Видеоэндохирургия в лечении ранних послеоперационных абдоминальных осложнений после плановых операций на органах брюшной полости

Состоя н не вопроса. Проблеме релапаротомнй до настоящего времени посвящено большое количество исследований. Однако она далека от своего разрешенияОб этом свидетельствует отсутствие единого определения, единой классификации релапаротомнй, противоречивость публикующихся данных, касающихся частоты н причин повторного чревосечения, ее структуры и факторов, оказывающих на это влияние, сохраняющийся высокий уровень летальности после нее. Несмотря на совершенствование хирургической техники и внедрение в практику новых технических и медикаментозных средств, направленных на профилактику послеоперационных осложнений, количество релапаротомнй не имеет тенденции к уменьшению, По данным отечественных и зарубежных авторов частота релапаротомнй колеблется от 0,3% до 8,6% (A.JI. Гуща, 5992- Q. H, Гужков, 1997; А, О, Оспанов и соавт, 2005; М Raute, W, Schaupp, 1988; Т. Hau et at., 1995; M. Zaniewsky et a]" 1997).

Наметившийся за последние годы определенный прогресс в диагностике и лечении послеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротомин, к сожалению, пока мало отразился на конечных результатах. Более того, при отдельных видах осложнений появилась устойчивая тенденция к стабилизации и даже незначительному повышению уровня неблагоприятных исходов (О Н. Гужков, 1997). Причины сложившейся ситуации нельзя объяснить только изменившимися социально-экономическими условиями жизни, старением населения и несвоевременной обращаемостью больных за медицинской помощью. В литературе приводятся неоспоримые доказательства сложности диагностики послеоперационных внутрибрюшиых осложнений и постановки показаний к релапаротомии (О.Б.Милонов н соавт., 1990; Г. П. Рычагов и соавт, 1997; А, В. Аленов и соавт., 2005; S. Scheingraber et al., 2000). Атипнчиость клинической картины послеоперационных осложнений приводит к несвоевременному выполнению повторной операции у 17%- 48% больных f н является одной из главных примни нх неблагоприятных исходов (ТЛ1. Бараев, 1987, Н. И. Слепых, 2000, С. В. Волша и соавт, 2005; Л. Г. Лебедев и соавт, 2005; P. Schyis et al., 1984, G. Farkasct al., 1996).

С ислыо объектнвшации показаний к повторной операции в последние годы начали применяться современные инструментальные методы исследования, однако нх роль в комплексе послеоперационных диагностических мероприятий оценена пока недостаточно (И.ВАгафонов, и соавт., 2001; ОН. Дынькова и соавт, 2005).

Общая летальность после реланаротомнн остается высокой, достигая, по данным отдельных авторов, 70% - 80% (В.С' Савельев и соавт., 1987, Н. И, Коротко" и соавт, 1998; В, Н. Бордаков и соавт., 2005; N. Zflgel el al., 2002).

В этих условиях применение и внедрение в практику новых технологий в диагностике и лечении послеоперационных осложнений, позволяющих в более ранние сроки выявлять возникшие осложнения и проводить повторные операции с минимальной травмой для организма больного должны заслуживать самого пристального внимания и изучения.

Отмеченное за последние годы уменьшение числа работ, освещающих вопросы повторных оперативных вмешательств, связано, по нашему мнению, с поисками принципиально новых подходов в решении данной проблемы.

В доступной литературе мы ие обнаружили диссертационных работ, целенаправлен, но посвященных повторным оперативным вмешательствам с применением эидоакдеохирургни только в плановой абдоминальной хирургии.

Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты лечения послеоперационных абдоминальных осложнений после плановых оперативных вмешательств путем внедрения диагностической и лечебной лапароскопии.

Задами исследования:

1, Определить частоту н причины повторных операций в плановой абдоминальной хирургии.

2. Выработать показания и противопоказания к применению эндовндеохнрургических повторных вмешательств после плановых операций.

3. Определить возможности лапароскопии в выявлении и устранении послеоперационных абдоминальных осложнений после плановых оперативных вмешательств.

4, Оценить применение различных способов диагностики и лечения осложнений в плановой хирургии у лиц старше 60 лет.

5, Провести сравнительную оценку летальности при лечении послеоперационных абдоминальных осложнений с применением и без применения диагностических и лечебных эндовидеохирургическнх операций, выявить основные причины неблагоприятных результатов и предложить пути нх уменьшения.

6. Разработать алгоритм диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений после плановых оперативных вмешательств.

Объект исследования: 147 рандомизированных больных с различными послеоперационными осложнениями, подвергшиеся плановым оперативным пособиям на органах брюшной полости. Из ннх 50 человек — контрольная группа, где в лечении осложнений не применялись новые технологии. Вторая группа — 97 пациентов, где для диагностики и лечения осложнений был задействован разработанный алгоритм и лапароскопический метод по разработанному алгоритму.

Методы исследование.

Всем поступившим в клинику больным и, в последующем, подвергнутых повторным оперативным вмешательствам, было проведено комплексное клиническое обследование по общепринятой схеме. Для уточнения диагноза в послеоперационном периоде применялись следующие специальные методы исследования:

• Обзорная рентгенография брюшной полости.

— Ультразвуковое исследование.

— Исследование пассажа бария по кишечнику.

— Лапароскопия.

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости выполнялись в вертикальном положении. При тяжелом состоянии пациентов исследования проводились в горизонтальном и полувертикальном положениях. Данное исследование применялось и для выявления свободного газа в брюшной полости, наличия чаш Клойбера,.

Ультразвуковое исследование выполнялось с помощью эхо-камеры Д-256 н Д-280 фирмы «Алока» .

Исследование пассажа бария по кишечнику производилось при подозрении на раннюю спаечную кишечную непроходимость. Ведущим симптомом для диагностики данного осложнения являлась задержка бария в тонкой кишке на период свыше 4−5 часов (В.П. Петрон и сравт., 1999).

В данной работе послеоперационная диагностическая и лечебная лапароскопия являлись специальным методом исследования. Для выполнения диагностических н лечебных манипуляций не пользовались стандартные наборы лапароскопов и лапароскопическая стойка фирмы Кат! Store,.

При расчетах, в графическом оформлении работы использованы компьютерные средства статистической обработки данных: Биостат 4.03 (СХланц, 1999), Statistica 5.0 (Basic Statistics) Tables), Microsoft Excel 8.0.

Научная навита исследования i.

1. Разработан алгоритм клинической и инструментальной диагностики послеоперационных абдоминальных осложнений после плановых операций.

2. Дана оценка информативности диагностической лапароскопии при выявлении послеоперационных осложнений после плановых оперативных вмешательств.

3. Определено место и изучена эффективность лечебной лапароскопии в обшем комплексе диагностики и хирургическом лечении послеоперационных осложнений при плановых абдоминальных операцилх.

4. Выработаны показания и противопоказания к применению лечебной лапароскопии при лечении послеоперационных осложнений и критерии перехода на релапаротомню,.

5. Впервые проведен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения после традиционного хирургического и комбинированного способов лечения послеоперационных абдоминальных осложнений у различных категорий плановых больных.

Личный вклад автора в разработку темы.

Автор участвовал в проведении 23 диагностических н лечебных лапароскопнй у больных с ранними послеоперационными осложнениями. Автор принимал непосредственное участие в послеоперационном ведении больных основной группы.

Медико-социальная значимость.

Применение новых технологий в лечении послеоперационных абдоминальных осложнений в плановой хирургии позволило достоверно уменьшить процент легальности во всех возрастных группах с 38,0% до 15,5% (Р < 0,01), а в группе лиц старше 60 дет — с 46t7% до 17,5% (Р < 0,05). Кроме этого, применение данных технологий целесообразно с финансовых позиций" поскольку позволило уменьшить послеоперационный койко-день.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ в научно-практической литературе.

Реализации работы в практическом здравоохранении.

Лечебно-диагностическая лапароскопия при ранних послеоперационных абдоминальных осложнениях после плановых оперативных вмешательств внедрена и используется в хирургических отделениях № 1, Л? 2 и №? городской клинической больницы .V? II г, Хабаровска, в хирургическом отделении городской больницы № 7 г. Комсомольска-на-Амуре. Материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах первичной специализации и повышения квалификации хирургов Дальневосточного региона на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета, ФПК н ППС ГОУ ВПО ДВГМУ Росэдрава г. Хабаровска.

Основные наложении, выносимые на защиту*.

Диагностическая лапароскопия при подозрении на наличие ранних послеоперационных абдоминальных осложнений является методом выбора в диагностике послеоперационных абдоминальных осложнений, таких, как перитонит, спаечнан кишечная непроходимость, внутрибрюшные абсцессы, кровотечения и гематомы,.

2.Предложенные алгоритмы ранней диагностики и лапароскопического лечения послеоперационных абдоминальных осложнений после плановых оперативных вмешательств повышают эффективность диагностики, позволяют индивидуализировать тактикуи последующее лечение.

3.Применение лечебной лапароскопии при лечении ранних послеоперационных внутрнбрюшных осложнений после плановых операций не исключает применение релапаротомнй, а является нх альтернативой в показанных случаях.

4. Применен не комбинированного метода лечения послеоперационных абдоминальных осложнений после плановых оперативных вмешательств достоверно улучшает результаты лечения этой категории бальных.

