Развитие детей раннего возраста в домах ребенка

Актуальность работы. Изучение здоровья и факторов его определяющих является одной из важнейших проблем педиатрии [Воронцов И.М., 1985; Седов К. Р., 1988; Чернуха А. Д., 1992; Гун Г. Е., 1994; Betz C. L, 1994; Bloomberg L., 1994; Wehr Е., 1994]. Еще в 60-х годах прошлого столетия при оценке состояния здоровья предложено учитывать помимо функционального состояния органов и систем, резистентности и реактивности организма, наличия хронической (в том числе врожденной) патологии, уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития [Громбах М.С., 1967], особенно важные показатели здоровья детей в первые годы жизни.

Оценка роста и развития ребенка — важнейший раздел практической работы врача-педиатра, так как физическое и психомоторное развитие являются индикаторами здоровья и четко реагируют на воздействия внешней среды. Известно, что рост и развитие ребенка подчинены видоспецифической й индивидуальной программе онтогенеза, которая дополняется регуляторными влияниями нейроэндокринной системы при обязательном участии средовых факторов. Взаимодействие этих регуляторов роста в онтогенезе реализуется в индивидуальных, фенотипических особенностях организма, достигающего определенного уровня физического и биологического потенциала со свойственными ему функциональными и адаптивными возможностями.

Общепризнано, что на рост и развитие детей оказывает влияние целый ряд факторов: социально-гигиенических, медико-биологических, социально-экономических, медико-организационных и др. [Веселов H.F., 1987, 1992; Гри-цинская В.Л., 1993; HauserR.M., 1994; Lindgren G., 1994].

Роль «средовых факторов» чрезвычайно велика и многообразна: от сугубо частных моментов (социально-экономическое положение семьи, качество жилища, взаимоотношения «семья — ребенок», проживание в городе или сельских условиях), до общегосударственных проблем (неблагоприятная экологическая ситуация в зоне проживания, низкий уровень медицинского обслуживания, влияния войн, локальных вооруженных конфликтов, проблемы беженцев и т. д.) [Хомич М.М., 1996]. Особое внимание отводят фактору питания, определяющему скорость, потенциал роста и конечные его результаты [Смоляр В.И., 1982; Юрьев В. В. и др., 2003]< Для полноценного развития ребенка необходимы адекватная физическая активность с оптимальной информационной нагрузкой, достаточность сна и ощущение эмоционального комфорта, доброжелательности со стороны любящих родителей. Острые (особенно частые, повторные) и хронические заболевания ребенка также влияют на процессы роста [Юрьев В.В. и др., 2003]. Немаловажная роль отводится характеристике семьи, окружения и воспитания ребенка [Каткова И.П., Сафарова С. Н., 1988; Максимова Т. М., 1991; Douglas I., 1991]. Подтверждено отрицательное влияние стрессовых ситуаций в семье на здоровье детей [Исаев Д.Н., 1994; Haggerty R.J., 1986]. Именно социально-биологические, социально-гигиенические факторы, жилищные условия и образ жизни ребенка становятся факторами риска для его здоровья, как в периоде детства, так и в отдаленном будущем. Отмечено, что социальная депри-вация оказывает непосредственное влияние на нервно-психическое и физическое развитие ребенка, заболеваемость [Альбицкий В.Ю., Сигал Т. М., Ананьин СЛ., 1994].

В последние годы в России отмечается значительный рост числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, ежегодно их выявляется более 105 тыс. человек. В 249 домах ребенка воспитывается 19,3 тыс. детей (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 году).

Проблемам детей, оставшихся без попечения родителей посвящено большое количество исследований в нашей стране [Казберюк Н.А., Замотин Б. А., Светова О. А., 1989, 1991; Новосельская О. М., 1991; Нечаева A.M., 1994; Кри-венко Е.И., 2002; Либова Е. Б., 2003] и за рубежом [Halfon N., Mendonca А., Berkovitz G., 1995; Lindsay S., Chadwick D., Landsverk J., Pierce E., 1993;

Takayama J.I., Wolfe E., Coulter K.P., 1998]. Работы изучают медико-социальные аспекты [Березовский И.В., 1994; Михайлина М. Ю. 1997; Васильков А. А., 2001; Гасиловская Т. А., 2002; Кузнецова Е. Ю., 2002], оценку развития, состояния здоровья, заболеваемости [Ефименко О.В., 1991; Исаев Д. Н., Попов В. Н., 1991; Мекошвили Э. Г., 1992; Кануков А. С., Лазарев В. В., Баева Л. Х., Лазарев К. В., 1996; Лещенко М. В., Тонкова-Ямпольская Р.В., Фрухт Э. Л., 2000], а также оптимальные пути реабилитационных мероприятий [Макарова В.И., 1990; Волкова Е. А., 1992; Гусарова Г. И., 2000; Конова С. Р., 2002].

