Эпидемиологические и социальные аспекты врожденного сифилиса и основные направления по его контролю и профилактике в Уральском регионе

Актуальность проблемы.

Проблема профилактики врожденного сифилиса является одной из приоритетных в современном Российском здравоохранении (Борисенко К.К. и соавт., 1995, Привалова Н. Ю и соавт., 2000, Гусева С. Н. и соавт., 2002, Прохоренков В. И. и соавт., 2003, Корсунский А. А. и соавт. 2003). Продолжающаяся регистрация случаев врожденного сифилиса — индикатор качества оказания медицинской помощи беременным, характеризующий состояние общественного здравоохранения и отражающий степень взаимодействия врачей акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, педиатров и эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий (Яцуха М.В. и соавт., 2002; Корсунский А. А. и соавт., 2003).

Подъем заболеваемости сифилисом в 90-х годах XX столетия повлек за собой увеличение чирла случаев этой инфекции среди беременных, и как следствие, появление детей с врожденным сифилисом. За период с 1993 по 1997 год, к моменту максимального роста заболеваемости сифилисом в Российской Федерации, в регионах Урала, Сибири и Дальнего Востока заболеваемость сифилисом среди беременных возросла в 10,9 раза, а их удельный вес составлял до 7,8% от общего числа женщин с этим диагнозом. Число дегей с врожденным сифилисом в регионе возросло с 33 до 268 случаев (рост в 8,1 раза). В Свердловской области сохраняется эпидемический характер заболеваемости сифилисом среди женщин репродуктивного возраста, в том числе среди беременных. За период с 1993 по 2000 год, при общем росте заболеваемости в Свердловской области 5 раз, заболеваемость сифилисом беременных возросла в 7,6 раза. Число случаев врожденного сифилиса увеличилось с 11 в 2000 г. до 19 в 2003 г. с последующим снижением до 10 случаев в 2006 г.

Медицинская и социальная значимость проблемы врожденного сифилиса определяется не только его распространенностью в последние годы, но и тяжестью поражения нервной системы и висцеральных органов, и как следствие высокой летальностью этих детей (Ilagan N.B. и соавт., 1993; Narducci F. и соавт., 1998; Кузнецова Н. П. и соавт., 2002; Прохоренков В. И. и соавт., 2002; Мытаскина Н. В. и соавт., 2006). По данным Шуваловой Т. М. (2000), Saloojee Н. и соавт. (2004) в настоящее время большинство случаев врожденного сифилисаэто результат ошибок в выявлении и лечении сифилиса у беременных. По данным Woods C.R. (2005), причиной 90% врожденного сифилиса явилось неадекватное лечение матери. Если женщина получила полноценную терапию в ранние сроки беременности, то практически исключается вероятность передачи инфекции плоду (Фриго И.В. и соавт., 1980; Gene М. и соавт., 2000; Гаев-ская О.В., 2001; Кубанова А. А. и соавт., 2002; Чеботарев В. В. и соавт., 2002; Александрова С. Г. и соавт., 2005).

В связи с реформированием системы Российского здравоохранения и разработкой базовых территориальных программ обязательного медицинского страхования появилось понятие — резидент территориального учреждения здравоохранения и страховой компании. Из общего количества беременных, не получавших дородового наблюдения, доля нерезидентов составила по данным разных авторов от 50,0−69,0% (Остроухова Т.Н. 2002; Новик Ф. К. и соавт., 2003; Тихонова Л. И. и соавт., 2006). Отсутствие медицинской страховки даже в развитых странах является важным барьером на пути получения дородового наблюдения беременной женщиной (Salojee Н и соавт., 2004). Как правило, данные женщины в большинстве случаев не работают, и не нуждаясь больничном листе, не обращаются в женскую консультацию во время беременности (Борисенко К.К. и соавт., 1995). Учитывая, что дородовый период женщин нерезидентов не оплачивается, большинство из них не может встать на учет в женских консультациях (Корсунский А.А. и соавт., 2003). В то же время, по данным Бейленсона П. (1999) до 80,0% необследованных женщин имели возможность провести необходимое обследование, но не реализовали её по разным причинам. Своевременное обращение за дородовым наблюдением, особенно в ранние сроки (в первом триместре), имеет прогностическое значение для рождения здорового ребенка (Mobley J.А., 1998). Проведение стандартного набора серологических тестов на сифилис на ранней стадии беременности и повторное тестирование перед родами, прогностически значимо, особенно у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых женщин, а также у женщин имеющих в анамнезе мертворождения (Narducci F., 1998). Для своевременного лечения сифилиса имеет значение оперативное завершенное обследование беременной (Хорошин М.Г. и соавт., 1979). В настоящее время сроки обследования беременной и интервал от момента обследования до начала специфической терапии, увеличиваются в силу разных причин и составляют у части женщин от 2−3 недель до нескольких месяцев (Schmid G.P., 2004). Задержка начала терапии приводит к неадекватному, позднему лечению и соответственно увеличивается возможность инфицирования плода, возрастает вероятность прерывания беременности, мертворождения и рождения ребенка с сифилитической инфекцией. Таким образом, современная эпидемиологическая ситуация диктует необходимость разработки экстренных и эффективных мер профилактики сифилис, а у беременных и новорожденных.