5.Высокая летальность при возникших послеоперационных абдоминальных осложнениях после плановых оперативных вмешательств У лиц пожилого и старческого возраста требует внедрения новых малонлвазннных технологий, позволяющих в более ранние сроки диагностнровагь осложнения н производить. в возможных случаях, менее травматичные повторные операции. а*.

ГЛАВА U ТРАДИЦИОННЫЕ И ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ПЛАНОВОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ,.

Интерес к проблеме лечения больных е абдоминальным" осложнениями, развившимися после операций на органах брюшной полости, по-прежнему не ослабевает и остаётся в центре внимания хирургов (ВС. Савельев и соавт, 1987; А. П. Раденховский и соавт., 1999; E. VNikolaev el al., 1999; L, L inheres et aJ., 2003; S. Scheingraber et al. t 2003; G. J. Winkeltau et al., 2003). Растет число оперированных больных пожилого н старческого возраста, участилось поступление больных с осложненными формами онкологических поражений органов брюшной полости на фоне различных форм иммунодефицита, заболеваниями желчевыделительной системы к поджелудочной железы, требующих выполнения сложных операций (А, Л, Гуща и соавт, 1992), Стертость клинической симптоматики в раннем послеоперационном периоде, необходимость преодоления «психологического барьера» хирургом нередко приводят к запоздалым релапаротомням (Я.Л. Ульманис, 1976; А. Г. Кригер и соавт., 1988; Т. Ю. Захарова и соавт, 2001; Р. А. Григорян. 2005; P. Van Hover, 1997).

Следует признать тревожным тог факт, что частота повторных операций на органах брюшной полости остается стабильной (2 — 9%), а послеоперационная легальность не проявляет тенденции к снижению, составляя в среднем, по данным различных авторов, 20 — 40% (К.И. Мышкнн и соавт. 1990; О Н. Гужков, 1997; И В, Агафонов и соавт, 2001; M.W. ВйсЫсг et al., 2003; S. Mulier el al., 2003), Неудовлетворительные результата лечения послеоперационных абдоминальных осложнений обусловлены многими факторами: стертостью клинической картины осложнений, наличием разнообразной, сопутствующей терапевтической патологии, низкой сопротивляемостью операционной травме у больных пожилого и старческого возраста" применением рутинных диагностических и лечебных технологий (ПИ. Пермннова, I9&7- В. ГХ Петров и соавт., 1994; Н. А. Кузнецов. 19%- А. С. Ермолов н соавт., 1998; А. Г. Крнгер и соавт., 2000; R.R. Ramirez et al. 1999; A. WoLtmann ei al-, 2003; T, Koperna et at., 2003; HWacha et al., 2003; St. Benoist el al, 2003).

Релдпаротомин после плановых операций выполняются чаще, чем после экстренных — 3,4% И 2,6% соответственно (В, В, Жебровский, 2000). Это объясняется тем, что в последнее время расширились показания к хирургическому лечению ослабленных и тяжелых больных, в том числе пожилого и старческого возраста (ранее считавшихся нноперабельнымн и инкурабсльными), расширился диапазон, сложность н объём оперативных вмешательств (Г, Л. Александрович и соавт, 1989; 8, К Гостищев, 2001; С. В. Волков н соавт., 2005; S. G, Marcus et al, 1993). Кроме того, ранние послеоперационные внутрибрюшные осложнения возникают в 4 раза чаще у онкологических больных, чем у пациентов с другой абдоминальной патологией, а эта категория пациентов в плановой хирургии гораздо больше, чем в экстренной (Т, А, Белоус и соавт., 1999; Р. А. Григорян н соавт, 2005).

Среди причин раннего повторного чревосечения особое место уделяется хирургическим ошибкам. По мнению В. С, Савельева и соавт. (1987), из них наибольшую частоту составляют диагностические, Онн, как правило, влекут за собой запоздалое вмешательство. В основе диагностических ошибок лежат многие факторы, нз них такие, как неполное обследование больного, недостаточное знание клиники заболевания, трудности диагностики.

В свете рассматриваемой проблемы повторного чревосечения особое значение приобретают тактические ошибки. Среди них. прежде всего, выделяются такие, как недооценка патологического процесса, неправильный выбор объёма оперативного пособия, неадекватность обезболивания во время и в послеоперационном периоде,.

Трудно переоценить значимость так называемых технических ошибок, допускаемых хирургами. Причём частота нх и тяжесть, в первую очередь, зависят от степени профессиональной подготовки врачз (Г.Л. Александрович и соавт., 1989). К таким ошибкам относятся: необоснованно малый по размеру или необоснованный по локализации доступ, недостаточный гемостаз, неправильное формирование анастомоза, случайное поврежден не органа, пропущенное внутркбрюшное повреждение (Н-ИБоярннцев, В. Д. Кнрчанов, (987- А. В. Богданов, 2000; РА. Григорян и соавт., 2005),.

В литературе приводятся неоспоримые доказательства сложности диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений и постановки показаний к релапаротомин (В.И. Мамчич и соавт., 1990, ГЛ. Рычагов и соавт, 1997V Атнпнчность клинической картины послеоперационных осложнений приводит к несвоевременному выполнению повторной операции у 17% - 48% бол иных н является главной причиной их неблагоприятных исходов (К.&Тоскин и соавт., 1990; Т. М. Бараев, 2001; F. Schyis ct а]., 1984; G. Farkas et al, 996- J. Cueto el al. 2004), Кроме того, остаются неразрешенными некоторые вопросы, касающиеся психологических, морально-этических, деонтологнческнх проблем, возникающих перед хирургом при повторных хирургических вмешательствах (С.А.Алиев, 1998),.

Множество факторов, лежащих в основе развития послеоперационных осложнений после абдоминальных операций, обуславливают необходимость нх раздельного критического рассмотрения в свете современных достижений клинической медицины.

Характеристика послеоперационных осложнений.

Одним нз наиболее частых и опасных осложнений раннего послеоперационного периода является перитонит, Ог числа всех внутрибрюшных осложнений перитонит составляет от 16,1% до 69% (ЕЛ.

Кропачева и соавт., 1986: B.C. Качурнн н соавт, 1993; О. Н" Гужков и соавт, 1997; А. О. Ос панов и соавт., 2005).

Перитонит после плановых операций возникает я 0,2 — 2,34%, тогда как после неотложных операций он возникает в 1,3 — 3,8% (Б.А.Висаитов, 1986; В, В. Жебровский, 2000; ОЭЛуцсвич н соавт, 2001; А. К. Ушкац и соавт, 2004). Такое различие обусловлено, прежде всего, тем, что, как правило, экстренные операции производится в септических условиях, на фоне интоксикации, кровопотерн и нарушения гомеостаза Так в исследованиях В, А, Висантова (1990) у экстренно оперированных больных гнойно-ссгггичсскне осложнения наблюдались в 3,5 раза чаше, чем у плановых пациентов,.

Плановые операции часто сопровождаются большим объемом, продолжительностью, что увеличивает бактериальную обсемсненность тканей и кровопотерю. По мнению В. Ф. Цхай (1996), послеоперационный перитонит после плановых операций в 78,2% возникает на фоне сниженной иммунологической реактивности организма больного, тогда как при нормальных иммунологических показателях у паниентов данное осложнение наблюдалось лишь в 3,1%. Причинами этого являются и использование выжидательной тактики лечения при хронических заболеваниях, и частое назначение антибиотиков. Немаловажную роль играет и то, что в последнее время расширились показания для ослабленных и тяжелых больных пожилого и старческого возраста (Н.А. Кузнецов и соавт., 1996; В. Р. Корита и соалт., 2000; В. В. Убиенных н соавт., 2000).

Летальность при перитоните составляет 22 — 55% (А.Г. Крнгер, 1988; НИ. Бояринцев и соавт., 2003; РА. Григорян и соавт., 2005; SL Mulier ct aL, 2003; U. Adam ei aL, 2004). Задержки с повторным вмешательством приводят к увеличению летальности, которая в ряде случаев варьирует — от 48 до 90% (Г.Р. Аскерханов и соавт., 2000).

Генез послеоперационного перитонита достаточно разнообразен. Среди причин В. С. Савельев с соавт. (1987) отмечают: |) продолжение течения основного заболевания, 2) нерациональное проведение первой операции, 3) погрешности хирургической техники, 4) особенности нммуно-реактивного состояния больного. Сюда же следует отнести несвоевременное распознавание возникающих после операции осложнений.

Большое практическое значение имеет микрофлора, вызывающая перитонит. J. Fochl et al, (20D4) отмечает, что наиболее встречаемым Грамм-отрицательным микроорганизмом при послеоперационных перитонитах является Е, coli (60%) — Грамм-положительным-Е. faecalis (44%) н наиболее встречаемым анаэробом являлся В, fragitis (39%). Кроме того, многими авторами отмечается превалирование в пер"гтонеальном экссудате микроорганизмов Entcrobaclcriaceae (С.А, Дадвани, 1998; В, Lorber rt al" 1987; Е. Marianne el al" 2003; S. Harbarth et at., 2004; Kh. Mirza et al, 2004), Причём по данным И, А, Борисова <1986), М. И. Кузина и соавт, (1987) если частота участия анаэробов при первичных воспалительных заболеваниях органов брюшной полости составляет 86 то при послеоперационной внутрибрюшной инфекции возрастает до 93%.

