Эпидемиологические особенности гнойных осложнений при оказании стоматологической помощи

Одной из серьезных проблем современного здравоохранения являются внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ВГСИ), которые увеличивают тяжесть клинического течения основного заболевания, удлиняют сроки пребывания в стационаре, требуют дополнительных расходов на лечение и содержание больных. В России, по официальным отчетным данным, показатели заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ) составляют 0,12 — 0,16 на 100 больных, что гораздо ниже, чем в странах Европы (от 3,6% до 9,9%) и в США -(5,7% -6,2%) [5, 53- 54, 55, 108, 109- 122, 131].

По данным официальной регистрации низка и частота инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ). Так в 2004 году в Санкт-Петербурге (в среднем по всем стационарам) она составила 0,27 на 100 операций, тогда как по данным зарубежных авторов [181, 187, 197] этот показатель составляет в среднем, для всех типов операций — 10,0 на 100 операций.

Низкие показатели внутрибольничных гнойно-септических инфекций в стационарах России объясняются, прежде всего, неполной регистрацией инфекций среди госпитализированных пациентов. Неполная регистрация ГСИ не позволяет проводить качественную эпидемиологическую диагностику и разрабатывать эффективные профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Внутрибольничные гнойно-септические инфекции имеют особое значение в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, так как ГСИ в данной области, по сравнению с другими стационарами хирургического профиля, изучены недостаточно. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе мало данных о частоте основных клинических форм ВГСИ в этих отделениях.

В последние годы отмечается увеличение числа больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями, которые стали приобретать длительное и рецидивирующее течение, учащение тяжелых форм одонтогенных гнойно-септических инфекций (ГСИ) с развитием осложнений, которые являются одной из основных причин инвалидности и смертности стоматологических больных [24, 95, 157].

Несмотря на исследования, проводимые в последние годы по проблеме ВГСИ в области хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ), остается еще много нерешенных вопросов. Прежде всего, они касаются частоты возникновения основных клинических форм ВГСИ, факторов риска их возникновения, особенностей экзогенного и эндогенного инфицирования, а также рационального использования антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целью [28, 45, 69- 74, 129]. Вместе с тем быстрое развитие медицинских технологий в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой и пластической хирургии требует разработки современных эффективных методов профилактики возникновения и развития ГСИ [69, 97].

В настоящее время назрела необходимость разработки системы инфекционного контроля в отделениях ЧЛХ, включающей систему эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение внутрибольничных инфекций на всех этапах лечения пациентов — от момента первичного обращения в поликлинику, до выписки больного из стационара. Для обоснования и разработки такой системы инфекционного контроля необходимы комплексные многоплановые исследования с использованием современных методов статистической обработки материала [5, 57, 79, 121].

Таким образом, изучение ВГСИ в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с использованием комплексных исследований, включающих клинический, эпидемиологический и микробиологический аспекты является весьма актуальным как с практических, так и с теоретических позиций.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось выявление клинических и эпидемиологических особенностей гнойно-септических инфекций в отделениях челюстно-лицевой хирургии с последующим обоснованием комплекса лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить основные нозологические и этиологические формы гнойно-септических инфекций в отделении челюстно-лицевой хирургии.

2. Определить частоту заносов и внутрибольничных ГСИ в этих отделениях.

3. Определить категории источников инфекции, основные пути и факторы передачи ведущих этиологических форм ГСИ и оценить их эпидемиологическое значение.

4. Установить ведущие факторы риска возникновения ВГСИ челюстно-лицевой области.

5. Обосновать комплекс основных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по снижению ГСИ челюстно-лицевой области.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые с помощью специфического комплекса диагностических, клинических и эпидемиологических приемов было изучено развитие эпидемического процесса ГСИ ротовой полости в условиях отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии многопрофильного стационара, что позволило выявить клинические и эпидемиологические особенности проявлений ГСИ и обосновать комплекс лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ В результате исследований было доказано, что в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии имеет место как эндогенное, так и экзогенное внутрибольничное инфицирование, определено долевое значение каждого из них.

Выявлены эпидемиологические особенности различных нозологических форм ГСИ челюстно-лицевой области с учетом этиологии в условиях стационара.

