических мероприятий.

4. Дополнить элементы технологии диагностики, профилактики и лечения новорожденных и детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы.

5. Систематизировать критерии оценки и прогноза здоровья новорожденных и детей раннего возраста и выделить наиболее эффективные методы его формирования.

Научная новизна исследований При массовом и индивидуальном наблюдении новорожденных и детей раннего возраста получены следующие новые научные положения:

• доказана динамика здоровья в виде закономерного снижения первой, повышение второй, третьей и регистрация четвертой групп здоровья при врожденных пороках развития в периоде новорожденности, на первом году и стабилизация на втором-третьем годах жизни, выраженность которой связана с внедрением форм и методов оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях;

• показано, что на протяжении всех периодов наблюдения сохраняется высокая частота перинатальных факторов риска нарушения здоровья детей при рождении, с изменением их структуры: снижение удельного веса гестозов и риска недонашивания беременности, повышение частоты риска внутриутробного инфицирования и ВИЧ-инфекциивыделены и дана ранговая характеристика социально-биологических факторов, сохраняющих и нарушающих здоровье детей на первом-третьем годах жизни, определяющих пути первичной антенатальной и постнатальной профилактики;

• отмечаются особенности физического развития: более высокий уровень и преимущественно гармоничное становление антропометрических показателей в общей популяции, снижение частоты задержки внутриутробного развития у новорожденных, гипотрофии у детей первого года, длины тела на втором-третьем годах жизниего клинические варианты и их динамика коррелируют с уровнем здоровья и периодами наблюдения;

• установлены высокий уровень риска перинатального поражения нервной системы при рождении, последующее отставание нервно-психического развития первой-третьей степени у этих детей на первом году жизниснижение реализации риска в церебральную ишемию и травматические повреждения мозга, преимущественно транзиторный их характер (внутричерепная гипер-тензия, двигательные нарушения, вегето-висцеральный синдром), исхода в органические поражения нервной системы (детский церебральный паралич, эпилепсия) во втором периоде наблюдения при внедрении программы профилактики, диагностики и реабилитации;

• подтверждена общая закономерность возрастного становления показателей периферической крови и представлены их особенности в общей популяции современных детей раннего возраста: более высокие количественные значения числа эритроцитов, концентрации гемоглобина, уровня 8Н-групп при рожденииболее низкие значения лейкоцитов, лимфоцитов и коэффициентов реактивно-защитного потенциала (фагоцитарной защиты, системного иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала), повышение эозинофи-лов и коэффициента аллергической настроенности организма;

• при своевременной анте-, постнатальной профилактике анемии у детей группы риска снижается ее реализация на протяжении первого года жизни, но отмечается тенденция к росту анемии у детей на втором и третьем годах жизни;

• выявлена положительная динамика заболеваемости детей: снижение частоты болезней патологического фона (рахит, анемия), острых респираторных заболеваний и формирования затяжной, рецидивирующей бронхолегочной патологии при целенаправленной превентивной профилактике в группах риска их развитияуменьшился в 1,9 раза абсолютный прирост первичной и в 1,8 раза общая заболеваемость;

• экстраполяционный прогноз заболеваемости детей первого года жизни в первом периоде наблюдения показал ее снижение на 1,45% на каждый год жизни, проверка которого во втором периоде наблюдения подтвердила его совпадение у большинства детей;

Практическая ценность исследования.

1. Система территориальной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи детям дополнена организацией стационара одного дня, койко-мест, что повышает процент выполнения в семье рекомендаций врача по режиму дня, уходу, питанию, оздоровительных мероприятий.

2. Гематологические, антропометрические показатели физического, нервно-психического развития у здоровых новорожденных и детей раннего возраста предлагаются в качестве нормативных для оценки состояния их здоровья в современных условиях жизни.