Большое значение в лечении больных с послеопсрашюнными перитонитами имеют сроки проведения повторных вмешательств. Thomas Kopema el al. (1997) отмечает, что прн повторных операциях по поводу перитонита, проводимых в ближайшие 48 часов летальность составила 28%, против 76,5% у больных, подвергнуть^ повторной операции позднее.

Вторым, по частоте возникновения, среди послеоперационных абдоминальных осложнений после плановых операций, являются абсцессы брюшной полости, которые встречаются у 0.8 — 2% оперированных (И-В. Агафонов и соавт., 2001; А. В. Федоров и соавт. 2003; А. К. Ушкац и соавт, 2004), Они составляют от Ю до 34,2% от числа всех внутрибрюшных осложнений (Г-ЛАлександрович, Н. И. Боярннцев. 1979; В Н. Стручков и соавт., 1984; СП Шаповальянц и соавт, 1998; В В. Жебровский, 2000; L. Giangreeo et а]., 1997).

Послеоперационные абсцессы брюшной полости возникают в 1,4 -1,8%. Прн 'лом после плановых, операций они формируются в 1,5%, после экстренных.

Is операций — в 0,8% случаев (Ф И. Дудснко, 1985; В-ИМамчнч н соавт,. 1990; С. ГШаловапьянц и соавт. 1998; А. Ю. Малхасян, 2002; М.Н. Seelig ct at., 1996).

Увеличение частоты возникновения послеоперационных абсцессов после плановых операций объяснимо, Достаточно часто, расширение объёма оперативного вмешательства ведёт к чрезмерной травматнзацнн тканей, усилению экссудации, угнетению системной иммунологической реактивности (JJ, Finlay-Jones et al. p 199]), Возникновению послеоперационных абсцессов способствую! сложные топографо-анатомнческне условия, выраженный спаечный процесс, а также недостаточные гемостаз, санация и дренирование брюшной полости оперирующим хирургом (В.В. Жебровский, 2000), На ранних стадиях формирования содержимым полости может быть кровь или экссудат, с течением времени это содержимое инфицируется и образуется абсцесс. Как правило, внутрибркшкые абсцессы формируются в течение первых 2−3 недель после проведенной операции на органах брюшной полости (С.А. Дадванн, 1999).

Леталыюстъ при абсцессах составляет 10,5 — 26,1% (В.И. Мамчнч и соавт., 1990; В. В. Васильев и соавт., 2002; S-0. Gcrcof «al., 1985). Задержки с повторным вмешательством приводят к увеличению летальности, которая, в ряде случаев, достигает 27 — 78% (А О. Осипов и соавт., 1988; С, Г. Шаповальянц и соавт, 1998; В. В. Жебровский, 2000; A. Serrano el al» ?984 A. Hakkiiuoto et а! 1997).

Послеоперационная непроходимость кишечника составляет 0,1 -21,3% от всех абдоминальных осложнений (Б.А.Висаитов, 1986; А. Г. Кригер и соавт., 2002; A.M. Хаджибаев и соавт, 2003; G. MLiler ei al., 2002). Летальность при ранней кишечной непроходимости составляет 1,5 — 43,1% (С-В. Берелавнчус, 2002; А. Г. Кригер н соавт., 2002; А. А. Руднк н соавт., 2004; PJ. Wolfeon et (985). Послеоперационная ранняя кишечная непроходимость после плановых оперативных вмешательств, встречается в 0,13 — 1.9%, тогда как при неотложных операциях данное осложнение встречается в 0,09 — 1,6% (Н.ГЪ Батян, 1982; СА-Алнев, 1994; ПЛ. Андрейцев и соавт., 2001).

Наиболее частыми причинам и послеоперационной непроходимости кишечника являются массивная травматизацня тканей, брюшины, формирование субсерозных гематом, наблюдаемые при больших по объйму, технически сложных операциях. Здесь необходимо отмстить И технические ошибки, и оставление инородных тел в брюшной полости, и наличие перитонита и кровотечения при неотложных операциях, и длительный парез кишечника (В.М. Буянов, СЛ. Комаев, 1983; В, Ш. Вахтангншвилн и соавт, 1991; В. А. Брунс и соавт, 1998; Е. Р Goldberg el al., 1980; P-J. Wolfson el al., 1985; A.O. Tzianabos el al, 1999), Возникающая местная воспалительная реакция способствует выпадению фибрина на листках брюшины, последний в течении 18−21 суток подвергается организации и образует спайки (А.Ю. Моисеев и соавт, 1994; В. В. Жебровский, 2000; Б. П. Фнленко, 2002), По данным Э. Г. Абдуллаева (2001) в настоящее время на спаечную кишечную непроходимость приходится около 5060% форм непроходимости.

Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения составляют от 5,87% до 10,6% от всех внутрибрюшных осложнений (П.Я, Сандаков и соавт, 2001; А. Г. Крнгер и соавт., 2002; ИЛ. Дуданов, 2004). В структуре оперированных больных внутрибрюшные кровотечения занимают 0.03% - 0,34% (В.Ф. Цхай, 1985; В. А. Брунс и соавт., 1998; АК Ушкац и соавт., 2004).

После плановых операций данное осложнение встречается в 0,06% -0,23%, тогда как после неотложных оперативных вмешательств в 0,18% - 0,49% (Г.Л. Александрович и соавт., 1996; Б. А. Сотннченко и соавт., 1998). Такая разница обусловлена, возникающими при экстренных операциях, часто выполняемых в неблагоприятных условиях, техническими трудностями и дефектами. Среди причин часто отмечаются: недостаточно тщательный гемостаз, излишняя травматизапня тканей, использование чрезмерно большого по диаметру шовного материала для ли гнровакня сосудов, аррозии сосудов при гнойных внугриабдомннальных процессах (В, В. Жебровский, 2000; М, К. Гулов и соавт, 2004; КChintapalli el aJ" 1988; J, Garcia-Vila et al., 1991). По мнению Н И. j!

Боярннцена (2002), особую роль играют длительность и травматнчность оперативного пособия при сложных оперативных вмешательствах.

Послеоперационные панкреатиты встречаются значительно чаще, чем диагностируются Развиваясь подчас весьма бурно, в короткие сроки послеоперационный панкреатит приводит к состоянию коллапса и шока. Послеоперационные панкреатиты встречаются у 1,1% больных подвергнутых операциям на органах брюшной полости (Б, А, Сотниченко, 1971). Наиболее часто это осложнение наблюдалось после операций на желудке, желчных путях, печениПри плановых операциях данное осложнение встречается в 4,2 — 8,6% (ГЛ. Александрович и соавт, 1979; В. В, Жебровский, 2000; К, Bosscha el at., 2000;). Это связано с тем, что объ? м и, следовательно, травматнчность при плановых операциях, как правило, больше. Немаловажную роль в развитии послеоперационных панкреатитов играют и технические погрешности операции: грубое обращение с тканями, поджелудочной железой, неоправданно большой объём оперативного вмешательства и т. д. Механизмы развития послеоперационных панкреатитов тождественны таковым при первичном поражении поджелудочной железы, По данным авторов, летальность при послеоперационных панкреатитах достигает 19,4 — 24,5% (ЯЛ, Ульмаинс, 1976; В-Ф.Цхай. 1982; Б. А. Сотниченко, 1995; TJ. Buni, 1985; D, В"Еег d al, 1998),.

В последнее время, в абдоминальной хирургии, отдельной проблемой является возникновение послеоперационных внутрибрюшных осложнений после лапароскопических операций (П.Я Сайдаков и соавт., 200], А Ф. Васильев и соавт-. 2003), По данным отдельных авторов (А.Е, Борисов и соавт., 2001; А, В. Кощеев и соавт-, 2001; А, РМел mom н соавт, 2001; С. Г. Шаповальянц и соавт, 200tF. Sutherland Cl al, 1999; S.P.L. Dexter et al" 2000; J.-J. Duron et al" 2000; D. Pohl e al" 2001), при лапароскот{ческой холецнстэктомни (самой частой в плановой лапароскопической хирургии операции) среди осложнений преобладают внугрнбрюшные кровотечения (1,2%), желченстечення (0,47%), повреждения полых органов it желчных протоков (0,46%). Данные литературы свидетельствуют, что частота формирования ннтраабдомннальиых абсцессов после лапароскопической холецнстзктомии варьирует or 0Д7 до 3,1% (ГО.И. Гаплннгер. В. И. Карпенкова, 1996; Б. К. Шуркалин и соавт., 1998; S. T, Ко el a. l, 1991),.

Диагностика послеонс ранни иных абломиивльных осложнений.

Многие авторы (ГЛ. Александрович и соавт, 1989; С, В. Лебедев и соавт, 1998; В. М. Буяиов и соавт, 1998; StMulicr el al., 2003; -) показания к повторному чревосечению определяют на основании комплексного анализа клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования,.

В частности B.C. Савельев {1987) отмечает, что клиническая картина при послеоперационном перитоните у части больных характеризуется появлением И в последующем внезапно резко усиливающихся после операции болей в животе, парезом кишечника, вздутием живота, повышением температуры тела, появлением симптомов раздражения брюшины. Однако, частота обнаружения обычных симптомов катастрофы в брюшной полости непостоянна, во многих случаях они отсутствуют нлн затушеваны, В клинической картине необходимо искать признаки двух синдромов, которые нередко переплетаются: синдрома интоксикации и синдрома полиорганнон недостаточности (А.Г. Крнгср, 1988; Я. В. Шапкнн, 1999; В. Risti ctal, 1994).

