Актуальность.
Эпидемиологические исследования в России, выполненные в различных городах, и в национальном масштабе показали, что артериальная гипер-тензия (АГ) является одним из самых распространенных хронических неинфекционных заболеваний среди взрослого населения, составляя 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин [62]. Доказана возможность достижений целевого АД у большинства пациентов с АГ, однако в популяции контроль АД остается крайне низким [40]. Одной из основных причин недостаточного контроля АД, является несоблюдение пациентами рекомендаций врача вследствие малосимптомности заболевания и недооценки больными риска развития осложнений [27, 39, 55, 61].
Актуальность изучения особенностей АГ у жителей высоких широт связана с тем, что система кровообращения при миграции человека на Крайний Север одной из первых включается в реакцию адаптации и играет важную роль в поддержании гомеостаза организма в новых экологических условиях [2]. Основой формирования дезадаптивных, а в последующем, патологических расстройств на Севере становится северный экологически обусловленный стресс, названный В. П. Казначеевым «синдромом полярного напряжения» [19]. В процесс адаптации к факторам Крайнего Севера вовлекаются все звенья макрои микроциркуляции, активируются ангиотропные реакции, что способствует разобщению работы сосудистого русла как единой функциональной системы. [1, 3]. Уменьшение вазодилатирующего резерва [16] является благоприятной основой для более раннего развития и тяжелого течения АГ у жителей Крайнего Севера по сравнению с жителями средней полосы [48].
Современный подход к повышению эффективности лечения больных АГ заключается в комбинировании антигипертензивной терапии с коррекцией прочих сердечно-сосудистых ФР. К таким ФР, кроме традиционных, можно отнести активацию синтеза провоспалительных цитокинов и белков острой фазы, которая ассоциируется с нарушениями во всех звеньях гемостаза.
После завершения крупных рандомизированных исследований (LIFE, 2000; SCOPE, 2003. CHARM, 2003) показано, что у больных АГ, получающих БРА, снижается риск возникновения сахарного диабета (относительно кардиоселективных {3-адреноблокаторов) за счет регуляторного влияния на углеводный и жировой обмен [188- 218]. Однако, результаты множества клинических исследований неоднозначны, при сопоставимом снижении АД на фоне терапии БРА и ингибиторами АПФ, не было выявлено выраженных различий по частоте развития основных сердечно-сосудистых событий, влиянию на качество жизни, уровень липидов и гипертрофию левого желудочка [147]. Сравнительный анализ применения ирбесартана и гидрохлортиа-зида не показал преимущества БРА в снижении инсулинорезистентности (ИР) со значимой динамикой маркеров воспаления и микроальбуминурии у больных МС [160], тогда как проведенные ранее исследования показали благоприятные эффекты ирбесартана на параметры углеводного обмена [128]. Цель исследования.
Охарактеризовать особенности ассоциации артериальной гипертензии с другими факторами сердечно-сосудистого риска и метаболическими нарушениями у пришлого населения Крайнего Севера со стажем проживания не менее пяти лет, трудоспособного возраста с преимущественным умственным характером трудовой деятельности, а также обосновать возможности медикаментозной коррекции. Задачи исследования.
1. Изучить распространенность АГ и эффективность антигипертензивной медикаментозной терапии в организованной популяции северного города, сформированной при проведении профилактических осмотров.
2. Охарактеризовать особенности ассоциации АГ с другими факторами сердечно-сосудистого риска (ожирение, дислипидемия, курение и т. д.) среди организованного контингента трудоспособного возраста с АГ, проживающего в условиях Крайнего Севера.
3. Сравнить уровень маркеров системного воспаления (вч-СРБ, ФНО-а), мозгового натрийуретического пептида (МНП) и параметров гемостаза (и-ТАП-1, Д-димер) у жителей Крайнего Севера с АГ в зависимости от степени повышения артериального давления.
4. Изучить взаимосвязь метаболического профиля (ИМТ, гиперлипиде-мия, уровень инсулинорезистентности) с маркерами системного воспаления и нарушениями в системе гемостаза у жителей Крайнего Севера с АГ.
5. Дать сравнительную характеристику влияния антигипертензивной медикаментозной терапии с использованием ингибитора АПФ в сочетании с диуретиком и БРА в сочетании с диуретиком на метаболические параметры у жителей Крайнего Севера с АГ, имеющих высокий добавочный риск.
Научная новизна исследования.
