Гендерная дифференциация как основа для выбора стратегии сестринского вмешательства

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ГОУ ВПО «ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».

ФАКУЛЬТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ, ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ И МЕНЕДЖМЕНТА Кафедра сестринского дела, ухода за больными и менеджмента Дипломная работа По специальности 60 109.65- сестринское дело Гендерная дифференциация как основа для выбора стратегии сестринского вмешательства Бажутина Евгения Васильевна Руководитель ассистент кафедры сестринского дела, ухода за больными и менеджмента И. И. Грицань Челябинск-2010.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения ГЦ — Геронтологический центр ОДА — опорнодвигательный аппарат ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ООН — Организация Объединенных Наций СДС — синдром диабетической стопы.

СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 История развития и основные направления гендерных исследований.

1.2 Гендерные особенности медицинских и социальных проблем у лиц пожилого и старческого возраста.

1.3 Роль медсестры — менеджера в выборе оптимальной модели сестринского дела в геронтологических учреждениях ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 База исследования.

2.2. Организация и методика исследования.

2.3 Методы исследования ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Характеристика контингента Геронтологического центра.

3.2 Медико-социальные проблемы жильцов Геронтологического центра.

3.3 Удовлетворенность качеством медико-социального обслуживания и сестринским уходом ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ

Появление гендерных исследований как принципиально нового методологического подхода к исследованию не только мужчин и женщин, но и всей жизнедеятельности общества в целом — одно из наиболее ярких явлений в научной жизни двадцатого столетия.

Тема пола, понятия «мужского» и «женского» обсуждались в традиционных философских, социологических и психологических теориях. Предпосылками к традиционному анализу этих проблем служили представления о принципиальном биологическом отличии женщин от мужчин, женской второстепенности и, соответственно, «естественности» и природной предзаданности мужского доминирования в обществе.

Гендерная теория рассматривает проблему дифференциации мужского и женского в обществе с принципиально иных позиций. Ее основой является представление о том, что почти все традиционно считающиеся «естественными» различия между полами имеют не биологические, а социальные основания (Матюшина Ю. Б., 2007).

Глобальное постарение населения способствует привлечению внимания к исследованию особенностей протекания старости. Исследуя проблемы социально-психологической адаптации пожилых людей, в том числе, влияние одиночества на эти процессы, необходимо обратить внимание на выраженные гендерные различия, хотя в большинстве геронтологических исследований о них не упоминается (Харитонова Е.В., 2006).

Пожилой возраст — один из самых сложных периодов жизненного пути человека. В этот период все социальные функции человека свертываются:

он прекращает свою трудовую деятельность, теряет признание и авторитет, начинает чувствовать свою психологическую изоляцию. При анализе развития личности в жизненном цикле особую актуальность не только в теоретическом, но и практическом отношении приобретают психологические вопросы, связанные с трудностями в налаживании коммуникаций, тревожностью, особенностями самооценки, уровнем притязаний, самоагрессией, постепенным своеобразным личностным самоедством, потерей личностной идентичности, неспособностью построить новую систему идентификаций в позднем возрасте. Наряду с процессами инволюции, поздний возраст характеризуется и эволюционными приспособительными изменениями. В личностном плане это связано с процессами реституциализации, включающими в себя комплексы восстановления, направленных на замедление старения, формирование мотива деятельности и др. Эти процессы так или иначе опосредуются полом человека, его гендерной составляющей (Грошев И.В., 2007).

Важной социальной проблемой является демографическая деформация в когорте 60 лет и старше соотношения мужчин и женщин. Старение женского населения выражено гораздо сильнее, чем мужского. Так, например, в Германии соотношение женщин и мужчин в возрастной группе 65 лет и старше составляет 1.4, а в группе свыше 80 лет- 2.0, в Великобритании — соответственно 1.45 и 2.3, в Голландии- 1.5 и 2.3, во Франции- 1.5 и 2.2. Доля женщин старше трудоспособного возраста (старше 55 лет) по отношению ко всему населению в Российской Федерации составляет 20,5%. В России также неуклонно идет усиление преобладания количества пожилых женщин над пожилыми мужчинами и чем старше, тем это преобладание становится более заметным. Для возрастной структуры населения характерна феминизация. Отмечается типичная для современного общества половая асимметрия средней продолжительности ожидаемой жизни. Проблема более низкой ожидаемой продолжительности жизни мужчин России по сравнению с женщинами сохраняется. В настоящее время российские женщины живут дольше мужчин на 12 лет. Это приводит к росту численности одиноких пожилых людей, как правило, ими оказываются женщины. Привычной становится констатация, что «у старости женское лицо». (Лавлинская Л.И., 2004).

По-прежнему в начале ХХI века основными проблемами пожилых людей в современной Российской Федерации остаются: плохое состояние здоровья плюс малообеспеченность и одиночество. В настоящее время около 5 млн. пожилых людей в Российской Федерации, одиноких и одиноко проживающих, нуждаются в различных видах социальных и медицинских услугах, причем более 1,5 млн. нуждаются в постоянном уходе. Среди почти 11 млн. инвалидов более половины являются инвалидами пожилого возраста, в основном 1-й и 2-й групп, что свидетельствует о крайне болезненном, патологическом характере старения и старости.

Большую социальную значимость представляет собой вопрос, где заканчивают свой жизненный путь одинокие престарелые люди. По некоторым оценкам, лишь 7% из них умирают в больницах (среди женщин — 5%, среди мужчин — 13,7%). Остальные же 93% пожилых людей умирают на дому. Если из мужчин в стационарах умирает каждый седьмой, то среди женщин перед смертью госпитализируется лишь каждая двадцатая. Это свидетельствует о разной степени сохранения способности к самообслуживанию при ухудшении самочувствия одиноких мужчин и женщин.