Определены ведущие факторы риска возникновения ВГСИ челюстно-лицевой области, обусловленные как состоянием организма пациента, так и особенностями лечебно-диагностического процесса.

Подтверждена роль больных как источников инфекции, определена значимость инструментального пути передачи возбудителей ГСИ и установлены наиболее вероятные места заражения пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Проведенная оценка некоторых лечебно-диагностических манипуляций позволила эпидемиологически обосновать профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на борьбу с внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в отделении челюстно-лицевой хирургии с учетом его специфики.

По результатам работы обосновано и разработано информационное письмо «Проблемы внутрибольничных инфекций в стоматологии», СПб, 2005 г.

Результаты исследования используются в практической деятельности стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, а также используются в процессе обучения для студентов и врачей — слушателей факультета повышения квалификации на кафедре эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова и Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В современный период в отделениях челюстно-лицевой хирургии отмечается высокая интенсивность (52,6 на 100 пациентов) эпидемического процесса гнойно-септических инфекций. При этом частота заносов составляет 48,6 на 100, частота внутрибольничных гнойно-септических инфекций — 8,8 на 100 пациентов.

2. Ведущая роль в отделении челюстно-лицевой хирургии принадлежит эндогенным гнойно-септическим инфекциям, на долю которых приходится 80,8% от всех внутрибольничных ГСИ.

3. Отсутствие четких алгоритмов назначения пациентам отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целью, приводит к неэффективности проводимого лечения и возникновению гнойно-септических инфекций.

ВЫВОДЫ.

1. В отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии основными нозологическими формами одонтогенных гнойно-септических инфекций являются остеомиелиты костей челюстно-лицевой области (11,1%), абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области (12,7%), хронический периодонтит (7,0%), хронический одонтогенный гайморит и нагноившаяся киста челюсти (5,6%). Среди неодонтогенных ГСИ следует выделить абсцедирующие фурункул, лимфаденит и сиалоденит (9,05%).

2. Этиологическая структура заносов и внутрибольничных гнойно-септических инфекций существенно различается. Ведущее место среди заносов занимает З^.утёапБ, среди внутрибольничных — факультативно-анаэробные микроорганизмы.

3. В отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии имеет место высокий уровень заносов гнойно-септических инфекций челюстно-лицевой области (48,6%), что свидетельствует о постоянном наличии в отделении источников инфекции.

4. Частота внутрибольничных гнойно-септических инфекций составляет 8,8 на 100 прооперированных больных отделения челюстно-лицевой хирургии. ВГСИ обусловлены как эндогенным инфицированием (80,8%), так и экзогенным заражением (19,2%).

5. Экзогенное инфицирование происходит в результате перекрестной передачи инфекции от других пациентов. Основными местами риска инфицирования ВГСИ являются перевязочные.

6. Основными факторами риска возникновения ВГСИ являются факторы, отражающие состояние пациента (воспалительные заболевания полости рта, сопутствующие соматические заболевания, обуславливающие снижение резистентности организма (сахарный диабет, вирусные гепатиты и т. д.)) и факторы, обусловленные лечебно-диагностическим процессом (несвоевременная и нерациональная антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапиянеадекватные лечебно-диагностические мероприятия), что обуславливает разработку профилактических и противоэпидемических мероприятий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Госпитальные гнойно-септические инфекции (ГГСИ) челюстно-лицевой области являются одной из серьезных проблем современного здравоохранения.

В последние годы отмечается увеличение числа больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями, которые стали приобретать длительное и рецидивирующее течениеучастились случаи тяжелых форм одонтогенных гнойно-септических заболеваний с развитием осложнений, которые являются одной из основных причин инвалидности и смертности стоматологических больных.

В настоящее время назрела необходимость разработки программы инфекционного контроля в отделениях ЧЛХ, включающей систему эпидемиологического наблюдения и эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение внутрибольничных инфекций на всех этапах лечения пациентов — от момента первичного обращения в поликлинику, до выписки больного из стационара.

В связи с этим мы предприняли настоящее исследование, целью которого явилось выявление клинических и эпидемиологических особенностей гнойных инфекций в отделениях челюстно-лицевой хирургии с последующим обоснованием комплекса лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить основные нозологические и этиологические формы гнойно-септических инфекций в отделении челюстно-лицевой хирургии.