MJLBaig et al. (2003) отмечает, что при клиническом обследовании больных с внутрнбрюшнымн абсцессами после колопроктологическнх операций были выявлены следующие симптомы: лихорадка S 97%, локальная болезненность в 80%, защитное напряжение мыши живота в 2,5%. опухолевидное образование пальпировалось в 7,5% случаев.

Клиническая картина ранкей послеоперационной кишечной непроходимости по своему проявлению чрезвычайно многообразна, чаше всего не специфична, что в итоге затрудняет своевременную постановку диагноза (М.Г. Сачек, 1986).

Симптоматика послеоперационного панкреатита часто выражается в виде атипического болевого синдрома с локализацией в пояснице, за грудиной и, а области сердца, тошнотой, рвотой, психическими расстройствами, явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, гипертермией. По данным Б. А. Сотниченко (1995) при фиэикальном обследовании больного с послеоперацнон ным панкреатитом наиболее частым симптомами являлись: болезненность прн пальпации живота (83,6%), вздутие живота (68,1%), защитное напряжение мышц живота 50,9%, а также положительный симптом раздражения брюшины (45,4%), Только у 1,8% пациентов клиника послеоперационного панкреатита соответствует клинике прн первичном панкреатите (ВВ. Жебровский, 2000).

Трудность диагностики возникших послеоперационных осложнений обусловлена многими причинами, среди которых многими авторами отмечаются: интенсивная терапия в послеоперационном периоде, низкая реактивность у больных пожилого н старческого возраста (АЛГуща и соавт., 1992). В этих случаях даже применение всего комплекса диагностических средств не всегда позволяет вовремя поставить правильный диагноз (П.И. Слепых, 2000).

Среди множества лабораторных показателей имеют важное значение: снижение количества гемоглобина и эритроцитов, лнмфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а то время как возрастание количества лейкоцитов нехарактерно. Очевидно и повышение СОЭ, гипопротеннсмия со сдвигом протеинограммы в сторону грубодисперсных фракций, причём прогностическое значение имеет умеренное снижение (менее 35 г/л) уровня альбуминов (В.С.Качурнн и соавт., 1991; В. Г Васильков и соавт, 2001). Также имеют важное диагностическое значение повышение концентрации билирубина, амилазы, щелочной фосфатазы, а крови, диастазы в моче (Б.А. Сотниченко, 1995). j).

Неннвязивные методы диагностики послеоперационных абдоминальных осложнений.

До недавнего времени многие авторы считали наиболее надежным методом диагностики послеоперационных абдоминальных осложнений рентгенологическое исследование брюшной полости (АЛ. Гуща и соавт., 1992; В, П. Петров И соавт., 1999, В В. Жебровский, 2000; Р. А. Григорян и соавт, 2005; R.W. Sailer et al., 1981),.

Так, по данным G.L. Simon (1985), диагностическая точность обзорной рентгенографии при абсцессах верхних отделов живота достигает 80%. Рентгенодиагностика внутрибрюшных абсцессов основывается на выявлении их прямых н косвенных рентгенологических признаков, причем прямые признаки встречаются только в 25−30% случаев (К.Д Тоскнн и соавт., 1980; В. Р. Корн га и соавт., I99tР.А. Григорян, 2005).

РеЕптенологнческнмн признаками абдоминального абсцесса является полость, содержащая газ и жидкость. В ней четко различается горизонтальный уровень на границе двух сред. Полость располагается вне просвета желудочно-кишечного тракта, На присутствие абсцесса могут указывать: высокое стояние, ограничение подвижности одного из куполов диафрагмы, неровность контуров купола, утолщение купола диафрагмы, днековидные ателектазы в нижних отделах легких, наличие жидкости в реберно-диафрагмальном синусе (В В. Жебровский, 2000, Y, Frimann-Dahi, 1999),.

Большинство авторов отмечают трудности при рентгенологической диагностике безгазовых абсцессов (В.П. Спивая к соавт, 1986; С. В. Долин, 1990; А. В, Богданов, 2ООО). Так, по мнению С. А. Дадванн и соавт. (1999) наиболее встречаемый признак при безгазовом, подднафрагмальном абсцессе — участок затемнения под диафрагмой встречался лишь в 19,1%. Небольшие подпеченочные абсцессы, а также абсцессы на ранних стадиях (2−3 сутки) вообще недоступны рентгенологическому выявлению (Ф.И. Дуденко, 19S5).

Отмстим определенные сложности при рентгеновском исследовании брюшной полости в раннем послеоперационном периоде. В частности, вызывает затруднение интерпретация свободного газа в животе: газовый пузырь виутрнбрюшнога газосодержащего абсцесса или воздуха, оставшиеся после лаларотомни, который рассасывается только к 9 — 12 суткам послеоперационного периода, Д. И. Карабцов и соавт. (1996) отмечают, что рентгенологическая диагностика абсцессов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде оказалась эффективной лишь у 18% больных, а С. ГШаповальянц и соавт. (1998) указывают, что разрешающаяся способность традиционного рентгенологического исследования при абсцессах брюшной полости составляет не более 25−30%.

Важное значение в диагностике ранней кишечной непроходимости имеет рентгенологическое исследование брюшной полости. При обзорной рентгенографии брюшной полости горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера) выявляются у 84%, пневматнзация (симптом Штнрлнна) — у 80% больных (С-ААлиев, t994).

Рентгенологическая семиотика кишечной непроходимости основывается на выявлении прямых к косвенных притоков (В.П. Петров н соавт., 1999; А. В. Богданов. 2000; А, Г. Кригер и соавт., 2002; D.H. Frager cl а], 1995), К прямым относятся симптом чаши Клойбера, кишечные арки, видимая кишечная стенка н поперечная нсчсрчснность тонкой кишки — симптом Кейсн. Одиночные чаши Клойбера появляются уже через 2 часа от начала заболевания, через 3−4 часа их количество возрастает. Косвенными рентгенологическими признаками являются деформация желудка и мочевого пузыря за счёт сдавленна переполненной жидкостью тонкой кишкой, затемнение в малом тазу и во флангах живота, возникающее при появлении жидкости в брюшной полости (В.П.Петров и соавт, 1989; P. 111. Вахтангищвилн и соавт., 1991; А. А. Рудик и соавт. 2004).

По мнению В. М, Тнмсрбулатова и соавт, (1999) ведущая роль, а диагностике спаечной кишечной непроходимости принадлежит контрастной рентгенографии ЖКТ взвесью бария сульфата (метод Шварца). Ведущим симптомом для диагностики данного осложнения является задержка бария в тонкой кишке на период свыше 4−5 часов, симптом «провисания» кишечных петель (МЛ Сачск, В, В, Аничкин, 1986; С. А. Алиев, 1994; М. С. Ржевская и соавт., 1997).

В настоящее время, в связи с развитием новых технологий, становится актуальным внедрение в диагностику послеоперационных осложнений более точных, простых, неинвазнвных методов исследования, таких как ультразвуковое и компьютерное томографическое исследование (B.C. Савельев и соавт., 1987; СЛ. Гаднев и соавт., 2000; В. МТнмербуллтов и соавт-, 2000; R.O. Friday et aL, 1975; J. A. Butler el al., 1987; G-Aycr el al, 1989; K.L.McClean et al., 1994; ШВаШеп, 1995).

Одним из наиболее информативных методов днагносткн послеоперационных осложнений является ультразвуковое сканирование. Точность диагностики при использовании данного метода, по данным отечественных и зарубежных авторов, варьирует от 57 до 96% (В.С Качурин, А. К, Ушкац, 1991; В. М. Буянов н соавт., 1999; R. Richardson et al., 1975; J R. Siewert et at., 1984; U. SchSfTel et aJ., 1993). Так, по данным Shyr Chyr Chen el al-, (2000), использование ультрасоиографин позволяет повысить точность диагностики послеоперационных перитонитов с 51% До 83,3%.

В диагностике послеоперационной внугрибрюшной катастрофы на главное место выходят выявление свободной жидкости в брюшной полости, парез кишечника, появление анэхогенных участков в брюшной полости, что говорит о пнеьматизацнц кишечника (А.Д. Халииов и соавт., 2000. В. М. Тимербудатов и соавт., 2000).

При УЗИ поддиафрагмальных жидкостных скоплений признаки абсцесса в виде гнпоэхогенного образования серповидной формы с гнперэхогенными включениями (секвестры, очаги некроза), с Чётко выраженной капсулой выявляются в 68% случаев (В.М. Буянов н соавт., 1999; А. Г. Крнгер и соавт-, 2002; R.S. Montgomery et al., (996). Косвенно на наличие внутрибрюшных абсцессов могут указывать ограничение подвижности диафрагмы, наличие жидкости в плевральной полости, парез кишечника,.

В диагностике не инфицированного жидкостного скопления важную роль играет обнаружение гипозхогенного нлн анэхопенного образования серповидной формы, без чёткой капсулы, стенками которого являются окружающие органы и ткани (С.А, Дадванн и соавт., 1999; О. С Шкроб и соавт., 2002),.