Такие гендерные различия требуют особого отношения в вопросах организации геронтологической помощи и сестринского ухода.

Изменение демографической, экономической и социальной ситуации требует адекватного роста и развития различного рода медицинских и социальных служб для такой массовой, разнообразной и проблемной категории населении, какой ныне являются пожилые люди. Связующим звеном между этой частью населения и сферой медико-социальной службы по мнению таких ученых, как Г. М. Перфильева, Ж. Е. Турчина, С. И. Двойников, Е. Г. Мягкова, Р. О. Яцемирская, Н. Н. Сачук, могут и должны стать медицинские сестры. Соблюдение одного из принципов сестринской помощи — улучшение качества жизни особенно значимо для этой социально незащищенной группы граждан нашей страны. Специалисты сестринского дела должны уметь сотрудничать с социальными службами и представителями различных организаций, а стратегии выбора сестринского ухода должны быть нацелены на личность пожилого человека, на физические, психологические и социальные проблемы, возникающие перед этой личностью.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучение медико-социальных и психологических проблем лиц позднего возраста, проживающих в стационарном учреждении, для определения тактики сестринского вмешательства с учетом гендерных аспектов.

ЗАДАЧИ:

Изучить литературные данные по гендерным аспектам медико-социальных и психологических проблем лиц пожилого и старческого возраста.

Провести анализ работы Геронтологического центра «Спутник».

Дать медико-социальную характеристику пациентов Геронтологического центра и выявить психологические проблемы.

Разработать рекомендации по оптимизации сестринского ухода с учетом гендерных различий лиц пожилого и старческого возраста.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: медико-социальные и психологические проблемы лиц проживающих в Геронтологическом центре «Спутник».

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ: организация сестринского ухода в Государственном учреждении Геронтологическом центре «Спутник» города Шадринска Курганской области.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 История развития и основные направления гендерных исследований Первые гендерные исследования появились во второй половине ХХ века на Западе. Развитие индустриального общества создало предпосылки и потребность широкого участия женщин в общественном производстве. Развитие массового производства, урбанизационные процессы, появление новых технологий, обеспечивающих меньшие затраты физического труда, привели к устойчивому росту спроса на женский труд. Женщины получили доступ к образованию, что способствовало росту женского самосознания, изменению системы общественных ценностей. Это, в свою очередь, привело к изменению роли и социального статуса женщины в обществе, что естественным образом сказалось и на изменении социального статуса мужчины, а любые изменения вызывают исследовательский интерес. Принято считать, что гендерные исследования начали развиваться в России в конце 80-х — начале 90-х годов, когда стали возникать первые феминистские группы и независимые женские организации, а в журналах появились первые публикации и переводы статей по гендерной проблематике. Опубликованная в 1989 году в журнале «Коммунист» статья А. Посадской, Н. Римашевской и Н. Захаровой «Как мы решали женский вопрос» стала своего рода программным документом начальной стадии нового направления в науке и общественном женском движении, которое позже, в 1994 году, с легкой руки английских издателей книги «Women in Russia», было названо «Новой эрой феминизма в России».

Между тем за последнее время актуальность, целесообразность и практическая значимость учета гендерного фактора (использования гендерного подхода) в развитии человеческого потенциала подчеркивается во многих официальных документах мирового сообщества, а также отмечается в современных научных исследованиях (Клецина И.C., 1998; Уэст К., Зиммерман Д., 2000; Кон И. С., 2001; Тюрина И. О., 2002; Воронина О. А., 2002; Ильин И. И., 2004; Грошев И. В., 2007; Бендас Т. В., 2008; Карепова Э. В., 2009). Основная идея всех документов состоит в том, что развитие человеческого потенциала общества подразумевает учет гендерного фактора, так как развитие общества предполагает расширение возможностей всех людей вне зависимости от их пола, возраста, расы, национальности. В документах подчеркивается необходимость учета гендерного фактора во всех вопросах, касающихся жизнедеятельности общества, и включение гендерного подхода во все разрабатываемые программы, что будет целенаправленно способствовать прогрессу в развитии человечества. Это документы ООН, РФ, стран мирового сообщества, закрепляющие нормы искоренения всех форм дискриминации по признаку пола, возраста, расы, национальности и равные возможности доступа к социальным благам общества. Они отражают вопросы равноправия в сфере труда, образования, политики и семейных отношений.

В этой связи становится важным понимание того, что подразумевается в современной науке под понятиями «гендер» и «гендерный подход» .

В современной литературе существует большое количество определений «гендера». В последнее время гендер рассматривается как целый комплекс понятий. То, что гендер не имеет универсального определения — его особенность. Хотя гендерные исследования насчитывают не одно десятилетие, дискуссии по поводу определения этого понятия не прекращаются.

Гендер (от английского gender) — род, пол, порождать. Термин гендер был введен в научный оборот американским психологом Робертом Столлером в конце 60-х годов XX века. До этого он использовался только в языкознании как грамматическая категория рода. Смысл его заимствования социологами и философами заключается в акцентировании того, что различия между полами в области разделения общественного труда, ролей в семье, сегрегация социального пространства по признаку пола столь же условны, сколь условен род существительных. Тоже самое относится и к гендерным различиям в культурах и у разных поколений людей в рамках одной культуры.

Изучение психологических различий между мужчинами и женщинами — одно из направлений гендерной проблематики в науке. Это направление развивалось как исследовательская практика, преимущественно опирающаяся на методы, среди которых приоритетными являются эксперимент и использование стандартизированных тестов и опросников.