3. Математическим моделированием полученных результатов предложен критерий сопряженной оценки здоровья в баллах: отобран минимальный комплекс исследований (группы здоровья, группы риска: показатели физического, нервно-психического развития, периферической крови, заболеваемости), который дополнен гематологическими коэффициентами реактивно-защитного (фагоцитарной защиты, системного лимфоцитарно-моноцитарного) потенциала и аллергической настроенности организмапоказателями уровня лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, оксида азота в слюне. Он легко выполним, не требует дополнительных материальных затрат и соответствует профилактической педиатрии.

4. Дополнены формализованные таблицы клинико-функциональных показателей для прогноза риска перинатальной патологии при рождении, реализация риска в заболевания, нарушения процессов роста и развития детей раннего возраста.

5. Систематизированы пути и комплекс оздоровительных мероприятий, включающий организацию естественного вскармливания, обеспечение детей до трех лет адаптированными сухими молочными смесями, внедрение двухнедельного меню сбалансированного питания из местных продуктов (с учетом незаменимых аминокислот, витаминов, био-, микроэлементов), кислородно-витаминные коктейли для одновременной профилактики рахита, анемии, хронического расстройства питанияфолиевую кислоту, лецитин, дибазол в программе первичной профилактики соматических заболеваний, эффективность которых подтверждена критерием сопряженной оценки здоровья в баллах.

6. Экстраполяционный прогноз заболеваемости предлагается для оценки качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи детям раннего возраста.

Основные положения, выносимые на защиту Уровень здоровья, физическое, нервно-психическое развитие, заболеваемость новорожденных и детей раннего возраста определяются целенаправленными формами организации и управления процессами роста и развития в условиях оказания территориальной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с позиции выделения факторов сохранения и риска его нарушения, ранней диагностики, превентивной и первичной профилактики нарушений, целенаправленной реабилитации заболеваний.

Наибольшее положительное влияние на конечный результат здоровья детей этого периода оказывают сохранение основных элементов работы функциональной системы АТПК (1985) — программы «Профилактика, диагностика, коррекция перинатального поражения нервной системы» (1995) — организация естественного и правильного искусственного вскармливания, компьютерное планирование вакцинопрофилактикипервичная и вторичная профилактика болезней патологического фона и других соматических заболеваний с использованием кислородно-витаминных коктейлей, фолиевой кислоты, лецитина, что способствует улучшению демографических и качественных показателей здоровья, снижению экстраполяционного прогноза заболеваемости на последующие годы жизни.

Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены: на пленуме исполнительного комитета Союза педиатров России «Психовегетосоматические нарушения у детей» (Суздаль, 1995 г.) — I Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Суздаль, 1995г) — Республиканских семинарах: «Здоровье семьи в репродуктивный период (Иваново, 1996 г.) — «Организация медицинской помощи подросткам» (Иваново, 1997 г.) — «Технология обслуживания новорожденных детей в условиях города Иванова» (1997) — «Новые технологии охраны здоровья детей и подростков, безопасного материнства и планирования семьи» (Иваново, 1998 г.) — X Съезде педиатров России «Повышение эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005 г.) — научно-практической конференции ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», ГУ «Ивановский НИИ Материнства и детства им. В.Н. Городкова» (Иваново, 2005).

Внедрение результатов работы По результатам диссертации опубликовано 16 научных работ. В соавторстве подготовлены, изданы и. внедрены 4 методические разработки для врачей-педиатров на региональном уровне:

• «Алгоритмы клинической диагностики и бальной оценки степени тяжести перинатальных неврологических нарушений у новорожденных и детей первого года жизни», 1994; •.

• «Диагностика, прогноз, профилактика нарушений микроциркуляции и плазмен-но-тромбоцитарного звена коагуляции при аллеродерматозах у детей», 1998;

• «Технология профилактики, диагностики и реабилитации нарушения здоровья детей и подростков, перенесших перинатальное. гипоксически-ишеми-ческое поражение ЦНС в условиях соматической больницы и детской поликлиники», 1999;

• «Диагностика и прогноз нарушения здоровья детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксию, с включением в клинико-гематологические критерии оксида азота и аргинина в слюне», 2003.

Они внедрены в работу детских поликлиник г. Иваново и области, в учебный процесс кафедры детских болезней лечебного и других факультетов ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, в работу МУЗ «Детская городская клиническая больница № 1» г. Иваново.