2. Определить частоту заносов и внутрибольничных ГСИ в этих отделениях.

3. Определить категории источников инфекции, основные пути и факторы передачи ведущих этиологических форм ГСИ и оценить их эпидемиологическое значение.

4. Установить ведущие факторы риска возникновения ВГСИ челюстно-. лицевой области.

5. Обосновать комплекс основных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по снижению ГСИ челюстно-лицевой области.

Работа проводилась в период с 2002 года по 2004 год на базе отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии ГМИБ № 2 и хирургического отделения районной стоматологической поликлиники г. Санкт-Петербурга.

При работе в стоматологической поликлинике нами было выявлено, что большинство пациентов, обращающихся за помощью в хирургический кабинет районной стоматологической поликлиники, имеют ограниченные острые или распространенные хронические воспалительные процессы, которые, при определенных условиях (удаление зуба, нерациональное проведение лечения и др.) могут привести к обострению процесса и возникновению гнойно-септических инфекций. Кроме того, регистрации подвергались только тяжелые формы острых одонтогенных осложнений, такие как остеомиелиты и абсцессы челюстно-лицевой области. За период наблюдения официально было зарегистрировано три таких случая. При активном наблюдении, нами было дополнительно выявлено 9 случаев ГСИ. Таким образом, показатель заболеваемости ГСИ в хирургическом кабинете поликлиники равен 4,71 на 100 пациентов, что значительно выше официальной регистрации (1,1 на 100 пациентов).

На первом этапе работы в отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии мы выясняли присущие ему особенности. Было выявлено, что с одной стороны имеются все признаки хирургического стационара: агрессивные и инвазивные лечебно-диагностические процедуры, способствующие внедрению условно-патогенной микрофлоры полости рта в несвойственные для них входные ворота. С другой стороны, данное отделение можно отнести к инфекционным, т.к. около 50% поступающих пациентов — это больные ГСИ.

Характеристика эпидемического процесса ГСИ челюстно-лицевой области (4JIO) изучалась с помощью метода проспективного эпидемиологического наблюдения, которое продолжалось в течение 16 месяцев — с декабря 2002 г. по март 2004 г. За этот период под наблюдением находилось 589 пациентов. Нами было установлено, что из этого количества пациентов 310 больных были с ГСИ, т. е. 52,6%. При этом заносы инфекции были выявлены у 286 больных (48,6 на 100 пациентов).

Частота внутрибольничных инфекций челюстно-лицевого отделения составила 8,8 на 100 пациентов (95% доверит, интервал 6,7−11,4), находящихся в отделении челюстно-лицевой хирургии. При этом наиболее часто они возникали у больных с диагнозом перелом челюсти (в 14,3% случаев), и у больных с диагнозом острый остеомиелит, абсцесс и флегмона 4JIO в виде реи суперинфекции (в 16,4%, 9,2% и 13,5%. случаев соответственно).

Анализ этиологической структуры госпитальных ГСИ челюстно-лицевой области показал, что в 48,8% случаев они были обусловлены аэробными микроорганизмами, в 24,2% случаев — факультативнои облигатно-анаэробными микроорганизмами, ассоциациями микроорганизмовв 21,7% случаев. Str. viridans являлись наиболее этиологически значимыми возбудителями как внутрибольничных (21,8%), так и заносов ГСИ (25,1%). Кроме того, среди аэробных возбудителей ВГСИ 4JIO следует выделить факультативно анаэробные Peptococcus (18,1%) и облигатно-анаэробные микроорганизмы: Bacteroides (10,9%) и Peptostreptococcus (7,2%). Среди заносов ГСИ лидирующее место занимает S. aureus — 20,2%, Bacteroides и Peptostreptococcus — по 7,5% и факультативно-анаэробные Peptococcus — 7,1%. Таким образом, ведущими возбудителями ВГСИ 4JIO в данном отделении являлись Str. viridans, бактероиды, пептококки и пептострептококки.

Проводимое нами проспективное наблюдение позволило изучить особенности развития эпидемического процесса ГСИ 4JIO в отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии. Наши исследования показали, что в отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии имеет место эндогенная и экзогенная инфекция.