В истории развития проблематики половых психологических различий выделяется ряд этапов. Например, И. Кон, ссылаясь на периодизацию Кэрол Джэклин, выделяет четыре этапа, значимых для исследования этой проблематики:

1. так для 1910;20-хх годов XX века было характерным то, что все немногочисленные исследования психологических особенностей мужчин и женщин подводились под рубрику «психология пола» (psychology of sex), причем пол зачастую отождествлялся с сексуальностью;

2. в 1930;60-е годы «психологию пола» сменила «психология половых различий» (sex differences), которые уже не сводились к сексуальности, но большей частью считались заданными природой;

3. в конце 1970;х годов этот термин сменился на более мягкий — «различия, связанные с полом» (sex related differences), в то же время круг исследуемых психических явлений расширился, а влияние биологического детерминизма ослабевало;

4. в 1980;х годах их стали называть «гендерными различиями» (gender differences), которые могут вообще не иметь биологической основы (Кон И.С., 2000).

Подобным образом можно выделить этапы и в развитии направления, связанного с изучением психологических различий между мужчинами и женщинами в отечественной психологической науке.

До 70-х годов в советской психологии проблемы половой дифференциации не изучались, а те, крайне малочисленные работы, который были опубликованы, относились к «психологии пола» и отождествлялись с вопросами сексуальных отношений, преимущественно супружеских.

В 70−80-е годы стали появляться редкие работы, в которых ставились специальные задачи, связанные с изучением различий между полами. Это направление определялось, как «психология половых различий», а основные выявленные различия считались биологически детерминированными.

И лишь в 90-е годы в отечественной психологии стали проводиться исследования, ориентированные на изучение «гендерных различий», не обусловленных биологическим полом.

Данные периоды характеризуют смену научных парадигм, в рамках которых эссенциалистский и сексистский подходы сменились социально-конструкционалистским, гендерным подходом.

Таким образом, в истории изучения проблемы половой дифференциации можно выделить два периода: догендерный и собственно гендерный.

Исследовательским итогом догендерного периода явился перечень тех половых различий, наличие которых было убедительно доказано и обосновано в эмпирических исследованиях, другими словами, представители психологического сообщества пришли к согласованному мнению по поводу наличия этих различий. Таких психологических различий между представителями двух полов оказалось совсем немного. Так, общепризнанными были выявленные различия в когнитивной сфере личностного развития и в сфере социального поведения. В когнитивной сфере можно считать установленным факт наличия половых различий в вербальных, пространственных и математических способностях. У женщин лучше развиты вербальные способности, а у мужчин — пространственные и математические (Либин А.В., 1999, Deaux K.1985, Maccoby E.E., Jacklin C.N., 1974).

Наименьшие различия установлены в вербальных способностях в пользу женщин, наибольшие — в пространственной переработке информации и в пользу мужчин. Что касается различий в математических способностях, то результаты не однозначны. Если речь идет о школьном возрасте, наличие половых различий в математических способностях не доказаны, в то же время результаты, полученные на студенческой выборке, показывают, что молодые люди выполняют задания в целом успешнее, чем девушки (Friedman L., 1989).

В социальном поведении мужчины характеризуются более высоким уровнем развития таких черт, как агрессивность и доминантность, а женщины — дружелюбность и контактность. Для мужчин характерна выраженная тенденция к независимости, а женщины ориентированы на взаимозависимость, которая в контексте авторитарного общества часто трансформируется в зависимость. Женщины в большей степени социально ориентированы, четче осознают те связи, которые объединяют людей и делают их общение более доверительным. Мужчины же стремятся к независимости через избегание зависимости. Еще одно отличие связано с отношением к окружающему миру. Мужское отношение характеризуется напористостью, самоуверенностью, ориентацией на контроль. Женский вариант отношения к окружающему миру характеризуется направленностью на поддержание сложившихся типов взаимодействий с людьми (Montuori A.A., 1989).

Наиболее ярко выраженные различия в социальном поведении мужчин и женщин касаются агрессивных реакций и действий. Существует немало убедительных доказательств того, что мужчины более агрессивны, чем женщины (Бэрон Р., Ричардсон Д., 1997). Мужчины более склонны прибегать к открытой физической агрессии. Для женщин более характерны различные проявления косвенной агрессии. Женщины рассматривают агрессию как средство выражения гнева и снятия стресса, мужчины — как инструмент, модель поведения, к которой прибегают для получения социального и материального вознаграждения.

Что касается социальных ролей мужчин и женщин, то для женщин более значимыми являются семейные роли, а для мужчин — профессиональные. Женская роль в семье больше связана с заботой и уходом за членами семьи; в мужской самоидентификации профессиональный статус играет центральную роль (Либин А.В., 1999).

Итак, в многочисленных исследованиях было убедительно доказано, что даже действительно существующие различия между мужчинами и женщинами оказываются весьма незначительными и часто не превышают 5% от максимально возможной величины (Крайг Г., 2000). На самом деле между мужчинами и женщинами в психологических характеристиках гораздо больше сходства, чем различий.

1.2 Гендерные особенности медицинских и социальных проблем у лиц пожилого и старческого возраста Усиливающееся старение населения Земли является сегодня явно выраженной общепланетарной тенденцией и способствует привлечению внимания к исследованию особенностей протекания старости. Исследуя проблемы социально-психологической адаптации пожилых людей, в том числе, влияние одиночества на эти процессы, особое внимание необходимо уделять гендерным проблемам.

По данным Второй Всемирной Ассамблеи по проблемам старения ООН численность людей старше 60 лет в мире к 2025 году превысит 1 млрд. Не будет исключением в отношении глобальных тенденций старения и Россия. За период с 1939 г по 2000 г доля лиц пожилого возраста в нашей стране увеличилась с 6,7% до 20,2%, что позволяет отнести ее к числу стран с быстрыми темпами постарения населения (Ложкина Т.Ю., 2009).

В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения к пожилому возрасту относится население в возрасте от 60 до 74 лет, от 75 до 89 лет — к старому, а 90 лет и старше — это долгожители. Это приводит к нарастанию социально-экономических и медицинских проблем и требует увеличение объемов и доступности медицинской и медико-социальной помощи пожилым (Яковлева О.Г., Захарова Н. О., 2000).