Все дети, направленные в специализированные дома ребенка, подпадают под категорию «дети с ограниченными возможностями, вызванными различными отклонениями в состоянии здоровья» [Грандилевская О.Л., Кузнецова Е. Ю., Либова Е. Б., 2004].

Общеизвестно, что социальная микросреда накладывает отпечаток на поведение детей [Орел В.И., Кузнецова Е. Ю., Либова Е. Б., 2004]. Воспитание детей в домах ребенка осложняется различными видами депривации (сенсорной, информационной, материнской и др.). Уже к концу первого полугодия жизни это влияние, присущее сиротским учреждениям, у ребенка заметно, что и обуславливает 100% диагностику различных типов недостаточности развития высших психических функций [Грандилевская О.Л., Кузнецова Е. Ю., Либова Е. Б., 2004]. Ухудшение состояния здоровья детей за год пребывания в доме ребенка было показано Н. А. Казберюк и соавт. [1989]. Общеизвестно, что у детей, воспитывающихся в домах ребенка, более часто встречается патология со стороны центральной нервной системы [Лещенко М.В., Прилепина И. А., 1999, Либова Е. Б., 2003], характерно наличие фоновых состояний — рахита, анемии, гипотрофии [Лещенко М.В., Прилепина И. А., 1999, Либова Е. Б., 2003]. У воспитанников домов ребенка высока острая заболеваемость во всех возрастных группах, чаще регистрируются рецидивирующие и осложненные течения заболеваний [Лещенко М.В., Прилепина И. А., 1999; Кривенко Е. И., 2002; Либова Е. Б., 2003]. Первое место в структуре и частоте заболеваемости детей, воспитывающихся в специализированных домах ребенка, занимают болезни органов дыхания, второе — болезни нервной системы. Среди неврологической патологии преобладает церебральная ишемия I-II степени [Орел В.И., Кузнецова Е. Ю., Либова Е. Б., 2004]. В результате последних исследований выявлено увеличение распространенности болезней нервной системы, болезней глаз и уха в два раза по сравнению с аналогичными данными, полученными в начале 90-х годов [Кузнецова Е.Ю., 1992; Орел В. И., Кузнецова Е. Ю., Либова Е. Б., 2004]. Среди причин частой заболеваемости отмечается неадекватность питания и восполнения физиологических потребностей состоянию здоровья [Лещенко М.В., Прилепина И. А., 1999]. В результате исследований выявлено, что у детей — воспитанников домов ребенка, особенно первых двух лет жизни, имеются значительные изменения в иммунном статусе организма [Волкова Е.А., 1999].

В результате исследований показано, что дети, воспитывающиеся в домах ребенка, часто отстают в физическом развитии. Высок удельный вес детей с дисгармоничным и резко дисгармоничным развитием, недостаточностью питания. Подавляющее большинство из них имеют отклонения в психическом развитии, в том числе выражено отставание в речевом развитии, особенно в становлении моторной речи [Филькина О.М., 1996; Федяева Г. А., Гусева Т. Н., Бимбасова Т. А., 2001; Кривенко Е. И., 2002; Либова Е. Б., 2003].

Несмотря на большое число работ, посвященных оценке состояния здоровья детей, лишенных родительской опеки и воспитывающихся в специализированных детских учреждениях, в просмотренной литературе не встретились публикации по комплексной оценке физического и психомоторного развития детей, клинических показателей биологической зрелости с учетом половых различий и при условии минимального влияния внутренних факторов. Учитывая вышеизложенное, проведенная работа представляет интерес.

Цель исследования. На основании оценки развития детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка Санкт-Петербурга, предложить методы контроля и реабилитации.

Задачи исследования. Для выполнения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить критерии отбора детей, воспитывающихся в домах ребенка Санкт-Петербурга, в группу анализа их роста и развития.

2. Оценить физическое и психомоторное развитие обследованных детей.

3. Проанализировать уровень биологической зрелости этих детей.

4. Выявить особенности роста и развития обследованных детей в зависимости от пола.

5. Проанализировать связь между физическим и психомоторным развитием.

6. На основании полученных данных предложить адекватные методы контроля над развитием детей и определить сроки и направления по организации методов реабилитации.

Научная новизна исследования заключается в том, что проведена комплексная оценка физического и психомоторного развития детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка Санкт-Петербурга. Выявлены особенности физического и психомоторного развития этих детей с учетом возраста, пола и биологической зрелости. Впервые показана сопряженность формирования навыков психомоторного развития с данными антропометрии.

Научно-практическая значимость работы заключается в выделении приоритетных направлений реабилитационных мероприятий, по данным комплексной оценки физического и психомоторного развития, в работес детьми, воспитывающихся в домах ребенка. Обоснована необходимость оценки психомоторного развития с учетом значений антропометрических показателей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Рост и развитие детей, воспитывающихся в домах ребенка, имеют значимые отличия по сравнению со средними популяционными «нормами».