В процессе проспективного наблюдения было выявлено, что из 52 ВГСИ 3 случая доказанного экзогенного заражения связаны со S.aureus. Эндогенное инфицирование связано в 24 случаях с факультативнои облигатно-анаэробной инфекциейв 12 случаях — со Str.viridans. Небольшую роль играли другие представители.

Установлено, что во всех случаях экзогенного заражения, внутрибольничное инфицирование происходило в «гнойной» перевязочной. Заражение происходит при выполнении инструментальных манипуляций и при выполнении перевязок. Основными источниками экзогенных ВГСИ в отделении 4JIX являются больные, страдающие острыми и хроническими инфекциями 4JIO.

Одной из основных задач нашего исследования было установление факторов риска, влияющих на возникновение и распространение ВГСИ у пациентов отделения ЧЛХ. Исследование выявления факторов риска было проведено по методу «случай-контроль». Этот подход заключался в сопоставлении частоты изучаемых признаков в группах наблюдения (основная) и сравнения (контрольная). Отбор групп наблюдения и контрольной осуществлялся на основе наличия или отсутствия внутрибольничных инфекций челюстно-лицевой области. Контрольная группа была стандартизована по отношению к группе наблюдения по основным параметрам: возрасту, полу и основным диагнозам.

Изучение факторов риска ВГСИ проводилось в двух группах. Это связано с тем, что больные с переломом нижней челюсти имеют существенные отличия по характеру вмешательств от других пациентов этого отделения. Поэтому к первой группе были отнесены внутрибольничные гнойносептические инфекции, возникающие у пациентов с инфекционными и неинфекционными заболеваниями, а ко второй группе осложнения перелома нижней челюсти в виде поверхностного или глубокого нагноениямягких тканей и/или посттравматического остеомиелита челюсти. Было изучено 16 факторов для первой и 18 факторов для второй группы.

В результате проведенной работы установлено, что наиболее значимыми факторами риска для возникновения ВГСИ ЧЛО в первой группе явились сопутствующие воспалительные заболевания полости рта, такие как периодонтит, пародонтоз, пародонтит и киста челюстиманипуляции в «гнойной» перевязочнойналичие патологии печени (острый и хронический гепатит В, С) и наркоманиясопутствующие соматические заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет).

Во второй группе — у пациентов с переломом нижней челюсти, наиболее значимыми факторами риска возникновения ВГСИ явились: позднее оказание специализированной помощи (через трое суток и более) — наличие заболеваний печени (острый и хронический гепатит В и С) — наркоманияналичие сопутствующих воспалительных заболеваний полости рта и неудовлетворительное гигиеническое состояние ротовой полости.

Вероятность развития ВГСИ ЧЛО при переломах нижней челюсти в значительной степени определяется видом операции, её сложностью и длительностью. При сложных переломах челюсти наложение шин и швов более травматично, что способствует проникновению микроорганизмов из ротовой полости в глубжележащие ткани.

Одним из основных факторов риска возникновения ВГСИ челюстно-лицевой области для обеих групп явилось нерациональное использование антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целью.

Нами было выявлено, что при выполнении двучелюстного шинирования в 76%, при остеосинтезе в 42,8% и при обвивных трансмаксилярных швах в 33,3% назначается гентамицин как монотерапия в виде внутримышечных инъекций по 80 мг 3 раза в день. Та же картина наблюдалась при назначениии антибактериальной терапии пациентам, поступающим уже с гнойно-септическими инфекциями челюстно-лицевой области (52,9% пациентов получили гентамицин в виде монотерапии). При этом около 50% ИОХВ вызываются облигатно-анаэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами, которые устойчивы к гентамицину и препаратам этого же ряда — аминогликозидам (канамицин, гентамицин, амикацин и др.).

Анализ показал, что частота возникновения ИОХВ у пациентов, которым проводилось лечение гентамицином в виде монотерапии, достоверно выше, чем у пациентов, которым проводилось лечение другими антибиотиками или гентамицином в сочетании с другими антибактериальными препаратами (ОК-2,85- ДИ= 1,28 — 6,34- р=0,005).