Другим важным проявлением глобального процесса старения населения планеты, по мнению специалистов, является рост числа женщин в популяции пожилых и старых людей по мере старения населения. Отмечается, что женщины, чаще чем мужчины, доживают до старческого возраста. Так, в США в 1955 г. соотношение женщины/мужчины для пожилых людей старше 65 лет составляло 115: 100, в 1985 г. соотношение было уже 138: 100. По мнению авторов, половая дифференциация явно увеличивается с возрастом. Так на 100 мужчин в возрасте 65 лет и старше приходится 140 женщин, а в возрасте 80 лет и старше 205 (Т.В. Рябчикова. 2006). Таким образом, по мнению отечественных демографов доля лиц в возрасте 60 лет и старше среди мужчин, в настоящее время составляет 11,8%, среди женщин 21,1%. Это важно учитывать, так как женщины чаще пользуются всеми видами медицинских услуг, включая помощь на дому (Н.Е. Гаврилова, 2006).

Другой важный аспект роста численности пожилых и старых женщин в популяции лиц старше 65 лет — увеличение количества вдов. По данным Fioritto P.A. (1997), в 1994 г. пожилые мужчины в США были вдвое чаще в браке, чем женщины: 77% мужчин и 43% женщин. При этом половина всех пожилых женщин в 1994 г. были вдовами — 47%. Это пятикратно превышает число вдовцов — 8,5 млн. женщин и 1,7 млн. мужчин.

Отечественные демографы также особо выделяют проблему пожилых женщин (Комаров Ю.М., 1995; Бондаренко И. Н., 1995). В структуре населения в возрасте 70 лет и старше на долю женщин приходится 75,7%. Среди женщин 60−64 лет более 40% составляют вдовы, разведенные и разошедшиеся; среди женщин 65−69 лет к этим категориям брачного состояния относится более половины женщин — 52,8%, в возрасте 70 лет и старше — 80%. По мнению Ю. М. Евсюкова (1995), процесс демографического старения в России в большей степени характерен для женщин, чем для мужчин: в 1992 г. доля лиц в возрасте 60 лет и старше среди мужчин составляла 11,8%, среди женщин — 21,1%.

Из доклада Комитета Экспертов ВОЗ можно отметить, что старость не является болезнью. Однако люди пожилого возраста представляют группу населения, подверженную развитию болезней, часто дегенеративного характера, которые развиваются постепенно, с длительным бессимптомным периодом и, проявившись, принимают хронический характер. Эти болезни ведут к нетрудоспособности и беспомощности, в силу чего люди пожилого возраста становятся зависимыми от посторонней помощи. Необходимо подчеркнуть, что люди пожилого возраста очень часто страдают рядом болезней, вызывающих тяжелую инвалидизацию. Наиболее распространенными хроническими заболеваниями, ведущими к инвалидности и беспомощности у людей пожилого возраста, являются сердечно-сосудистые и цереброваскулярные болезни, рак, заболевания локомоторной системы, психические болезни и патологические состояния, нарушающие слух и зрение. К инвалидности ведут также несчастные случаи.

Для пожилых больных характерно сочетание нескольких заболеваний (полиморбидность). Так, по данным В. С. Мякотных (1996), у пожилых и старых пациентов отмечалось от 3 до 18 сопутствующих заболеваний. В среднем регистрируются 7,9 заболеваний (Толченов Б.А., 1996). Среди хронических заболеваний на первом месте болезни системы кровообращения, на втором — нервной системы и органов чувств, на третьем — болезни органов дыхания (Введенская Е.С., 1996). Также характерны ограничения двигательной активности и возрастные изменения психики. Около 10% пожилых могут передвигаться лишь в пределах своей квартиры, полностью «прикованы» к постели — 1,5% (Матвеев Э.Н. и соавт., 1995). У мужчин доля таких лиц — 17,8%, у женщин — 41,3%; по мнению специалистов, эти престарелые нередко недополучают врачебную помощь на дому (Безруков В.В., Сачук Н. Н., 1990).

Старение — естественный процесс, протекающий на протяжении всей жизни, а старость является закономерным этапом жизненного цикла любого организма. В разные периоды жизни человек сталкивается с необходимостью решения тех или иных проблем, многие из которых успешно преодолеваются им самостоятельно. Но есть и проблемы, требующие вмешательства специальных служб и подготовленных специалистов (Перфильева Г. М., 2003г).

Проблема старения имеет также психические и социальные аспекты. Многие пожилые люди болезненно переживают изменения в своей жизни, которые подчас усугубляют чисто медицинские проблемы, приводят к утяжелению уже имеющихся хронических заболеваний и появлению новых болезней.

К числу наиболее значимых для лиц пожилого возраста социальных проблем относятся прекращение профессиональной деятельности и выход на пенсию, проистекающие из этого экономические трудности, а также проблемы жизни в семье и одиночестве. (Воробьева П.А., 2002).

Проблемы, связанные с жизнью в семье, обусловлены возрастающей зависимостью от других ее членов, потерей той роли, которую играло старшее поколение ранее (воспитание детей, ведение хозяйства, распоряжение финансами). Часто такая зависимость объективна — пожилому человеку становится трудно справляться с обыденными делами, самостоятельно передвигаться, общаться с другими людьми, делать покупки, готовить пищу, осуществлять гигиенические процедуры. Потеря или уменьшение самостоятельности приводит у пожилых людей к ощущению собственной бесполезности, ненужности, болезненным переживаниям, утяжеляет течение соматических заболеваний. До 90% пожилых людей способны жить самостоятельно, не завися от других членов общества (Волков С.Р., 2003 г.).

