Этиологические и патогенетические аспекты хронического гнойного среднего отита и его комплексная терапия

На фоне современных достижений оториноларингологии на сегодняшний день хронический гнойный средний отит довольно часто встречается в практике. Даже несмотря на снижение показателей заболеваемости ХГСО ввиду своевременной санации верхних дыхательных путей и правильного лечения острого отита его распространенность остается достаточно высокой и достигает 1%. (65,127) По данным различных авторов, частота хронических средних отитов составляет 20−25% от числа лечившихся по поводу заболеваний ЛОР — органов в стационарных условиях. (46).

Проблема эффективного лечения ХГСО является одной из ведущих в оториноларингологии. Это связано с тем, что данное заболевание является причиной снижения и потери слуха, появления вестибулярных нарушений, причиной тяжелых внутричерепных осложнений, приводящий к инвалидизации и угрожающих жизни больного. (16, 50, 82, 95, 148, 158, 209, 236).

В последние годы наблюдаются определенные изменения этиологической структуры ряда заболеваний, в том числе и ХГСО. Широкое использование антибиотиков в борьбе с бактериальными инфекциями привело к селекции и выраженной диссеминации антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Это не могло не отразиться на клиническом течении ХГСО, ставшим зачастую длительным и резистентным к проводимой терапии, характеризующимся более частым выявлением холестеатомы в полостях среднего уха, развитием тимпаносклероза, упорного мукозита, выраженными деструктивными и дегенеративными изменениями в клеточной системе сосцевидного отростка. (150, 156, 168, 232).

Выбор консервативного или хирургического метода лечения во многом определяется характером и степенью воспалительно-деструктивных изменений тканей среднего уха, распространенностью процесса, наличием сопутствующей фоновой патологии, возникновением различных внеи внутричерепных осложнений. (119, 155, 207) Однако, во всех случаях лечение больных хроническим гнойным средним отитом обязательно подразумевает применение различных антибиотиков, местно или системно, так как присутствие бактериального компонента неоспоримо. При хроническом отите применение антибиотиков перорально или парентерально показано в случаях обострения процесса в среднем ухе или в послеоперационной полости. Использование антибиотиков в местной терапии ХГСО также эффективно и широко используется практикующими оториноларинглогами при отсутствии у больного общих симптомов интоксикации. (134, 149, 193, 218).

От правильного выбора антибиотика уже при первом обращении к врачу во многом зависит результат терапии. Так как препараты для стартовой антибактериальной терапии назначаются эмпирически, этот выбор должен основываться на современных данных о наиболее частых возбудителях ХГСО и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Это не умаляет роли микробиологического исследования отделяемого при ХГСО, результаты которого помогают скорректировать проводимую терапию.

Исследованию микробного пейзажа при ХГСО посвящено много научных работ, однако бактериальному составу различных структур среднего уха и наружного слухового прохода в литературе уделено крайне мало внимания. Результаты микробиологического исследования материала, полученного из наружного слухового прохода, наиболее часто используются при выборе терапии больного, так как забор материала весьма прост и не требует специальных навыков. Однако данные, полученные при таком исследовании, чаще всего представляют ассоциацию из несколькихмикроорганизмов, из которых врач должен предположительно выбрать истинный патоген, а этому вопросу в литературе уделено не достаточно внимания.

Кроме того, изменение видового состава микрофлоры, наблюдающееся при многих заболеваниях, диктует необходимость ее динамического изучения и при ХГСО с целью своевременной коррекции общепринятых схем лечения этих больных.

Не достаточно изучены также особенности микробного процесса при различных формах ХГСО. Те или иные микроорганизмы, обладая факторами патогенности, могут вызывать большие или меньшие деструктивные изменения в структурах среднего уха, что в первую очередь отражается на слуховой функции. Результаты микробиологического исследования, данных аудиологического и вестибулометрических исследований наряду с клиническими и рентгенологическими данными могут указывать на распространенность деструкции и кариозные изменения цепи слуховых косточек. В таких случаях хирург заранее должен быть готов к включению в ход операции элементов слухоулучшения.

В связи в вышеизложенным целью настоящего исследования явилось выявление этиологических и патогенетических особенностей хронического гнойного среднего отита и разработка рациональной схемы терапии больных с данным заболеванием.

В соответствии с целью исследования нами решались следующие задачи:

1. Изучить микроорганизмы, являющиеся возбудителями хронического гнойного среднего отита.

2. Выявить особенности протекания патологического процесса в среднем ухе в зависимости от колонизирующей микрофлоры.

3. Выявить идентичность микрофлоры, колонизирующей разные отделы среднего уха до и после операции.

4. Определить особенности оптимальной комплексной терапии ХГСО при разных видах микробной контаминации и оценить последующее изменение слуха и вестибулярных реакций.

5. Разработать оптимальную тактику ведения послеоперационной полости в зависимости от выделяемой микрофлоры.

Научная новизна работы.

1. Впервые описан микробиологический пейзаж различных отделов среднего уха в динамике у каждого обследованного пациента.

2. Впервые изучены патогенетические особенности ХГСО в зависимости от биологических свойств возбудителя.

3. Впервые рассмотрено комплексное течение ХГСО в зависимости от конкретного микроорганизма, инициировавшего патологический процесс.

4. Впервые предложены схемы рациональной терапии, исходя из полученных данных об истинной картине микробной колонизации различных отделов среднего уха.

Практическая значимость работы.