Цель работы:

Разработать эффективную организационную модель профилактики врождённого сифилиса на основании изучения уровня и динамики заболеваемости сифилисом беременных и новорожденных, включая эпидемиологические случаи, и исходов беременности у женщин, серопозитивных по сифилису.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ заболеваемости сифилисом у беременных и новорожденных, включая эпидемиологические случаи, за период 2002;2005 годы в Уральском регионе.

2. Изучить факторы риска развития врождённого сифилиса на основании изучения психологических, поведенческих и социально-эпидемиологических характеристик беременных с сифилисом.

3. Провести анализ исходов родов у всех серопозитивных по сифилису на момент родов женщин в учреждениях родовспоможения г. Екатеринбурга за период 2003;2004 гг. (как модели мегаполиса).

4. Разработать модель взаимодействия врачей дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров для профилактики и ранней диагностики врождённого сифилиса.

Научная новизна:

1. Впервые исследована заболеваемость врожденным сифилисом в УрФО с применением критерия эпидемиологического случая за период 2002;2005гг. Установлен уровень катальных потерь, составляющий в среднем по региону: 4,9−6,5%. Впервые подтверждено, что ЭСВС регистрируются во всех без исключения территориях УрФО. Соотношение числа женщин, больных сифилисом, родивших в отчетном году, к числу ЭСВС составляло в регионе: 3,2 -3.9, что свидетельствует о неблагополучии эпидемической ситуации по врожденному сифилису в регионе. Доказано, что в УрФО на один случай врожденного сифилиса приходиться от 4,4 до 8,6 эпидемиологических случаев.

2. Получены новые научные данные, характеризующие ЭСВС в УрФО, в том числе отсутствие дородового наблюдения и лечения в 48,9%, мертворожде-ния и поздние выкидыши в 24,5%, отсутствие адекватного серологического ответа и поздно законченное лечение в 8,9%, отсутствие документального подтверждения факта лечения при положительных серологических тестах и не законченное лечение в 4,4%. Установлено, что до 26,7% ЭСВС не могут быть отражены в существующей государственной учетной форме № 34.

3. Определены социально-демографические особенности беременной, больной сифилисом, в Уральском регионе. Это женщина в возрасте 24,8+2,4 г., не работающая, состоящая в гражданском браке, имевшая сексуальный дебют в возрасте 16−18 лет, вынашивающая первую, запланированную беременность, получавшее дородовое обследование поздно, что у 42,9% связано с недостаточным уровнем санитарно-просветительской осведомленности и ответственности за личное здоровье.

4. Установлено, что удельный вес ЭСВС составил 36,2% от общего количества детей, родившихся у женщин с положительными серологическими тестами. Удельный вес натальных потерь у беременных, больных сифилисом, составил.

8,1%. Впервые установлено, что женщины родившие детей, с врожденным клиническим и эпидемиологическим сифилисом в УрФО, в 40,0% являлись нерезидентами, в 15,6% случаев были ВИЧ-инфицированы, в 11,1% случаев отказались от ребенка. Практическая значимость.