Э.В. Карюхин (2004) приводит интересные факты: он считает, что потеря супруга, отделение взрослых детей, создавших свою семью — это факторы риска, приводящие к тому, что часть лиц пожилого возраста проживают без семьи и становятся одинокими. Так, еще в 1962 году в США было обращено внимание на быстрое нарастание процента одиноких и вдовых с возрастом: среди мужчин эта группа увеличилась с 18,5% в 66−74 года до 57,8% в 85 лет и старше, среди женщин этого же возраста с 54,6% до 94,9%. По данным обследования 550 одиноких лиц в возрасте 60 лет и старше 37% составили мужчины и 63% женщины. Было выявлено, что наибольшее число нуждающихся в постороннем уходе, приходится на возраст 70−79 лет и, составило 50% всех обследованных. Из этой группы больных 83% были полностью или частично обездвиженными, в том числе по причине нарушения мозгового кровообращения — 54%, из-за нарушений целостности опорно-двигательного аппарата, расстройств функций тазовых органов и эндокринных нарушений 22%, в 7% - из-за полной потери зрения (Гусева Н.К., Соколова И. А., 2004).

По мнению Г. М. Перфильевой (2003), старость — это особый период жизни человека, когда он должен вступить в борьбу со своим неминуемым угасанием. На этом этапе жизненного пути выделили несколько основных категорий проблем лиц пожилого и старческого возраста:

1. изменение физиологического состояния вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей;

2. потеря общественных связей;

3. потеря близких людей;

4. низкий материальный уровень;

5. поиск новых интересов и контактов.

Таким образом, мы видим, что пожилым людям свойственны особые медико-социальные проблемы, определяющие нужды и потребности в различного вида медицинской и социальной помощи.

1.3 Роль медсестры — менеджера в выборе оптимальной модели сестринского дела в геронтологических учреждениях В 1995 году Государственной Думой был принят ряд законов в области социальной защиты населения — «О социальной защите инвалидов Российской Федерации», (Собрание законодательства Российской Федерации.

№ 48), «Об основах социального обслуживания населения Российской Федерации» (Федеральный закон от 10декабря 1995).

Вместе с этими документами был принят федеральный закон «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» от 2 августа 1995 года. Названные законы являются правовой базой для деятельности специализированных органов в социальном обслуживании (в том числе медицинского) престарелых граждан и инвалидов. При этом следует обратить внимание на то, что в сознании российских законодательных структур самого высокого уровня (точно также и исполнительных) «пожилой или престарелый гражданин» находится рядом с «инвалидами». Такова официальная установка на социальное положение двух совсем разных групп населения. «Престарелые граждане» даже формально не могут быть приравнены к инвалидам (не все престарелые инвалиды; не все инвалиды престарелые; и положение в обществе, и социальная значимость этих двух категорий граждан весьма и весьма различна). Отсюда проистекает много «неудобств» в осуществлении этих законов (Василенко Н.Ю., 2004).

Социально-медицинские проблемы долгожителей (престарелых, пожилых, старых) прежде всего, делятся на социальные и сугубо медицинские. Но это деление не по существу, а по форме (Черносвитов Е.В., 2000). Исходя из положения о том, что пожилой или престарелый человек нуждается не только в сугубо медицинской или сугубо социальной помощи, а как правило, в комплексе медико — социальных услуг, выведено определение такого вида помощи. Это гериатрическая помощь — долговременная медико — социальная помощь больным пожилого возраста, страдающим хроническими заболеваниями с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию. И неверно считать, что эта помощь — прерогатива только учреждений здравоохранения. Многолетняя традиция предоставления комплекса медицинских и социально — бытовых услуг в домах — интернатах и психоневрологических интернатах, переориентация их на оказание услуг лица старших возрастов делают их, по существу учреждениями гериатрического профиля (Турчина Ж.Е., Мягкова Е. Г., 2006).

К новым формам относятся Геронтологические центры, представляющие собой муниципальное жилье приспособленное для проживания лиц с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию. Там обеспечивают условия для их безопасного проживания. (Петров В.Н., 2006).

Юридически база для них закладывалась еще в 1991 году, когда 1 февраля 1991 года в целях улучшения медицинской и социальной помощи больным, том числе и пациентам пожилого и старческого возраста Министерством Здравоохранения РСФСР был издан Приказ № 19 «0б организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц». Дом (отделение) сестринского ухода, хоспис организуется на базе отдельных участковых больниц сельской местности, городских многопрофильных и специализированных (психиатрических противотуберкулезных, онкологических и т. д.). Для консультации больных могут приглашаться на договорной основе специалисты по реабилитации, психотерапевты, юристы. К лечению и уходу могут привлекаться в установленном порядке члены общественных религиозных организаций, благотворительных обществ и ассоциаций (Филатова Н.А., 2004).

Важным элементом эффективной работы гериатрических учреждений должна быть гериатрическая оценка состояния пациента. Первая оценка осуществляется медсестрой вместе с врачом — гериатром для определения способности пациента к самообслуживанию и планированию объема сестринского ухода и медико — социальной реабилитации. (Петров В.Н., 2006).

Реформирование сестринского дела в Российской Федерации предполагает повышение правового и материального статуса средних медицинских работников, возрастание их роли не только в лечебно-диагностическом процессе, но и в медико-социальной реабилитации лиц позднего возраста, внедрение научных принципов организации сестринской помощи. При подготовке медицинских сестер-менеджеров необходимо учитывать как глобальные научные подходы к разработке и осуществлению сестринского процесса, так и все разнообразие реальных условий функционирования учреждения.

Многообразие потребностей пожилого человека, связанных с его здоровьем и болезнями, формирует сложный комплекс необходимых сестринскому персоналу знаний и умений. При физиологическом старении происходят изменения психологической структуры личности, которые характеризуются падением активности, снижением эмоционального резонанса, нарастанием упрямства и ригидности, повышается чувствительность к различным стресс-факторам. Неоднозначно устанавливаются отношения и с медицинским персоналом.