D.Bonnel et al. (1985) полагают, что абсолютно специфические ультразвуковые симптомы поддиафрагмальных абсцессов отсутствуют, С этим положением совпадает точка зрения В С Савельева. ВА. Гологорского (1987), HJ1. Крылова и соавт. (1986), АД Халилова и соавт. (2000), B. SzOke ei at. (1978) считающих, что правильная интерпретация сонографнческой картины возможна только в комплексе с клинико-рентгенологнческими данными. В то же время диагностическая ценность метода при внутрибрюшных абсцессах, по данным В. М, Буянова и соавт, (1990) и Н. Farthmann (1990), достигает 97. 3%.

Н.А. Кузнецов и соавт., (2001) отмечают, что применение УЗИ позволяет получить максимальную информацию о размерах и структуре инородных тел брюшной полости, их локализации, глубине расположения и взаимоотношении с различными органами.

Патогномоннчным для механической кишечной непроходимости ультразвуковым симптомом являются маятиикообразные перистальтические сокращения кишки, не связанные с дыхательными движениями диафрагмы. А. С «Горбунов (2001) отмечает следующие ультразвуковые симптомы при наличии спаечного процесса в брюшной полостиэхопозктивные включения, утолщение и уплотнение листков брюшины в месте спаек, неподвижность брюшины в месте спаек, неровный (зубчатый) контур кишки, асимметричное растяжение стенки кишки, расширение отделов кишечника, находящихся выше места спаек, дезинтеграция и уплотнение сальниковых и фас ни ильных структур Важным является и то, что симптомы, определяемые при УЗИ. опережают появление аналогичных симптомов при других исследованиях иа 2 — 3 часа (АХ.Крнгер и соавт, 2002). Кроме того, можно отметить и то, что многие авторы считают. что предоперационное у л ьтрасо ко графичес кое исследование является определяющим 8 выборе способа оперативного вмешательства (СИ. Грибов и соавт., 1998; И, В. Ярема н соавт., 2002; И Л Андрейцев и соавт., 2002; А. Г Крнгер и соавт, 2004; J, G, Rcrthschild et al., 1998),.

При не типичной картине послеоперационной внутрибрклнной геморрагии высокоинформативным источником диагностики является ультразвуковое исследование. (А, А, Рудик и соавт, 1994; А. Д, Тимошин и соавт, 2003).

Преимуществом удьтрзеонографин перед другими методами в диагностике абсцессов брюшной полости является возможность выяснил" форму, размер к объем абсцесса, определить топическое era расположение и взаимоотношение с соседними органами, что помогает в выборе доступа при оперативном вмешательстве (Ю.А. Нестеренко, 1987),.

Негативным моментом является необходимость контакта датчика и кожи пациента, что не всегда возможно в послеоперационном периоде из-за наличия повязок и дренажей. Наложения раздутых газом петель кишечника, наличие свободного газа в брюшной полости, осмотр ранее дренированных гнойников н гаэосодержащнх абсцессов снижают точность постановки диагноза (В.А. Шантуров и соавт., 2000; R, Heckmann et al-, 1982),.

К недостаткам ультразвукового исследования ряд авторов (Б.Д. Савчук, 1979; В В. Перфильев «соавт., 1998 А. Д Тимошин и соавт., 1999; СА. Дадванн и соавт, 1999) относят то, что УЗИ не всегда позволяет дифференцировать различные жидкостные скопления брюшной полости (билному, негемолнзнрованную гематому, раннюю форму абсцесса, неинфицнрованное скопление жидкости). Только диагностическая пункция выявленного жидкостного образования помогает сделать окончательный вывод о природе данного образования (В.В.Васильев и соавт., 2002; А-ДТимошин и соавт., 2003).

А-Н. Соколов и соавт. (2001) считают, что малоинвазивные хирургические вмешательства (пункциоиный метод, дренирующие лапароскопические операции) под контролем ультразвука в настоящее время являются альтернативой традиционному «открытом)1» лечению абсцессов брюшной полости.

Таким образом, по мнению многих авторов, информативность ультразвукового исследования составляет 57 — 96% (J. Olak et al., 1986; Р, Bagi et al., 1987; R.B. Jefrcy e< al., 1987; W.G. Cheadle et al. 2003).

С.Г. Шаповальянц и соавт. (1998), G. Vadata et al (1999) считают, что в связи с широким внедрением за последнее время в хирургическую практику ультразвукового сканирования проблема раннего выяапения интраабдомикальных абсцессов практически решена. Ультрасонографня позволяет не только установить наличие абсцесса, но и определить его точные размеры, форму, глубину затека, характер содержимого, отношение к анатомическим структурам. Высокая информативность метода, отсутствие противопоказаний, точность в определении локализации н объема анатомических изменений в органах и тканях, а также идентификация этих изменений от здоровых тканей делают метод ультразвукового исследования практически незаменимым в клинической практике, что во многих случаях позволяют отказаться от традиционных рентгенологических исследований. При этом значительно сокращается время диагностики (В.В. Васильев и соант., 1995; А. Е. Борисов и соавт-, 2000),.

Другим выеокоииформативным методом диагностики абсцессов брюшной полости является компьютерная томография. Разрешающая возможность метода варьирует от 71% до 90% (С.А, Гусейнов, 1999; P. Werner el al., 1990; H. Bartels et al, 1997;). Компьютерная томография позволяет выявлять как косвенные признаки внутрнбрюшного абсцесса, такие как наличие жидкости в плевральной полости, инфильтрацию диафрагмы, уплотнение легочной ткани, ограничение подвижности диафрагмы, диспозицию соседних органов, так и прямые его признаки — наличие и перемещение уровня жидкости в полости гнойника, состояние стенок абсцесса, вовлечение в воспалительный процесс соседних органов и тканей (М, 1. Aeder et al. 1983; P. Jaques et al., 1986; H, Hcnrich et al-, 1998; G. C, Velmahos et a! 1999). Кроме зтого, а дифференциальной диагностике абсцессов и инфильтратов брюшной полости важная роль отводится результатам КТ, что позволяет отличать бесеосудистые участки некроза (гнойники) от зоны воспаления с сохранением в инфильтрате кровоснабжения, По данным К. Cfainiapalli (19S8) компьютерное томографическое исследование является высокоинформагнаным методом в диагностике как внутрибрюшных кровотечений и гематом эабрюшннного пространства, так и в диагностике внутрнорганных гематом, гематом брыжейки и стенки кишки.

С помощью компьютерной томографии можно осуществлять динамический контроль за течением заболевания, определять правильность установки дренажа и эффективность дренирования полости абсцесса, контролировать в необходимых случаях положение дренажей н производить их замену (А.Н. Кшнковский, Е. А. Бажанов, 1988; В. M"KliuiTum et al, 2002).

J.Gohl el at. (1999) сообщает, что компьютерная томография при выявлении абдоминальных абсцессов по информативности превосходит ультразвуковое исследование, в то же время, в совокупности, они позволяют визуализировать морфологию н структуру с вероятностью до 100%, Однако, даже с помощью компьютерной томографии не удается точно определит!, локализацию тазового абсцесса при наличии выраженных воспалительных процессов в малом тазу. Четкость изображения абсцессов при ЯМРТ уступает компьютерной томографии (SDWall el al, 1985). TC. Noone ct at, (1998) отмечает, что чувспигтсльность метода магннтно’резонансной томографии в выявлении абсцессов брюшной полости составляет 100%, специфичность 95%, точность 96%. Добавим и то, что данные методы являются дорогостоящими, требующими специального оснащения клиники.

Диагностическая ценность метода компьютерной томографии на ранних стадиях возникновения осложнений, а также у больных, находящихся в критическом состоянии после абдоминальных операций, по мнению некоторых авторов, недостаточно эффективна (А.Д, Тимошин и соавт, 2003; Ph. Dobrin eta!., 1986; N, R, Lat et at, 2000;), Хотя, «о их же мнению, КТ достоверно выявляет ннтраабломинальные абсцессы с точностью до 82−100% (G, Ayer, Е. Voegell,.

1983; PJaques et al-, 1986; R.O.Santaella et al" 1995; H, Henrich ct al., 1998; G.C.Velmahos et ah, 1999),.

Существует it другое мнение относительно информативности данных методов исследования. Так, по мнению J, A. Butler et al. (1987), несмотря на высокую информативность, компьютерная томография н ультразвуковое исследование не оказывают решающего влияния на своевременное выполнение релапаротомнн.

В последние годы для диагностики внутрнбрюшных абсцессов стали использовать радиоизотопные методы исследования. Они считаются более информативными, чем другие методы, особенно в тех случаях, когда еще местные проявления воспаления отсутствуют нлн слабо выражены, .Многие авторы предлагают для диагностики внутрнбрюшных абсцессов использовать раднонзототтное сканирование с галлием, индием, технецием (В.С.Качурнн, АК. Ушкац, 1991; Т. P. Wright et al., 1985; Е.Т. Dams ct al, 1999), C. B Лнховнцкий и соавт. (1978) считают гам ма-ецннтн графлю информативной в расположении внутрипеченочных гнойников. О высокой чувствительности (72% верификации диагноза) радионуклндных методов диагностики сообщают R.F.Hafvorsen et af. (1988). По мнению Р. В. Dobrin et al. (1986) радиоизотопное сканирование отличается высокой чувств i гтел ь костью н точностью при выявлении внутрнбрюшных абсцессов. Однако и эти методы не лишены недостатков. S. Saini et at, (1983) сообщают о ложноположнтедьиых результатах из-за накопления изотопа в лимфатических и опухолевых узлах, а также в послеоперацношюй ране. Кроме того, данные методы не всегда возможны вследствие тяжести состояния больного, перенесшего тяжелое оперативное вмешательство. Раанонуклндные методы исследования, хотя и позволяют получить важную информацию о состоянии брюшной полости, значительно ограничены в возможностях ранней диагностики внутрнбрюшных абсцессов, так как не выявляют кссформнровэвшнеся абсцессы брюшной полости н гнойники небольших размеров (М, A. Meyers, G.GGhahremarti. 1981).