В результате комплексного исследования лиц трудоспособного возраста (от 21 до 63 лет) организованной популяции, проживающих в условиях Крайнего Севера не менее 5 лет, по результатам медицинских осмотров распространенность АГ составила 34,2%. У подавляющего числа больных АГ не зарегистрировано использование антигипертензивных препаратов на постоянной основе — 73,3%, и не достигались целевые уровни артериального давления — 83,8%.
Установлено, что у больных, проживающих на Крайнем Севере, АГ наиболее часто ассоциируется с гиперхолестеринемией, абдоминальным ожирением, увеличением концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности, семейным анамнезом ранних ССЗ и курением.
У больных АГ зарегистрирована активация маркеров системного воспаления, таких как вч-СРБ и ФНО-а, сопровождающаяся увеличением содержания фибриногена и показателей ИР, наиболее значимо выраженные у пациентов с САД >180 мм рт.ст. и ДАД >110 мм рт.ст. У больных АГ с САД >160 мм рт.ст. и ДАД >100 мм рт.ст. регистрируется повышение концентрации в плазме крови и-ТАП-1, Д-димера и МНП, которое тесно взаимосвязано с антропометрическими параметрами, степенью ИР и уровнем маркеров системного воспаления.
Установлено, что комбинированная терапия ирбесартаном в дозе 150 300 мг/сут. и индапамидом в дозе 2,5 мг/сут. больных АГ, проживающих в условиях Крайнего Севера, в течение 3 месяцев на фоне немедикаментозных мероприятий, помимо достижения целевых цифр артериального давления, характеризуется влиянием на метаболические параметры, выражающимся в коррекции показателей липидного обмена, снижении активности параметров системного воспаления и показателей ИР.
Практическая значимость.
На основании результатов комплексного исследования, была выявлена высокая распространенность АГ и недостаточная эффективность антигипер-тензивной терапии у пришлого населения Крайнего Севера, с «северным» стажем проживания не менее пяти лет, трудоспособного возраста, в связи с чем, обоснована необходимость дополнительного проведения комплексных программ обучения для больных по медикаментозной и немедикаментозной коррекции артериального давления.
Результаты, полученные в ходе работы, свидетельствуют о том, что у больных АГ, проживающих в условиях Крайнего Севера, наряду с определением уровня инсулина, индекса НОМА, вч-СРБ, показателей липидного спектра, в широкой клинической практике целесообразно исследовать уровень маркеров воспаления, параметров гемостаза (ФНО-а, иТАП-1, Д-димера), а также содержание МНП в плазме крови, как дополнительных критериев оценки степени тяжести метаболических нарушений и эффективности проведения лечебных мероприятий у данной категории больных.
Показана значительная метаболическая эффективность и оптимальное влияние на уровень АД у больных с АГ, проживающих в условиях Крайнего.
Севера, комбинация ирбесартана в дозе 150−300 мг/сут. и индапамида в дозе 2,5 мг/сут. не менее трех месяцев.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У лиц трудоспособного возраста (от 21 до 63 лет) организованной популяции, проживающих в условиях Крайнего Севера не менее пяти лет, по результатам медицинских осмотров выявляется высокая распространенность АГ. У подавляющего числа больных АГ не используется постоянная схема назначения антигипертензивных препаратов и не достигаются целевые уровни АД.
2. У больных трудоспособного возраста, проживающих на Крайнем Севере, наиболее часто АГ ассоциируется с гиперхолестеринемией, абдоминальным ожирением, увеличением концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности, семейным анамнезом ранних ССЗ и курением, что свидетельствует о наличии высокого сердечнососудистого риска у большинства больных.
3. У больных АГ, проживающих в условиях Крайнего Севера, регистрируется активация маркеров системного воспаления, таких как вч-СРБ и ФНО-а, сопровождающаяся достоверным увеличением содержания фибриногена в плазме крови, показателей ИР, достоверным повышением концентрации в плазме крови и-ТАП-1, Д-димера и МНП, которое тесно взаимосвязано с антропометрическими параметрами, степенью ИР и уровнем маркеров системного воспаления.