Важным условием научной организации сестринской помощи является использование концептуальных моделей сестринского дела. Все они базируются на холистическом (целостном) подходе к представлению о человеке и его здоровье как о совокупности физических, психологических и социокультурных переменных, неразрывно связанных в единое целое — изначально большее, чем простая сумма данных переменных (Поляков И.В., 2008).

На основе положений концептуальной модели медицинская сестра-менеджер должна рассмотреть следующие вопросы:

1. Преимущества и недостатки использования данной модели в определенном отделении. Влияние особенностей концептуальной модели на структурную организацию сестринской службы.

2. Процесс подготовки и переподготовки сестринского персонала: базовые знания, необходимые медицинской сестре для выполнения своих профессиональных функций в рамках данной модели; выработка умений и навыков у медицинских сестер в ходе обучения; привлечение специалистов к обучению.

3. Особенности организации сестринского процесса, лечебно-охранительного режима.

4. Материальные ресурсы для успешной реализации сестринского процесса в рамках данной концептуальной модели: приоритетные направления расходования средств; нужные объемы материально-технического оснащения (аппаратура, оборудование, мебель, одежда, белье); количество и характер использования помещений, выделение отдельных кабинетов.

5. График труда и отдыха персонала для осуществления сестринского процесса в рамках данной модели: количество медсестер на смену, график работы, использование приемов формирования корпоративной культуры, требования к имиджу медицинской сестры.

Для достижения необходимого результата медицинская сестра-менеджер может использовать весь спектр управленческих приемов, но следует учитывать, что многие модели сестринского дела требуют особого стиля руководства, соответствующего общей корпоративной культуре, принятой в данном коллективе (Поляков И.В., Калинина С. А., 2004).

В стационарных учреждениях социальной защиты для пожилых и инвалидов при планировании сестринского вмешательства целесообразно применять концептуальную модель Кинг. Согласно модели Кинг (King) сестринское дело является процессом межличностного взаимодействия между медицинской сестрой и пациентом, в ходе которого обе стороны знакомятся друг с другом, обмениваются информацией, совместно определяют цели дальнейшего взаимодействия и предпринимают действия по достижению этих целей. Целью сестринского вмешательства является поддержание максимального потенциала пациента для повседневной жизни. При этом совместные усилия пациента, медсестры и всех, кто включен в сестринский процесс, направлены на достижение высокого качества и максимальной продолжительности качественной жизни.

Разумный выбор наиболее подходящей модели сестринского дела, творческий подход с учетом всех влияний на систему «сестра — пациент» позволит наиболее плодотворно использовать кадровые ресурсы практического здравоохранения в лице медицинских сестер с различными уровнями образования, повысить степень доверия и удовлетворенности медицинской услугой.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 База исследования Дипломная работа выполнялась на базе Государственного учреждения Геронтологический центр «Спутник». Государственное учреждение Геронтологический центр «Спутник» (ГЦ) является стационарным учреждением медико-социального обслуживания в государственной системе органов социальной защиты населения Курганской области. Учреждение является медико-социальным учреждением, предназначенным для постоянного, временного (сроком до 6 месяцев) проживания престарелых граждан (мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет) и инвалидов 1 и 2 групп, утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся в постороннем уходе. Местонахождение и юридический адрес: 641 886, Курганская область, город Шадринск, Мальцевский тракт, 18.

Учреждение создано на базе Шадринского дома-интерната «Спутник», образованного решением Курганского областного исполнительного комитета Распоряжением № 1-Р от 03.01.1975 г. и является его правопреемником по всем обязательствам. Учреждение создано на основании Постановления Губернатора Курганской области от 26.12.2001 г. № 313 «О Геронтологическом центре».

Геронтологический центр «Спутник» рассчитан на 305 мест проживания пожилых людей и инвалидов. Проживающие размещаются в трехэтажном здании, в благоустроенных комнатах на 1−4 человека.

В Геронтологическом центре созданы отделения:

приемно-карантинное отделение на 10 мест;

пять отделений Милосердия для лиц, нуждающихся в постоянном постороннем уходе, рассчитанном на 25 человек каждое;

отделение реабилитации постинсультных больных на 40 человек;

отделение активного долголетия на 90 человек;

отделение социально-медицинской реабилитации инвалидов молодого возраста на 40 человек.

Более подробная структура Геронтологического центра и структура управления сестринскими кадрами представлены на схемах (приложение 2 и 3).

Цель деятельности Геронтологического центра — продление активного долголетия и достижение более высокого уровня качества жизни пожилых людей и инвалидов, создание условий для достойной старости.

Учреждение осуществляет социальное обслуживание проживающих в нем граждан путем оказания им следующего перечня услуг:

прием граждан в соответствии с профилем Учреждения и учетом их состояния здоровья, активное содействие их адаптации к новой обстановке;

предоставление проживающим гражданам в соответствии с утвержденными нормами благоустроенной площади с мебелью и инвентарем, обеспечение постельными принадлежностями, предметами личной гигиены, нательным бельем, одеждой и обувью;

организацию рационного (в том числе диетического) питания проживающих с учетом их возраста и состояния;

уход за проживающими в соответствии с установленным режимом содержания;

медицинское обслуживание и лечение граждан, организация консультаций врачей-специалистов, а также госпитализация больных с участием территориальных лечебно-профилактических учреждений;

осуществление мероприятий по медицинской, психологической и социальной деятельности;

организацию досуга проживающих (проведения культурно-массовых мероприятий, обеспечение литературой и прессой и др.);

создание условий для проведения религиозных обрядов;

оказание помощи в написании писем;

содействие в обеспечении нуждающихся в технических средствах реабилитации (зубными протезами, слуховыми аппаратами, очками, протезно-ортопедическими изделиями, необходимыми средствами для передвижения);

содействие в организации ритуальных услуг.