Разработана модель взаимодействия дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров по своевременному выявлению и правильному ведению беременных с вновь выявленным сифилисом и с заболеванием в анамнезе, а также женщин, перенесших сифилис и планирующих беременность. Предложены индикаторы качества совместной работы дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, врачей общей практики и педиатров по вопросам профилактики, диагностики и лечения врожденного сифилиса.

Положения выносимые на защиту:

1. Официально регистрируемая заболеваемость врожденным сифилисом не отражает истинной эпидемической ситуации в Уральском регионе в связи с отсутствием в существующих статистических отчетных формах возможности регистрации эпидемиологических случаев врожденного сифилиса.

2. Дополнительным резервом для своевременной профилактики и выявления врожденного сифилиса является регистрация эпидемиологических случаев, поскольку 36,2% женщин заканчивают беременность с нарушениями в технологии обследования, лечения, диспансерного наблюдения.

3. Реализация модели взаимодействия врачей акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, врачей общей практики, педиатров и соблюдение технологии обследования с применением современных диагностических методик в соответствии с Приказом МЗ Российской Федерации № 327 от 25. 07. 2003 г. «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис» обеспечивает дополнительную диагностику до 28,6% случаев клинического врожденного сифилиса.

Практическое использование результатов исследований:

Результаты работы использованы при подготовке Методических указаний № 2001/61 «Способ лечения фетоплацентарной недостаточности в комплексной терапии беременных, больных сифилисом». Утверждены 27 04 2001г. МЗ Российской Федерации. Результаты работы послужили научным обоснованием для приказа ГУЗО г. Екатеринбурга № 56 от 02.02. 2006 г. «Об оказании венерологической помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым путем».

Результаты исследований внедрены в практику работы Областного государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной кожно-венерологический диспансер», ГУЗ Областной кожно-венерологический диспансер" г. Нижний Тагил, Муниципального учреждения г. Екатеринбурга «Центральная городская больница № 2 им. Миславского А.А.» Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях:

1 Окружная конференция дерматовенерологов «Новые технологии в дерматовенерологии» Каменск-Уральский. 6 сентября 2005 г.

2 Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии» Челябинск. 27 сентября 2005 г.

3 Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов «Первые результаты реформы здравоохранения. Задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период» Екатеринбург. 25−26 сентября 2005 г.

4 IX Всероссийская конференция дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» Екатеринбург. 1−2 июня 2006 г.

5 Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии» Екатеринбург. 12−13 октября 2006 г.

Материалы работы обсуждены на городских, областных конференциях дерматовенерологов, проводимых Свердловским областным обществом дерматовенерологов в 2004;2006 гг., на обществе акушеров-гинекологов в 2005;2006 гг.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в научных журналах, входящих в перечень ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ.

1. Региональные особенности заболеваемости сифилисом у беременных и новорожденных в УрФО за период 2002;2005 гг., характеризуются нестабильностью удельного веса беременных от числа больных сифилисом женщин, который варьировал от 10,1% до 19,0%. Врожденный сифилис регистрировался в пяти субъектах Федерации УрФО и общее количество детей, больных ВС, составило 97 случаев (за период 2002;2005гг). Соотношение количества женщин, больных сифилисом, закончивших беременность родами, к количеству детей, больных врожденным сифилисом, составляет от 1: 13,8 до 1: 31,5, что может быть критерием эпидемического состояния территории.

2. Регистрируемое официальной статистикой число случаев врожденного сифилиса не отражает в полной мере эпидемическую ситуацию в регионе. Анализ заболеваемости с использованием критерия ЭСВС выявил, что последние зарегистрированы во всех территориях, входящих в состав УрФО. Общее количество ЭСВС за исследуемый период составило 533 случая. Удельный вес натальных потерь, связанных с сифилитической инфекцией, включающих мертворождения и поздние выкидыши, составляет в УрФО 5,0−6.5%. На одного ребенка с врожденным сифилисом приходится от 4,4 до 8,6 эпидемиологических случаев.