Наши исследования показали, что в отделении отсутствуют алгоритмы (протоколы) назначения антибактериальных препаратов. Отсутствуют четкие показания для использования периоперационной антибиотикопрофилактики у «чистых» больных, хотя есть указания на необходимость ее использования у пациентов с переломами нижней челюсти и другой патологией челюстно-лицевой области за рубежом.

Одной из задач нашего исследования явилась разработка и обоснование современных эффективных методов профилактики возникновения и развития ГСИ челюстно-лицевой области. Таковым методом является инфекционный контроль (ИК), включающий систему эпидемиологического наблюдения и эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Нами были разработаны необходимые элементы эпидемиологического наблюдения, а именно, рабочие определения случаев, приемы активного выявления внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ВГСИ) челюстно-лицевой области, система микробиологического мониторинга с использованием программы VHONET.

Стандартные определения случаев включали в себя характерные клинические признаки и результаты бактериологических исследований. Для разработки критериев диагностики нами были взяты за основу стандартные определения случаев, разработанные американскими хирургами. Эти критерии были адаптированы к условиям нашего стационара с учетом их возможностей. Работа по адаптации критериев была проведена совместно с хирургами отделения челюстно-лицевой хирургии.

Для активного выявления ВГСИ нами был разработан алгоритм динамических бактериологических исследований отделяемого передних отделов носа, поверхности миндалин и слизистой ротовой полости при поступлении пациентов в отделениеотделяемого разрезов наружных и внутриротовых (при поступлении, перед операцией, после проведения лечебно-диагностических манипуляций, перед выпиской больного). Данные микробиологического мониторинга анализировались ежемесячно.

Профилактика эндогенных ГСИ должна начинаться еще на до госпитальном этапе, и включать своевременную санацию ротовой полости, обучение населения соблюдению гигиены полости рта. Большое значение при этом необходимо придавать ежегодной диспансеризации населения, направленной на своевременное выявление патологии ЧЛО.

Профилактика эндогенных ВГСИ включает предоперационную санацию очагов хронической инфекции, совершенствование оперативной техники и повышение иммунного статуса пациентов специфическими и неспецифическими методами. Возможно использование периоперационной антибиотикопрофилактики для пациентов групп риска при выполнении «чистых» оперативных вмешательств.

Важнейшей мерой в отношении пациентов с ГСИ в условиях челюстно-лицевого стационара является эффективное этиотропное лечение.

Серьезное внимание следует уделить совершенствованию противоэпидемического режима в перевязочных, и, прежде всего, «гнойной» перевязочной, которая является основным местом заражения экзогенными ВГСИ.

Одним из первоочередных мероприятий, которые во многом способны обеспечить успех в борьбе с ВГСЙ является гигиена рук медицинского персонала. Руки являются важнейшим фактором передачи инфекции и играют решающую роль в реализации механизма заражения. Наиболее эффективной, быстрой и безопасной для здоровья медицинского персонала является антисептика рук, подразумевающая применение химических веществ, обладающих антимикробным действием и предназначенных для использования на коже для деконтаминации рук. Для эффективной деконтаминации, рекомендуется соблюдать соответствующую технику обработки рук.

Следующей важной мерой профилактики ВГСИ является использование перчаток. В отделении использовались как одноразовые, так и перчатки, которые подвергались повторной стерилизации. При большом потоке пациентов персонал вынужден был использовать перчатки после мытья и обработки антисептиком повторно в работе с другим пациентом. Хотя в методических рекомендациях не допускается использования одной и то же пары перчаток для ухода за двумя и более пациентам, даже при условии мытья и антисептической обработки перчаток при переходе от одного пациента к другому. Перчатки необходимо менять при переходе от контаминированного участка тела к чистому даже при уходе за одним и тем же пациентом.

Необходимо иметь достаточное количество индивидуальных наборов инструментов для каждого пациента. При необходимости — составлять несколько видов наборов с различными перечнями инструментов для различных манипуляций.

Актуальной проблемой для этих отделений является совершенствование методов обработки воздуха в перевязочных.

Совершенствование разработанных мероприятий должно стать предметом специального исследования, позволяющего оценить их эпидемиологическую эффективность.