В ГЦ разработана комплексная программа реабилитации для лиц пожилого, старческого возраста и инвалидов. Она включает медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию. Медицинская реабилитация включает медикаментозные и немедикаментозные методы. Большое внимание уделяется немедикаментозным методам реабилитации: трудотерапии, лечебной физкультуре, аэротерапии, фитотерапии, диетотерапии. Штат врачей представлен следующими специальностями: врачгериатр, терапевт, невролог, психиатр, хирург, офтальмолог, эндокринолог, уролог, гинеколог, врач УЗ и функциональной диагностики, фтизиатр, зубной врач.

Кадровый состав медицинского персонала представлен в таблице 2.1.1.

Таблица 2.1.1.

Штатное расписание медицинских кадров Геронтологического центра (2009г).

Как видно из представленной таблицы врачебный персонал укомплектован лишь на половину, сестринский персонал — на 69%, что объясняется низким престижем работы в этой области.

Текучесть кадров в 2008 г. составила 3,1%, а в 2009 году-13,7%, причем среди среднего медицинского персонала она повысилась всего на 0,4%, а среди врачебного персонала этот показатель увеличился с 2,7% в 2008 г. до 5,8% в 2009 г. Текучесть прочего персонала в 2009 г. составила 7,1%. Анализируя эти данные, можно сделать вывод, что текучесть кадров довольно высокая, главным образом среди врачей и прочего персонала. Это отчасти объясняется пенсионным возрастом персонала и отсутствием жилья.

Характеристика медицинского персонала по квалификационным категориям представлена в таблице 2.1.2.

Таблица 2.1.2.

Квалификационные категории медицинского персонала ГЦ в 2009 г.

По данным таблицы можно сделать вывод, что 27% врачей и 20% среднего медперсонала не имеют квалификационную категорию, что говорит о необходимости и возможности роста профессионализма.

2.2 Организация и методика исследования Исследование было организовано и проведено в несколько этапов.

1.На первом этапе были проведены сбор и изучение литературы по данной теме, для формирования представления о современном состоянии вопроса.

2. На втором этапе была использована анкета, предназначенная для изучения потребности в медико-социальной помощи лицами пожилого и старческого возраста, а также инвалидам и их оценка работы медицинского персонала. При разработке анкеты были соблюдены технико-организационные и этические требования, принятые в социально-гигиенических исследованиях.

3. На третьем этапе проведена обработка результатов собственного исследования, были сделаны выводы и сформулированы рекомендации.

2.3 Методы исследования При подготовке дипломной работы были использованы следующие.

методы:

1. Социологический метод в виде стандартизированного интервью, опроса и анкетирования.

2. Социально-гигиенический метод в виде выкопировки из учетных и.

отчетных форм первичной медицинской документации.

3.Математико-статистический метод.

Математико-статистический метод реализовывался нами в виде расчета относительных и средних величин, их достоверности и различия.

Для анкетирования была использована анкета, состоящая из 25 вопросов. (Приложение 1).

Вопросы анкеты направлены на выявление потребностей, проблем пациентов пожилого и старческого возраста. В анкете были предусмотрены следующие части: паспортная часть, медико-социальная характеристика респондентов, их отношение к ряду вопросов по данной теме, рекомендации по улучшению ухода и оказания медицинской помощи населению.

Объектом исследования являлись лица, проживающие в Геронтологическом центре. Анкетирование проводилось анонимно. Генеральная совокупность составила 296 человек, выборочная совокупность- 105 человек, что составляет 35,4% от общего количества проживающих лиц.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Характеристика контингента Геронтологического центра В последние годы активно разрабатываются гендерные аспекты медицины. Гендерная медицина объединяет не только биологические, но и социальные различия между мужчинами и женщинами. Сестринские вмешательства по уходу также должны планироваться с учетом гендерных различий.

В Геронтологическом центре «Спутник» в 2009 году проживали 296 человек. Из них мужчины составили 157 человек (53%), женщины- 139 человек (47%). Возрастная характеристика пациентов представлена на рисунке 3.1.1.

Рисунок 3.1.1. Возрастная характеристика проживающих ГЦ «Спутник» в 2009 г.

Как видно из рисунка, основной контингент проживающихэто лица пожилого 60- 74 года и старческого 75−89 лет возраста (218 человек). Долгожители (90 лет и старше) составляют 4% (13 человек). При проведении анализа возрастного состава проживающих за период 2007;2009г. выяснилось, что возрастные группы 75−89 лет и 90 лет и старше с 2007 года увеличились на 3%, что соответствует тенденции постарения населения. Средняя продолжительность жизни контингента Геронтологического центра на 01.01.2009 г.- 76,5 лет, при этом у мужчин- 75,8 лет, у женщин — 77,3 года.

На момент исследования 190 человек имеют группу инвалидности, из них 50 человек — это лица трудоспособного возраста. Инвалидность среди лиц пожилого и старческого возраста показана в таблице 3.1.1.

Таблица 3.1.1.

Инвалидность среди лиц пожилого и старческого возраста.

Из таблицы видно, что превалирует инвалидность II группы среди лиц мужского пола. Среди основных причин, приводящих к инвалидности на первом месте общие заболевания, на втором месте инвалиды детства, третье место занимают офтальмологичесике заболевания.

Для изучения гендерных различий среди лиц пожилого возраста и разработки мероприятий по оптимизации сестринских вмешательств нами было проанкетировано 105 человек. Из них мужчины составили 54 человека (51,4%), женщины 51 человек (48,6%). Причем основную массу составляли мужчины в возрасте 60−74 лет, женщины -70−80 лет, что объясняется различием в продолжительности жизни мужчин и женщин.