3. Определен социально-демографический портрет беременной, больной сифилисом, в Уральском регионе: Средний возраст: 22,7+2,Зг., жительницы крупного города (72,0%), состоящие в гражданском браке (34,9%), начавшие половую жизнь с 16−18 лет (73,4%), имеющие от трех до шести партнеров (37,8%>) на момент установления диагноза. При этом каждая третья женщина (30,8%>) вынашивает незапланированную, нежеланную беременность. Более половины беременных (54,5%) начинают лечение только во втором, а 17,3%) (каждая шестая) — в третьем триместре. Основная причина позднего обращения за дородовым обследованием: отсутствие необходимости оформления листка временной нетрудоспособности и получения дородового отпуска (42,9%).

4. При сравнении медико-социальных характеристик двух групп женщин, родивших детей, не относящихся к эпидемиологическим и клиническим случаям и пациенток, родивших детей соответствующих критериям ЭСВС и с клиническим врожденным сифилисом, установлено, что в последней достоверно выше удельный вес неблагоприятных исходов беременности: мертворожде-ний и поздних выкидышей (24,4−1,0%) — удельный вес нерезидентов (40,015,5%>) — ВИЧ инфицированных (15,6−7,8%)) — юридических отказов от ребенка (11,1−4,9%).

5. Наибольший удельный вес среди эпидемиологических случаев врожденного сифилиса, составили дети, родившиеся от матерей, не получавших дородового наблюдения и лечения -48,9%, доля мертворождений и поздних выкидышей составила -24,5%, поздно законченное лечение и неадекватный серологический ответ стали причиной в равных долях -8,9%), незаконченное или документально не подтвержденное лечение по 4,4%.

6. Разработана и внедрена эффективная организационная модель профилактики врожденного сифилиса, представляющая собой динамическую систему тактических, диагностических, лабораторных алгоритмов и включающая в себя индикаторы качества работы акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, врачей общей практики по профилактике врожденного сифилиса. Применение предлагаемой модели при обследовании 152-х детей, рожденных серопози-тывными по сифилису не момент родов женщинами, позволило дополнительно выявить 28,6% случаев врожденного сифилиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В учреждениях службы планирования семьи необходимо предусмотреть следующие направления деятельности, включая меры первичной профилактики сифилиса и других ИППП: информирование женщин репродуктивного возраста об ИППП, факторах риска, распространения и их негативных последствиях в отношении будущего потомства;

— осуществление консультирования по вопросам ИППП.

— проведение целенаправленного просвещения девушек и молодых женщин с акцентом на сексуальное поведение беременных, опасность любых внебрачных сексуальных контактов во время беременностив акушерско-гинекологических учреждениях, в том числе в женских консультациях осуществлять серологическое обследование на сифилис всех женщин, обратившихся на первичный прием. При этом беременные должны обследоваться на сифилис три раза в течение беременности (при постановке на учет, в 20 и 30 недель) и один раз во время родоразрешения или сразу после негоакушер гинеколог женской консультации при каждой явке беременной на осмотр обязан четко фиксировать в медицинской документации результаты осмотра кожи, видимых слизистых и лимфоузлов. Беременные с любыми высыпаниями на коже и половых органах должны быть немедленно направлены на консультацию к дерматовенерологу независимо от результатов серологического обследования;

— при выявлении у беременной других ИППП (гонорея, хламидиоз, уреаплаз-моз, трихомониаз) рекомендуется обследование на сифилис до назначения этиотропного лечения и через три месяца после него;

— любые положительные или сомнительные результаты серологического обследования на сифилис беременной являются основание для направления женщины к дерматовенерологу с обратным контролем посещения дерматовенерологического учреждения. Беременные, больные сифилисом являются особой категорией пациентов, требующей наиболее оперативной диагностики и определения тактики их ведения;

— при составлении годовых отчетов, касающихся раздела заболеваемости сифилисом, необходимо проведение анализа не только регистрируемых клинических, но и эпидемиологических случаев врожденного сифилиса;

— с целью определения основных причин врожденного сифилиса необходима экспертная оценка заболеваемости при помощи унифицированной карты «эпидемиологического анализа случаев врожденного сифилиса" — принимая во внимание, что у 30,0% беременных, родивших детей, которые соответствовали критериям ЭСВС, диагноз установлен до или во время беременности, необходима разработка и внедрение организационно-технологической системы преемственности между акушерско-гинекологическими, педиатрическими и кожно-венерологическими учреждениями.