ВЫВОДЫ.

1. На основании анализа результатов десятилетнего опыта клинико-функционального обследования общей популяции новорожденных и детей раннего возраста в процессе развития и созревания доказана динамика здоровья в виде закономерного снижения первой (здоровые), повышение второй (риск нарушения), третьей (больные) групп при рождении, сохраняющаяся на первом году, менее выраженная на втором или исчезающая на третьем году жизни.

2. По результатам дородового патронажа, заключений клинико-экспертной комиссии о здоровье новорожденного показано, что на высоком уровне сохраняются неблагоприятные факторы риска перинатального нарушения развития плода, новорожденного и ребенка первого года жизни, но отмечается изменение их структуры: реже выявляются гестозы, угроза невынашивания беременности, рождение недоношенных и детей с задержкой внутриутробного развитияповысилось число юных матерей, снизилось старше 30 летчаще выявляются факторы риска внутриутробного инфицирования, появился и нарастает риск ВИЧ-инфекции, что определяет динамику групп перинатального нарушения здоровья при рождении. Рассчитана информативность факторов риска, предложен алгоритм прогноза нарушения процессов роста и развития детей на первом году жизни, что определяет пути первичной профилактики.

3. Выявлены особенности и существенная динамика антропометрических показателей физического развития, дана качественная клиническая его характеристика в зависимости от возраста и состояния здоровья детей.

4. Задержка нервно-психического развития, его качественно-количественные нарушения преимущественно развиваются у детей второй группы риска и при синдромах гипоксически-ишемического поражения нервной системы, что проявляется у большинства детей задержкой возрастного становления зрительных и слуховых анализаторов, у половины детей развитием вегетовисцеральных, двигательных синдромов угнетения и гипервозбудимости вследствие нарушения церебральной гемодинамики за счет гипоксии. Использование программы «Профилактика, диагностика, реабилитация детей, перенесших перинатальную гипоксию» во втором периоде наблюдения способствует преимущественно транзиторному характеру течения заболевания, предупреждает формирование органических изменений со стороны мозга. Показатели оксида азота и аргинина в слюне наиболее достоверно отражают тяжесть и прогноз исхода перинатального поражения нервной системы у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни.

5. Становление показателей периферической крови у здоровых детей характеризуется общеизвестными особенностями их возрастного развития. Более высокие количественные значения числа эритроцитов, концентрации гемоглобина и уровня БН-групп эритроцитов в общей популяции и в группах риска перинатальной патологии при рождении удерживаются до 3-х месяцев жизни и рассматриваются как компенсация на внутриутробную гипоксию, после чего с возрастом повышается частота анемии. Своевременная анте-, постнатальная профилактика железодефицитной анемии у детей третьей группы риска снижает реализацию ее в заболевание на первом году жизни, но сохраняется тенденция к росту анемии у детей второго и третьего года жизни.

6. Особенностью развития лейкоцитарной и иммунной системы в общей популяции детей раннего возраста является снижение числа лейкоцитов, удельного веса лимфоцитов, моноцитов, интегральных коэффициентов фагоцитарной защиты, иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала организма, повышение эозинофилов и аллергической настроенности организма, более выраженное у детей групп риска и при заболеваниях. Снижение реактивно-защитных свойств организма современных детей раннего возраста подтверждается показателями хелпер-диагностики, исследованиями секреторного иммуноглобулина А, лизоцима слюны, гуморального и Т-клеточного звена иммунитета с характеристикой иммунофенотипа лимфол" / цитов (СДЗ+, СД4+, СД8+), отношения СДЗ+ к СД8+ у детей групп риска и больных с развитием транзиторного иммунодефицита в 6−9 месяцев.

7. Существенную динамику имеют показатели в общей популяции новорожденных и в раннем возрасте: снижение частоты рахита, анемии, аномалий конституции, острых респираторных и бронхолегочных болезней. Выделены и дано ранговое значение факторов, сохраняющих и нарушающих здоровье детей раннего возраста, которые определяют пути постнатальной профилактики, в результате чего снизился абсолютный прирост первичной (в 1,9 раза) и общей (в 1,8 раза) заболеваемости.