— 92. Особенности физического, психомоторного развития и уровня биологической зрелости у детей первых двух лет жизни, воспитывающихся в домах ребенка, имеют выраженные отличия в зависимости от возраста. 3. Комплексная оценка развития ребенка раннего возраста должна учитывать взаимосвязь между параметрами физическогои психомоторного развития.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения проф. Н. Г. Веселова (Санкт-Петербург, 2000 г.) — городской научно-практической конференции «Вопросы реабилитации» (Санкт-Петербург, 2001 г.), юбилейной конференции, посвященной 100-летию клинической больницы Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии и 80-летию Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (Санкт-Петербург, 2005 г).

Результаты работы внедрены в практическую деятельность домов ребенка Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются при проведении практических занятий на кафедре пропедевтики детских болезней Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии. Проведенная работа является разделом НИР кафедры пропедевтики детских болезней СПбГПМА (шифр темы № 4 217): «Рост и развитие ребенка» (шифр темы: № 4 217- № госрегистрации 1 200 313 816).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Личный вклад автора. Автором определены цель, задачи и объем исследованиясамостоятельно разработана анкета комплексной оценки физического и психомоторного развития, произведен сбор материала, включающий выкопи-ровку необходимых сведений из первичной медицинской документации (Форма 112−1/у-00) и осмотр детей с оценкой их антропометрических показателей и психомоторного развитияпроведена обработка, анализ и научное обоснование полученных данных.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 182 страницах машинописного текста, иллюстрирован 30 таблицами, 62 рисунками (среди которых 22 диаграммы и 40 графиков).

Библиографический указатель содержит 237 источников, из них 183 отечественных, 54 зарубежных.

выводы.

1. Физическое развитие детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка Санкт-Петербурга, несмотря на приближающиеся к средним статистическим показателям физического развития в первые месяцы жизни, в последующем имеет особенности. С возрастом увеличивается число детей со сниженными значениями всех антропометрических показателей, в первую очередь, длины тела. Максимальное увеличение числа детей с низкорослостью приходится на второе полугодие жизни и к одному году жизни составляет 31,5%, а к двум годам — 41,9%. Отмечена более частая встречаемость дисгармоничного и резко дисгармоничного физического состояния, в основном,-за счет дефицита массы тела, максимальное увеличение числа детей с очень низким состоянием питания отмечено к 1,5 годам — 20,6%. Тенденция к улучшению некоторых параметров физического развития отмечена к концу второго года жизни.

2. У обследованных детей констатировано нарушение (задержка) биологического развития, о чем свидетельствуют возрастные изменения показателей длины тела, окружности головы, отклонения в начальных сроках прорезывания молочных зубов и значения индекса пропорциональности окружность головы/длина тела.

3. Отклонения (отставание, задержка) по всем уровням психомоторного развития в данной группе детей, по сравнению со средневозрастными показателями, встречаются чаще и наиболее отчетливо проявляются во втором полугодии жизни.

4. Выявлена «дисгармоничность» в психомоторном развитии детей. Число детей с отклонениями в формировании навыков общей моторики и социальной адаптации после 12 месяцев уменьшается и нивелируется к двум годам жизни, в развитии тонких моторных функций — сохраняется неизменным от 6 до 24 месяцев жизни. В речевом развитии — увеличивается в течение всего оцениваемого периода, и к двум годам жизни число детей с отклонениями в речевом развитии отмечается у половины (50,0%) обследованных детей.

5. Половые особенности заключаются в большей частоте отклонений в физическом и психомоторном развитии на первом году жизни у девочек, по сравнению с мальчиками. К концу второго года жизни различия по полу в основных антропометрических показателях не выражены, а в психомоторном — отклонения в развитии тонкой моторики и социально-адаптивных навыков у мальчиков констатированы чаще.

6. Существует взаимосвязь между физическим и психомоторным развитием. Дети со средними значениями антропометрических показателей, в отличие от детей с низкими, чаще формируют навыки психомоторного развития в соответствующие возрасту сроки.

7. Становление отдельных уровней психомоторного развития связано с разными антропометрическими показателями. Формирование общей моторики наиболее сопряжено с показателями длины тела, окружности головы, гармоничности физического состояния и мало связано с состоянием питания, становление навыков социальной адаптации — с длиной тела и гармоничностью физического развития, а развитие тонкой моторики и речи — со всеми оцениваемыми показателями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Индивидуальная оценка роста и развития ребенка должна учитывать динамику и взаимосвязь физического и психомоторного развития.

2. У детей с выраженными отклонениями в физическом и психомоторном развитии необходима оценка биологической зрелости с использованием доступных клинических показателей.

3. Объем реабилитационных мероприятий целесообразно увеличить в критические для роста и развития периоды. В план профилактического наблюдения за детьми первых двух лет жизни, воспитывающихся в домах ребенка целесообразно включить осмотр эндокринолога в возрасте 12 и 24 месяцев, диетолога в возрасте от 15 до 18 месяцев и интенсифицировать занятия с логопедом со второго полугодия и на протяжении всего второго года жизни.