Одним h. j методов и н струм с нтал ь н о Я диагностики инфильтратов н абсцессов брюшной полости является термография. Последняя включает электротермомстрию, инфракрасную термографию (те t i-i он нд е н и е), цветную контактную термографию и т. д. В настоящее время четко разработана термографическая семиотика при воспалительных процессах в брюшной полости Диагностическая ценность термографических методов при острых воспалительных процессах брюшной полости колеблется от 59 до 93% (А-Ю. Сапожков и соавт. 1993).

Ннвазнвныс методы лнш ностикн и лечения послеоперационных абдо. м и на. i ьн ы х осложнснн й.

В последние годы проблема диагностики и лечения ранних послеоперационных анутрнбрюшных осложнений в абдоминальной хирургии приобрела характер самостоятельною направления (A.M. Хохлов и соавт. 1998; А, П. Фалдер и соавт., 20Q1). Авторами высказываются различные мнения относительно выбора метода лечения этих осложнений,.

При развитии анутрнбрюшных послеоперационных осложнений традиционным методом лечения является релапаротомня. Для их диагностики и адекватной санации необходим только широкий внутрнбрюшинный доступ (Д-И. Кривицкий и соавт., ]990- А, П, Радзиховский и соавт., 1999). Так D. H, Wittmann (1996) считает, что при развитии послеоперационных, септических осложнений необходима как можно более ранняя диагностика, агрессивное хирургическое и интенсивное лечение, Причём операция при перитоните должна состоять в устранении септического источника, санации, декомпрессии кишечника, а также в предотвращении персистнрования инфекции, Эта точка зрения совпадает с мнением многих исследователей, считающих, что основным методом лечения послеоперационных осложнений является хирургический (Г.П, Рычагов и соавт., J997- М. И, Филимонов и соавт,. 1998; Т. И, Ахметелн и соавт., ]998- В. П. Петров и соавт., 1999: В, И. Шапошников и соавт., 2002; Б, С. Брискнн и соавт., 2003; JX. Hunt et al., 1982; Н.В. Reith, 1999, D. Berger et al. t 2003). По мнению некоторых авторов (В.Н. Чернов, В. Г. Химнчйв, 1998; АЛ Пашкова н П. М. Склярова, 2003; МК. Абдулжалнлов и соавт., 2003; М. Khalili et al. 2001; G.F. Gowen et at., 2002; B, Caticis et aL, 2002) важным моментом лечения тяжелых форм послеоперационного перитонита и кишечной непроходнмосги является декомпрессия и внутрикншечный лаваж. Так, Г. БИсаев н соавт. (2000) считает, что если у больных с послеоперационным разлитым гнойным перитонитом в большинстве наблюдений имеется нежизнеспособная стенка кишки н несостоятельность ранее наложенных швов, которые вынуждают хирурга прнбе^тъ к резекции, в этих наблюдениях методом выбора декомпрессии кишечника является наложение концевой нлеостомы на срок 3−4 недели.

В вопросе завершения релапаротомнн существует несколько точек 'зрения. Это ушивание раны наглухо с пассивным и активным дренированием с целью оттока экссудата и введения антисептиков и антибиотиков через дренажи. прнменеш! е перитонеального лаважа (А.Г. Крнгер, 1988; ШЛ Каримов н соавт., 1998; С. В. Лебедев и соавт., 1998; К Н. Сазонов и соавт., 2003; J. L, Hunt, ?982. J.A. Schulak ct al., 1984; J.A. Butler ct a!" «987- M.W. Buchlcr ct al., 1997; S. Scheingraber et al, 2000; W, G. Cheadle ct al» 2003). Кроме того, в случаях тяжелых распространенных послеоперационных перитонитов, некоторыми авторами предлагается открытое ведение раны — лапаростомия (О-АБеляева, 1998; Н. В. Комаров и соавт., 1998; Н. П. Макарова и соавт., 2000; С. В. Суров и соавт ч 2000; L.G. Koniaria et at, 2001). Под ней понимают раннюю релапаротомню, которая предусматривает плановые повторные вскрытия брюшной полости, осуществляемые через короткие промежутки времени ДЛЯ своевременного распознавания вновь возникших или прогрессирующих осложнений (B.C. Савельев и соавт., 1987; Г. Л. Александрович и соавт., 1989; В. М. Буянов и соавт., 1997; Д. В. Целуйко и соавт., 1998; О. А. Беляева, 1998; Н. В. Комаров к соавт., 1998; А. Г. Росляков и соавт. 1999; Т. Н. Ахметелн и соавт., 1999; Г. Р, Асксрханов и соавт. 2002; Б. С. Брискин н соавт., 2003; Т. Hau et а!

1995; M. Zanicwsky ct a]., 1997). По мнению F.M. Penninckx et al. (1983) при распространенном перитоните адекватная санация брюшной полости возможна при проведении «плановых» релапаротомнй с интервалом в 1 — 2 дня Однако J.M. Bohnen et al. (1991) критически оценивает проведение программированных релапаротомнй, считая, что они сопровождаются высокой летальностью и множеством осложнений. Летальность при лапаростомическом ведении больных составляет 50 — 60% (А.Г. Кригер, 1988; D. R Wiumamt, 1992; N. ZQgel et al., 2002), Некоторые авторы отмечают И отрицательные моменты лапаростомии. так применение лаларостомы часто становится причиной образования звенграиии и кишечных свищей (Hay et al, 1995),.

Нередко, в связи с трудностью диагностики, многие хирурги прибегают к диагностической релапаротомин. которая хоть и менее опасна, по мнению К. И Мартышкина и соавт.(1989), чем позднее вмешательство, но всё же она может пройти не бесследно, в особенности для пациентов старше 60 лет (Г.М, Смаков, М. Г. Барсуков, 1997).

Несомненно, что отдельным большим аспектом в хирургии является ведение больных с послеоперационными осложнениями (Е.И. Кропачсва и соавт, 1991; В. М, Буянов и соавт, 1997; Н. Б. Ломндзе и соавт., 1999; В В. Кирковский и соавт., 2000; В, Н, Чернов и соавт., 2002;). При условии выполненного адекватного повторного хирургического пособия на первый план выходят приемы и способы, имеющиеся в распоряжении отделений реанимации и интенсивной терапии (Б.М. Ашуров и соавт., 1997; И. С. Исмайлов, 1997; И. Т. Ахундов и соавт., 1997; В П Плешаков, 1999; Х-Р. Тащен, И. Н. Благов, 1999; Г. Р Аскерханов и соавт, 2000; С, И, Филиппов и соавт, 2001; Х. Р. Ташев и соавт., 2002),.

И вей же, трудности диагностики ранних послеоперационных осложнений, высокая летальность после релапаротомнй, случаи «напрасных» повторных операций, усугубляющих и без того тяжелое состояние больных в раннем послеоперационном периоде, заставляют искать более совершенные методы диагностики и лечения (Г.М. Смаков и соавт., 1997; А, С. Шкода, 1997; В. Е. Соболев и соавт., 2003).

В последнее десятилетие отмечается нарастающая тенденция к применению малотравматичных вмешательств при лечении внутрибрюшных осложнений, Одним из них является пункцнонно-дренажный метод санации жидкостных образований под контролем УЗИ или КТ (В.Д. Федоров и соавт., 1991; А. И, Борисов, С. ГГригорьев, 1998, В Н. Эктов н соавт., 2001; В Н. Кухаркин, 2002; Л, Д Тимошин и соавт., 2003; MJ. Aeder el al, 1983; A. Hemming cl al., 1991; J. R, Haaga, 1995; H. Bands ei aL, 1997; St. Benoist cl at., 2002; SI, Men et at., 2002). Диагностическая пункция жидкостного образования позволяет определить его содержимое произвести его санацию, дренирование, реитгенкоитрастное исследование объема (В.Ю.Мишин и соавт., 1997; В. В. Перфильев и соавт, 1998;). При этом после аспирации содержимого полости и ею бактериологическом исследовании можно назначить антибактериальную терапию с учётом чувствительности мнкрорганизмов (Б.С. Брнскнн и соавт., 1996; СЛ. Дадванн и соавт., 1999; В. В. Евдокимов, 2002; А. Р. Мелнкян и соавт., 2005), Большинство клиницистов отмечают высокую эффективность применения пункцнонно-дренажного метода в лечении ннтраабдоминалькых абсцессов, позволяющего добиться ихчечения у 74−85% больных (В.А. Шантуров и соавт., 2000; В В. Васильев и соавт., 2002; Г. Jaques et at., 1986; М.н. Seelig et at, 1996; H, Hcnridr ct al., 1998; S. Men et al., 2002; W.G. Cheadlc et al., 2003). Эта методика может иметь существенные преимущества у тяжелых больных и использоваться в качестве первого этапа в лечении больных с ннтраабдомнначьнымн абсцессами (Р, Wemerci at., 1990; М-A. Levison, 1992; KM, Baig el al., 2002). Однако данные некоторых авторов (J.Spenser, 1994) свидетельствует, что чрезкожное дренирование сопряжено с такими же осложнениями, как н открытое оперативное вмешательство, Так, по мнению В. Humann (1989), успешное чрезкожное дренирование внутрибрюшных гнойников возможно лишь при постоянном визуальном контроле, полной гарантия целостности органных структур, возможности н случае неудачи выполнить срочную операцию, отсутствие густого содержимого абсцесса,.