8. С позиции профилактической педиатрии выделены и систематизированы эффективные организационные и оздоровительные пути формирования здоровья детей в условиях оказания территориальной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи: организация стационара одного дня или койко-местаминимально достаточный объем информации для сопряженного заключения о здоровье ребенкаклассические приемы клинического обследования с учетом методологии и анатомофизиологических особенностей возраста в декретированные срокидородовый и послеродового патронаж, отражающий генеалогический, антенатальный, биологический анамнезы и формирование детей по группам риска перинатальной патологии при рождениипролонгированное массовое и целенаправленное их наблюдение, оформление обобщающих заключений клинико-экспертной комиссии у новорожденных в возрасте трех, шести, двенадцати, двадцати четырех месяцев жизнивнедрение методов донозологической диагностики нарушения роста и развития и проведение первичной профилактики, информационной основой которых служит унифицированная формализованная история развития ребенка ф. 112у.

9. Наиболее эффективное положительное влияние на конечный результат формирования здоровья детей раннего возраста оказывают настойчивое сохранение традиционных и внедрение новых форм и методов оздоровления: л повышение уровня естественного вскармливания, обеспечение адаптированными сухими молочными смесями детей на смешанном и искусственном вскармливании, двухнедельное меню питания детей первого, второго, третьего года жизни с использованием региональных продуктов с учетом содержания незаменимых аминокислот, витаминов, микрои биоэлементов, использование кислородно-витаминных коктейлей, фолиевой кислоты, лецитина, дибазола для одновременной профилактики анемии, рахита и аллергии у детей, ранняя доклиническая диагностика, первичная профилактика нарушения роста и развития и целенаправленная реабилитация заболеваний.

11 ч-" ч/ ч/.

1.Экстраполяционныи прогноз здоровья детей, проведенный путем линеинои трендовой модели, предполагает снижение показателей общей заболеваемости детей раннего возраста на 1,45% на каждый последующий год жизни, что подтверждает эффективность системы диспансеризации детей раннего возраста в условиях территориальной амбулаторно-поликлинической медико-социальной помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При амбулаторно-поликлиническом медицинском обслуживании новорожденных и детей раннего возраста необходимо проводить полное клиническое обследование, выявлять ведущие отрицательные факторы нарушения здоровья и положительные для его формирования, усовершенствовать пути, формы и методы диспансеризации, используя наиболее эффективные протоколы профилактики, ранней диагностики и реабилитации в меняющихся условиях социальной среды и реорганизации здравоохранения.

2. Основные элементы организации функциональной системы акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса, предложенной Ивановским НИИ Материнства и детства им. В. Н. Городкова (1985) и технологии профилактики, диагностики и реабилитации детей с перинатальным поражением нервной системы улучшают демографическую ситуацию, повышают качественные показатели уровня здоровья детей и поэтому рекомендуются для использования по обслуживанию детей в современных условиях.

3. Ведущими маркерами оценки уровня здоровья детей раннего возраста являются качественные характеристики физического, нервно-психического развития, показатели периферической крови с расчетом коэффициентов реактивно-защитного потенциала (КФЗ, СИЛМП, AHO лейкоцитарной системы) — показатели саливо-теста на лизоцим, секреторный иммуноглобулин А, оксид азота и аргинин.

4. Наиболее эффективными путями управления формированием здоровья детей данного периода детства являются организация естественного и правильного искусственного вскармливания, своевременная вакцинопрофилак-тика, превентивная профилактика нарушений здоровья путем устранения факторов риска его нарушения и закрепления сохраняющих здоровья факторов через обучающие программы при совместных усилиях врача-педиатра и семьи, использование кислородно-витаминных коктейлей, лецитина, фолиевой кислоты, дибазола при соматических заболеваниях, характеризующихся метаболическим нарушением и снижением защитных сил.

5. Экстраполяционный прогноз здоровья рекомендуется использовать при экспертной оценке качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи детям.