4. Комбинированная терапия ирбесартаном в дозе 150−300 мг/сут. и ин-дапамидом в дозе 2,5 мг/сут. больных АГ, проживающих в условиях Крайнего Севера, в течение 3 месяцев на фоне немедикаментозных мероприятий, помимо достижения целевых цифр артериального давления, характеризуется влиянием на метаболические параметры, выражающимся в снижении содержания общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, вч-СРБ, ФНО-а и снижением индекса НОМА.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 статьи в изданиях рекомендуемых перечнем ВАК и 6 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального, российского и международного уровня.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава. Основные положения диссертации доложены в форме стендовых докладов на конгрессе терапевтов «Урал 2009» (г. Тюмень, 2009) и 20ТН European Meeting on Hypertension (г. Осло, 2010). Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 65 отечественных и 165 иностранных источников. Работа содержит 26 таблиц и 20 рисунков.
выводы.
1. У лиц трудоспособного возраста (от 21 до 63 лет) организованной популяции, проживающих в условиях Крайнего Севера, по результатам медицинских осмотров распространенность АГ составляет 34,3%, при этом у мужчин — 28,9%, а среди женщин — 35,5%. Прием антигипертензивных препаратов отмечен у 65,8% больных АГ и только 26,7% принимали анти-гипертензивные препараты на постоянной основе, преимущественно ингибиторы АПФ (25,8%) и ß—адреноблокаторы (13,3%). Целевые уровни артериального давления (САД менее 140 и ДАД менее 90 мм рт. ст) у больных с диагностированной АГ на момент проведения профилактических осмотров зафиксированы у 20,0%.
2. У больных трудоспособного возраста, проживающих на Крайнем Севере, наиболее часто АГ ассоциируется с абдоминальным ожирением (83,1%), гиперхолестеринемией (77,7%), увеличением концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности (62,8%), семейным анамнезом ранних ССЗ (51,3%) и курением (39,2%). При этом у больных с артериальным давлением 180/110 и более мм рт.ст. значимо чаще регистрируется курение (53,6%) и нарушения углеводного обмена (36,7%). При стратификации общего сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертонией установлено, что к категории высокого добавочного риска относятся 71,1% больных с регистрируемым артериальным давлением 140 159/90−99 мм рт.ст., 78,5% больных АГ с артериальным давлением 160 179/100−109 мм рт.ст. и 92,9% больных с артериальным давлением 180/110 и более мм рт.ст.
3. У больных АГ, проживающих в условиях Крайнего Севера, регистрируется повышение уровня маркеров системного воспаления, таких как вч-СРБ и ФНО-а, сопровождающаяся достоверным увеличением содержания фибриногена в плазме крови, наиболее значимо выраженные при наличии артериального давления 180/110 мм рт.ст. и более. У 53,4% больных АГ ассоциируется с инсулинорезистентностью, частота которой достоверно выше при артериальном давлении 160/100 и более мм рт.ст.
4. У больных артериальной гипертензией с артериальным давлением 160/100 и более мм рт.ст., проживающих в условиях Крайнего Севера, регистрируется достоверное повышение концентрации в плазме крови и-ТАП-1, Д-димера и МНП, которое достоверно коррелирует с антропометрическими параметрами, степенью инсулинорезистентности и уровнем маркеров системного воспаления.
5. Комбинированная терапия ирбесартаном в дозе 150−300 мг/сут. и индапа-мидом в дозе 2,5 мг/сут. у больных АГ, проживающих в условиях Крайнего Севера, в течение 3 месяцев на фоне немедикаментозных мероприятий, помимо достижения целевых цифр артериального давления, сопровождается достоверным снижением содержания общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, вч-СРБ, ФНО-а и значимым снижением индекса НОМА на 24,7%.
6. .
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При планировании лечебных мероприятий необходимо учитывать высокую распространенность АГ и недостаточную эффективность антигипер-тензивной терапии у лиц трудоспособного возраста, проживающих в условиях Крайнего Севера.
2. Для дополнительной оценки степени тяжести метаболических нарушений, эффективности проведения лечебных мероприятий у больных АГ, проживающих в условиях Крайнего Севера, наряду с определением уровня инсулина, индекса НОМА, вч-СРБ, показателей липидного спектра, в клинической практике рекомендуется исследовать ФНО-а, и-ТАП-1, Д-димер, а также содержание МНП в плазме крови.
3. С учетом значительной метаболической эффективности и оптимального влияния на уровень артериального давления у больных АГ, проживающих в условиях Крайнего Севера, в качестве антигипертензивной терапии целесообразно использовать комбинацию ирбесартана в дозе 150−300 мг/сут. и индапамида в дозе 2,5 мг/сут. не менее трех месяцев.