В тех случаях, когда отсутствует симптоматика перитонита, а признаки синдромов интоксикации и нолиорганной недостаточности не выражены, решающее значение может быть отдано лапароскопии (В.М. Буя нов, 1985; Г. И. Псрмннова, 1987; А. Г. Кригер и соавт., 2001; С-С. Беребицкнй, В. А. Ннколашин, 2001; J. Cueto ei al. r 2003). Так, B.C. Корея" и соавт. (2000) отмечают использование диагностической лапароскопии у 52 больных в послеоперационном периоде, что позволило у 10 (19,2%) больных исключить патологию,.

По мнению А. В. Федорова и А. В. Сажи на (2003) лапароскопические вмешательства после традиционных н лапароскопических операций являются гармоничным компонентом комплексного лечения н профилактики тяжелых осложнений в абдоминальной хирургии. Они предоставляютвозможность активно воздействовать на патологический очаг н сохраняют свойства мнннн нвазивноетн, являясь надежным способом ранней диагностики и лечения послеоперационных осложнений, часто позволяя избежать релапаротомни (В.Б. Москгин н соавт., 1997; Н. И. Короткой и соавт., 1998; В. В. Сгрижелецкий и соавт, 1998; Н А, Кузнецов и соавт. 2003). Так АХ Крнгер и соавт., (200!) отмечают проведение диагностической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде у 59 больных, что позволило у 9 (15,25%) пациентов снять диагноз послеоперационного осложнения, причем у 25 (42,3%) пациентов проведены лечебные лапароскопические манипуляции.

Многие авторы (А.Ф. Дронов и соавт., 1997; А. РГуревнч и соавт. 1998; А, Г, Кригер и соавт, 1998; В. М Буянов и соавт, 1999; ИВ. Ярема и соавт., 2000; СЛ. Шурыгнн и соавт, 2000; Т. М. Бараев, 2001; Б. А. Летников и соавт., 2001; И, В. Агафонов и соавт., 2001; ГЛ. Пермннова и соавт., 2003; J.G. Rothschild et аЦ 1998; J. Gdhl et al" 1999; D. Easter et al., 2002) отмечают высокую эффективность лапароскопии при лечении послеоперационных внутрнбрюшных осложнений По мнению В. В, Огрусова и соавт, (2002) имеется чёткая тенденция преобладания в диагностике н лечебных мероприятиях релапароскопии — 89,5%. DAI. Weber, (2003) отмечает, что вследствие относительной малоннвазнвностн применение лапароскопии является методом выбора у пациентов пожилою и старческого возраста.

С-Г-Шаповальянц и соавт. (2003) выделяют 2 группы противопоказаний к выполненню лапароскопии при послеоперационном пермтошггеобщие и местные. К общим протнвогтоказанидм относятся крайне тяжелое состояние больного с декомпенсацией функции сердечно-сосудистой системы, глубокими изменениями гомеостаза. Местные противопоказания, это очевидная невозможность ликвидации источника перитонита, а также достоверная 1гевозможность адекватной санации лапароскопическим методом. По мнению СЛ. Афендулова и соавт, (2001) прн развитии осложнений в послеоперационном периоде после традиционных и видео-эндоскопических операций целесообразно начинать нх коррекцию с лапароскопического этапа.

Лапароскопия у больных, перенесших операции на органах брюшной полости, имеет некоторые особенности (С.Н. Занько и соавт., 2000; Х. Н. Кадыров и соавт., 2004). Это связанно, как правило, с развитием спаечного процесса, воспалительных изменений в брюшной полости, инфильтрацией кишечной стенки (С.С. Бсребицкий, В. А. Николашнн, 2001; С, А. Афсндулов и соавт, 2003) — Многие авторы рекомендуют накладывать пневмоперитонеум по дренажу брюшной полости, если таковой имеется, а если отсутствует, по троакару, который вводится в брюшную полость в области одного из «акустических окон»" по данным УЗИ (А.Г. Кригер и соавт,., 2001; Н. И, Пономарев и соавт., 2002; А. В. Фёдоров и соавт. 2002; И. В. Ярема и соавт., 2002). ЭГ. Абдуллаен и соавт. (2001), в послеоперационном периоде производили пункцию брюшной полости обычным способом с применением иглы Вереша, либо «открытым «способом — по Хасссиу. В. В, Стрнжслецкий н соавт. (2001) описывают использование оптического троакара «Visiport», который позволяет визуализировать ткани прн его продвижении через переднюю брюшную стенку. Несмотря на это, возникают осложнения, связанные с диагностическими н лечебными процедурами при применении эндовкзуальной техники. Так, A.M. Хаджнбаев и соавт. (2001), при лечении 51 больного с послеоперационным перитонитом в 3 (5,8%) случаях наблюдали осложнения, связанные с применением лапароскопии (подкожная эмфизема — I, предбрюшннная эмфизема — I, повреждение большого сальника троакаром — 1), но которые не потребовали дополнительного вмешательства.

При лечении распространенных форм послеоперационного перитонита нередко используется видеоэидохнрурсическне лечебные манипуляции (B.W Егиев н соавт., 2002; ИХ. Мал ков и соавт., 2002; Э. Х. Байчоров и соавт., 2002; Н. Г. Шебушев, 2003; В. Е. Розанов и соавт., 2005). Они заключаются в применении программированных еанацнонных релапароскопий с интервалом 24 — 48 часов при тщательном бактериологическом контроле с подбором антибактериального лечения на основе чувствительности возбудителя (А.А. Соколов и соавт., 1999; В. МБуянов и соавт., 1999; С, Г. Шаповальянц и соавт., 2003; A.M. Хаджнбаев и соавт., 2003; Р, Montravcrs el al. 1999), В, И, Петлах (1998) произвёл канюляцню брюшной полости у 106 пациентов после абдоминальных операций для выполнения динамической лапароскопии, что позволило у 82% пациентов устранить возникшие послеоперационные осложнения. Летальность при лапароскопическом лечении распространенных форм перитонита, по данным некоторых авторов, составляет от 3,6 до 18,1% (П.И, Миронов н соавт., 1998; Н, И, Короткое совт., 1998; В, С, Василевнч и соавт., 1999; А. А. Соколов и соавт., 1999; О. Э Луцевнч и соавт., 2001; С. А. Афендулов и соавт., 2001; И. Г1. Дуданов и соавт., 2001; А. В. Федоров и соавт., 2003).

За последние годы резко увеличились количество сообщений о применении лапароскопии для диагностики и лечения послеоперационных абсцессов, холеом и гематом (В.И. Мамчич и соавт., 1990; В. И. Егоров и соавт., 1997; В. Б. Мосяпш, Е. А. Карпова, 1997; Н. И. Короткой и соавт, 1998; В Н. Филижанко и соавт., 1999; Л-Н. Иншаков и соавт., 1999; В. Е. Соболев, 2000; А-А, Заболотько, 2000, В. Н. Экгов и соавт., 2001; А. П. Фаллер и соавт., 2001;

С и. Емельянов и соавт., 2002; И. П. Дуданов и соавт., 2004; Н. В, Kim ct al. 1993). А. В. Федоров и соавт. (2003) сообщает об успешном лапароскопическом лечении 43 пациентов с абсцессами брюшной полости после внутрнбрюшных операций. Авторы не наблюдали осложнений, конверсия была выполнена в одном случае.

В последнее десятилетне, многие авторы отмечают внедрение в диагностику н лечение послеоперационной кишечной непроходимости лапароскопии (А, С Балвлыкин н соавт. 2001; ПА. Баранов и соавт., 2001; ЭЛ. Праздников и соавт., 2001; ИЛАндрейцев и соавт., 2002; ЭЛ. Клевакин, М. И. Прудков, 2002; В. М. Тнмербулатов и соавт., 2002; С. С. Слссаренко и соавт., 2003; В, А. Ст>пин и соавт., 2003; Х. Н. Кадыров и соавт., 2004; Э. И. Романов н соавт, 2005; Е.А. Harris et al., 2002). А. Г. Бебуришвнлн и соавт, (2004) считают, что в на<�ггоящее время лапароскопический адгсшолизнс является операцией выбора при развитии острой послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Они описывают попытки эндоскопического адгезнолизиса у 109 пациентов с послеоперационной ОСКН, только у 5 (6,8%) больных было решено отказаться от вндеозндоскопичсских манипуляций в пользу лапаротомнн, н у И (15%) больных лапароскопия была дополнена мнннлапаротомнсн, А-Е. Борисов и соавт. (2001) отмечает эффективность лапароскопии в лечении ранней послеоперационной спаечной непроходимостив 91%.