Нами рассматривалось семейное положение респондентов: основная часть 66% - вдовые, 24,3% — разведенные, 9,7% никогда не были женаты (замужем). Распределение женщин и мужчин по семейному положению представлено на рисунке 3.1.2.

Рисунок 3.1.2.Семейное положение респондентов.

Образовательный уровень проживающих лиц пожилого возраста относительно невысокий: 10,5% респондентов имели начальное образование, 28,6% - неполное среднее, 45,7% - среднее, 9,5% — среднеспециальное и только 5,7% закончили вузы. Причем уровень образования мужчин, проживающих в Геронтологическом центре выше, чем женщин (рис. 3.1.3).

Рисунок 3.1.3. Образовательный уровень мужчин и женщин ГЦ.

Что касается социального положения, то ранее рабочими были 69,4%, служащими — 22,6%; остальные 8% — домохозяйки, инвалиды детства и др.

Физическое здоровье самым непосредственным образом связано со способностью пожилых людей участвовать в жизни общества. В структуре заболеваемости пожилых людей и их смертности хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и злокачественные новообразования занимают первое и второе места. Распространены заболевания нервной и эндокринной систем, органов дыхания, кроветворения и пищеварения. Отличительная особенность пожилых людей — сочетание патологических изменений различных органов и систем. Среди наших респондентов более 70% имеют 4−5 и более заболеваний. Среди хронических заболеваний жильцов Геронтологического центра на первом месте болезни системы кровообращения, на второмзаболевания нервной системы и болезни глаз, третье место занимают болезни органов дыхания и опорно-двигательного аппарата. В таблице 3.1.2 представлены ранговые места в структуре заболеваний мужчин и женщин пожилого возраста, проживающих в Геронтологическом центре.

Таблица 3.1.2.

Ранговое распределение заболеваний мужчин и женщин ГЦ

Как видно из таблицы, среди мужчин ведущей патологией являются острые нарушения мозгового кровообращения и их последствия, затем ишемическая болезнь сердца и заболевания ОДА. У женщин среди заболеваний сердечно-сосудистой системы на первом месте ишемическая болезнь сердца и осложнения артериальной гипертензии, второе место занимают заболевания опорно-двигательного аппарата, причиной которых часто служит остеопороз и, как следствие, перелом шейки бедра.

На вопрос «Знаете ли Вы, что такое здоровье?" — 64% респондентов уверенно ответили «да», 36% затруднялись с ответом. Нас интересовало, как респонденты оценивают состояние своего здоровья. Лишь 3,2% считают его хорошим, 43,5% -удовлетворительным, 53,3% — неудовлетворительным. В целом и женщины и мужчины склонны почти одинаково оценивать свое здоровье: и в той и в другой группе более половины оценивали его как неудовлетворительное (мужчины-58,8%, женщины- 59,1%). Среди отклонений в состоянии здоровья опрошенные чаще всего называли снижение: двигательной активности (94,4%), зрения (68,5%), слуха (58,9%), а также необходимость зубного протезирования (56,5%).

Одна из основных причин, ухудшающих качество жизни пожилыхэто увеличение с возрастом ограничения движения и снижения способности к самообслуживанию. В таблице 3.1.3. представлены данные об ограничении жизнедеятельности респондентов ГЦ «Спутник».

Таблица 3.1.3.

Ограничение двигательной активности пациентов геронтологического центра.

Для пожилых женщин характерна приспособленность к быту при ограниченной двигательной активности, а у мужчин двигательная активность несколько выше, но больше потребность в бытовом обслуживании.

При оценке здоровья необходимо обратить внимание на мужскую и женскую модель поведения в отношении здоровья. Данные нашего исследования показывают, что различия в таком поведении определяются, прежде всего, установками и стереотипами, сложившимися в отношении поддержания своего здоровья. Можно говорить о том, что мужскую модель поведения в этом отношении большей степени определяют стереотипы, принижающие значимость заботы о своем здоровье. Женская модель отличается большей гибкостью к изменению условий. Судя по ответам наших респондентов, женщины чаще придерживаются диеты, избегают вредных привычек, значительно чаще обращаются за медицинской помощью, регулярно принимают лекарства. Мужчины в три раза чаще ничего не собираются предпринимать по поводу плохого самочувствия, предпочитая ждать, когда все пройдет само собой.

Злободневными в учреждениях социального обеспечения для престарелых и инвалидов остаются проблемы курения и употребления алкоголя. По результатам опроса в Геронтологическом центре «Спутник», абсолютных трезвенников среди мужчин не оказалось, среди женщин их было 45,2%. 47,6% женщин и 6,5% мужчин употребляют спиртные напитки 1 раз в месяц и реже. В то же время 25% мужчин и 8,4% женщин употребляют спиртные напитки два-три paзa в месяц и чаще.

В момент обследования курили 57,5% мужчин и 7,2% женщин; не курят, но курили прежде 30,0% мужчин и 9,5% женщин, не курили вообще 12,5% мужчин и 83,3% женщин.

3.2 Медико-социальные проблемы жильцов Геронтологического центра При социальном опросе жильцов было выявлено, что до поступления в геронтологический центр длительность одинокого проживания мужчин была значительно меньше, чем женщин (соответственно 14,6 лет и 25,6 лет). Это говорит о том, что мужчины менее приспособлены к одинокому проживанию и чаще переселяются в специализированные учреждения.

Почти треть респондентов 39 чел.(37,1%) к моменту поступления в Геронтологический центр имели взрослых детей (21,8% — одного, 10,5% — двоих, 4,8% — троих и более) и, тем не менее, оказались в учреждении социального обеспечения. Причем доля мужчин, не имевших детей и поступивших в Геронтологический центр, была значительно ниже, чем доля бездетных женщин (рис. 3.2.1).