Результаты работы свидетельствуют о том, что для выбора оптимальной тактики лечения больных при ХГСО необходимо проводить микробиологическое исследование отделяемго из наружного слухового прохода с исследованием антибиотикочувствительности полученных микроорганизмов. Доказано, что в зависимости от возбудителя и оказываемого им патологического влияния на структуры среднего уха можно предполагать большие или меньшие деструктивные изменения в среднем ухе, что необходимо для выбора оптимального метода хирургического и консервативного лечения. Разработан алгоритм идентификации истинного патогенна по данным микробиологического исследования отделяемого из наружного слухового прохода. Даны практические рекомендации по ведению послеоперационной полости, основываясь на данных микробиологического исследования отделяемого из наружного слухового прохода, проведенного до операции.

Внедрение в практику.

Разработки и практические рекомендации по лечению ХГСО внедрены в клиническую практику и используются в ЛОР — отделениях ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, в консультативно-диагностическом центре ГКБ № 1. Результаты исследований включены в лекционный курс и используются на практических занятияхсо студентами, интернами, ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ.

Публикации материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ с курсом ФУВ, НИЛ «Патологии ЛОР-органов» и ЛОР-отделений ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы. Материалы диссертации представлены на V Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 14−15 ноября 2006 г.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Разные отделы среднего уха контаминируются разными микроорганизмами.

2. Истинным возбудителем ХГСО является микроорганизм, встречающийся во всех трех отделах среднего уха и непосредственно в очаге патологического процесса.

3. Основные симптомы ХГСО (клинические, аудиологические, вестибулологические) возникают в зависимости от биологических свойств возбудителя и степени выраженности микробной контаминации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация построена по обычному плану, изложена на 161 странице, состоит из введения, литературного обзора, глав: материалы и методы исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 247 источников (143 — отечественных и 104 — зарубежных), иллюстрирована 13 таблицами и 24 рисунками.

выводы.

1. При исследовании качественного состава микрофлоры, колонизирующей различные отделы среднего уха и наружного слухового прохода у 124 больных ХГСО, мы выявили в наружном слуховом проходе от 2 до 4 видов микроорганизмов, в барабанной полости количество видов было меньше — от 1 до 2, а в антруме они были представлены одним возбудителем. Таким образом, качественный состав микрофлоры, выделяемой из наружного слухового прохода при микробиологическом исследовании, не соответствует составу микрофлоры колонизирующей отделы среднего уха.

2. На основании проведенного нами исследования у 124 пациентов, основными возбудителями ХГСО, наиболее часто встречающимися во всех отделах среднего уха являются Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa, высевавшиеся из барабанной полости у 37,9% и в 29,8% больных соответственно, и из антрума у 26,5% и 22,6% больных соответственно.

3. У 124 пациентов из барабанной полости высевался Staphylococcus aureus в 37,9%) случаев, что сочеталось у 20,2% больных с выраженными костно-деструктивными изменениями и сопровождалось значительным снижением слуха и костно-воздушным разрывом более 30 дБ. Таким образом, контаминация полостей среднего уха Staphylococcus aureus сочетается с развитием тугоухости с превалированием кондуктивного компонента.

4. По нашим данным, при исследовании микробного пейзажа 69 больных эпитимпанитом в 10,3%) случаев из барабанной полости высевались облигатно-анаэробные микроорганизмы, что сопровождалось в 100% случаев деструктивными изменениями в структурах среднего уха и в 85,7% случаев патологией внутреннего уха, по данным вестибулологического и аудиологического исследований.

5. В условиях in vivo и in vitro при исследовании антибиотикочувствительности микрофлоры, полученной из полостей среднего уха, мы установили, что более 80% выделенных штаммов были чувствительны к цефалоспоринам III поколения и 100% - к новым фторхинолонам. Это обуславливает их выбор в назначении комплексной терапии ХГСО.

6. При обследовани 101 больного в послеоперационном периоде в 16,9% случаях отмечалась неудовлетворительная эпидермизация послеоперационной полости. При этом из нее высевался тот же возбудитель, который колонизировал полости среднего уха до операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем больным ХГСО необходимо производить микробиологическое исследование отделяемого из уха для выбора эффективных антибактериальных препаратов при консервативном лечении ХГСО или при ведении послеоперационного периода.

2. При интерпритации результатов микробиологического исследования отделяемого из наружного слухового прохода при ХГСО из трехчетырех микроорганизмов врач должен предположительно выбрать истинный патоген. Исключается сапрофитная микрофлора, чувствительная ко многим антимикробным препаратам. Выделяемые полирезистентые штаммы являются причиной патологического процесса в среднем ухе и развивающейся «болезни трепанационной полости».

3. В послеоперационном периоде в случаях затянувшейся эпидермизации послеоперационной полости, упорной отореи следует предполагать сохранение контаминации полости. О виде микроорганизма врач может судить по мазку из наружного слухового прохода, взятого до операции. Лечение таких больных необходимо дополнить местным применением антибиотиков группы фторхинолонов или цефалоспоринов II — III поколений, а также противомикотическими препаратами.

4. Дополнение классической санирующей слухосохраняющей операции слухулучшающими элементами, в частности такими как тимпанои оссикулопластика, увеличивает вероятность улучшения слуховой функции после оперативного лечения.

5. Наиболее эффективными антибактериальными препаратами для лечения ХГСО являются цефалоспорины III поколения и новые фторхинолоны, оптимально в комбинированной терапии с местными лекарственными формами фторхинолонов.

6. У пациентов с хроническим гнойным средним отитом отделяемое из барабанной полости забирается сухим стерильным ватным тампоном при проведении пробы Вальсальве. Для исключения контаминации тампона сапрофитной микрофлорой кожа наружного слухового прохода обрабатывается раствором антисептика. Время от забора материала до доставки в лабораторию должно составлять не более 40 минут.