По мнению Н-А. Ефнмснко и соавт. (2002) применение вндеоэндоскопической техники снизило частоту развития осложнений в 1,8 раза, летальность — в 2,7 раза при сокращении общей продолжительности. течения на 7,8 койко-дня. Однако, некоторые авторы (Д А. Демидов и соавт., 2002; В. А. Ступкн н соавт., 2005), указывают на то, что 19,7% лапароскопий не имели прямых показаний, тогда как осложнения, при лапароскопии, потребовавшие операций, у больных со спаечной болезнью составили 3,37% Авторы считают, что этого можно избежать при использовании менее нквазивных исследований. Частота послеоперационных осложнений брюшной полости у пациентов, оперированных лапароскоп нческн асснстнрованным методом, составляет от 6,45 до 113% (А-Г. Бебурншвилн и соавт, 2001; А. С. Торбунов и соавт., 2001; ЭЛКлевакнн и соавт., 2002; АД. Шихметов н соавт., 2003; A. Nagle el al., 2004).

У больных С вттрнбрюшным кровотечением лапароскопия может выполняться в случае небольшой кровоиотерн, когда возможна адекватная санация брюшной полости (В.П. Шевченко и соавт, 2000; Н-ИБоярннцсв н соавт., 2002), При значительном скоплении крови в животе и интенсивном кровотечении лапароскопия может быть использована только с диагностической целью (А-Г. Кригер н соавт., 2002; R.V. Rege el al. 1998; В Dexterct al., 2000). Так, ИЛ Дуданов и В. Е. Соболев, (2004), отмечают эффективность лапароскопического гемостаза в послеоперационном периоде у 7 пациентов, конверсия была предпринята у 4 пациентов,.

Однако, несмотря на огромные преимущества, которые даст использование эндовидеохнрургин для диагностики и лечения послеоперационных осложнений, рать ее оценена пока недостаточно (А.С. Балалыкнн н соавт, 1988; И. В, Агафонов, н соавт., 2001; А, П. Фаллер и соавт,., 2001; П. Kehlct, t998- F.P.K. Wu et al., 1998),.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, ках объективный факт, рост числа эндовидсохирургическнх вмешательств при патологии органов брюшной полости. Тенденция к применению малотравматнчных лапароскопических операций обоснована. Это снижение летальности, улучшение качества жизни пациентов, а также ощутимая экономическая выгода в связи с уменьшением пребывания пациента в стационаре, более быстрая реабилитация. В связи с этим будет логичным утверждать, что количество данных вмешательств должно увеличиваться и при возникших послеоперационных осложнениях, как для качественной ранней диагностики, так.

Заключение

и для проведения адекватного оперативного пособия в покатанных случаях, И если проблеме лапароскопических повторных оперативных вмешательств после экстренных операций целенаправленно посвящены отдельные работы, то после выполнения плановых оперативных вмешательств о подобных исследованиях имеются лишь единичные сообщения (Н.И. Бояриниев, 2003),.

У оперированных плановых больных, особенно у л ml пожилого и старческого возраст?, при подозрении на возникшее послеоперационное осложнение диагностический алгоритм с применением гждовнлсохнрургнческих методов позволяет максимально рано выявить патологию, уменьшить число «напрасных» лапаротомнй (А.П, Радзнховскнй и соавт, 1999), Кроме того, тяжесть релапаротомии и лапароскопического пособия несопоставимы. Особенно привлекательным выглядит то. что в ряде случаев диагностическую лапароскопию можно перевести в лечебную.

В настоящее время, на наш взгляд, проблема повторных операций стоит остро. Ранее применявшиеся методы диагностики и лечения послеоперационных осложнений в определенной мерс себя исчерпали и не могут отчетливо уменьшить летальность. Но, в то же время, многие новейшие диагностические методы крайне дорогостоящи и громоздки, требуют мощной материальной базы, и, как следствие, редки и не всегда приемлемы. Привлекательность н реальность применения лапароскопии в том, что она имеется в большинстве лечебных учреждений, в том числе и районного масштаба.

Таким образом, как видно га представленного обзора, а литературе имеются спорные и противоречивые суждения и вопросах выбора метода оптимальной диагностики и лечения ранних послеоперационных осложнений, как в целом, так и после плановых операций на органахбрюшной полости. Появившиеся сообщения об использовании мапоннвазнвных способов лечения ранних послеоперационных осложнений, в частности, методом лапароскопических операций, свидетельствуют о новых перспективах, открывающихся в этом направлении, В то же время, более широкое внедрение данного метода в клиническую практику после выполнения плановых операций требует проведения научных исследований конкретно в этом направлении с целью характеристики именно этой категории больных, выработке показаний и противопоказаний к лапароскопическому методу лечения именно у них, отработке технических деталей лапароскопии, определения ее лечебно-диагностических возможностей н проведения объективного анализа полученных результатов. Все это диктует необходимость выполнения данного исследования.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

выводы.

1. Причинами повторных операции, а плановой хирургии были: перитонит -39,4%, ранняя кишечная непроходимость — 14,3%, внутрнбрюшныс абсцессы — 22,4%, внутрибрюшные кровотечения и гематомы — 14,9%, послеоперационный панкреатит — 4,8%, послеоперационный холецистит -2,0%, холеома -2,7%.

2. Послеоперацнонный перитонит, абсцессы брюшной полости, ранняя Спаечная кишечная непроходимость, внутрибрюшные кровотечения и гематомы после плановых абдоминальных операций являются показаниями К применению лапароскопии в качестве первоочередного вмешательства. Абсолютным противопоказанием к применению зндовидеохнрургнческнх повторных являются выраженный парез кишечника, достоверная невозможность диагностики и лечения, а также крайне-тяжелое состояние больного, Относительными противопоказаниями являются умеренный парез кишечника, выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

3. Применение лечебных экловнлсохнрургнчсскнх вмешательств при ранних абдоминальных осложнениях после плановых операций позволило на 29,9% сократить количество больных, подвергшихся релапаротомии. При отсутствии эффекта от лечебной лапароскопии в течение первых суток больным должна выполняться релапаротомня.

4. Применение лапароскопии для диагностики н лечения послеоперационных абдоминальных осложнений у плановых больных старше 60 лет позволило достоверно {Р < 0,05) снизить общую летальность с 46,7% до 17,85%.

5. Применение комплексного метода лечения послеоперационных абдоминальных осложнений, а сравнении с традиционными чревосечениями, позволило достоверно (Р < 0,01) снизить процент летальных исходов в плановой абдоминальной хирургии с 38,0% до 15,5% (при острой спаечной кишечной непроходимости с 14,3% до 7,1% перитоните — с 42,3% до 18,75%, абсцессах брюшной полости — с 28,6% до 15,4% и при внутрнбрюшных кровотечениях и гематомах с 20,0% до 17,6%.

6. Разработан алгоритм клиннко-лабораторной диагностики и лечения послеоперационных абдоминальных осложнений, который позволяет улучшить раннюю диагностику н расширить применение мзлотравматнчных лапароскопических вмешательств,.

П РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМ ЕНДА ЦИИ.

1. Учитывая часто стертую клиническую картину послеоперационных абдоминальных осложнений у пациентов после плановых операций на органах брюшной полости для диагностики нх необходимо применение клиннко~лабораторного мониторинга в сочетании с широким использованием инструментальных методов исследования — УЗИ, рентгенографии и лапароскопии.

2. Диагностическая лапароскопия при выявлении послеоперационного осложнения, в показанных алгоритмом случаях, должна завершаться попыткой лечебного пособия. Для уменьшения опасности осложнений лапароскопия в послеоперационном периоде должна проводиться под эндатрахеальным наркозом бригадой из двух эидохнрургов высокой квалификации.

3. Показанием к проведению диагностической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде при подозрении на спаечный процесс является появление клинических н рентгенологических симптомов непроходимости на 3 — 4 сутки после операции и отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии пареза кншечника. Противопоказанием к лапароскопическому устранению ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости является наличие распространенного гнойного перитонита, некроз участка кишки или резкая днлатацня е£, требующие проведения интубации кишки.

4. При наличии абсцессов брюшной полости показаниями для лапароскопического вмешательства в послеоперационном периоде являются: объем патологического очага (по данным УЗИ и рентгенографии) захватывает не более одной анатомической области живота. Противопоказаниями к лапароскопической санации являются: объем патологического очага более одной области живота и наличие выраженного пареза кишечника.

5. При послеоперационной внутрнбрюшнон геморраши И гематомах лапароскопические вмешательства выполняются при незначительных кровотечениях (без снижения показателей гемодинамики). Противопоказаниями к лапароскопическому гемостазу и санации являются массивные кровотечения с ухудшением показателей гемодиинмики.

6. Показанием для проведения лечебной лапароскопии при перитонитах является выявленный при исследовании местный иекупированный серозно-фибринозный процесс. Наличие распространенного гнойного перитонита, перитонита при сдаче швов и некрозе полого органа, а также выраженная дилатация кишки являются показаниями для выполнения традиционной релапаротомин,.

7. Отсутствие эффекта от проведенной лечебной лапароскопии в течение суток, с учетом клиннко-лабораторного мониторинга, является показанием к проведению традиционной релапаротомни.