Аторвастатин в составе комплексной терапии больных с диастолической сердечной недостаточностью: клиническая эффективность и влияние на эндотелиальную дисфункцию

Актуальность темы

.

Несмотря на определенные достижения в области изучения патогенеза, клиники и лечения, хроническая сердечная недостаточность по-прежнему остается самым распространенным, тяжелым, с прогностически неблагоприятным исходом, заболеванием сердечно-сосудистой системы. (American Heart Association, 2005). Актуальность изучения хронической сердечной недостаточности по диастолическому типу предопределяется ее высокой медико-социальной значимостью: по данным исследования ЭПОХАХСН распространенность диастолической ХСН в России составляет 85% от общего числа больных сердечной недостаточностью, а ежегодная смертность больных ХСН и сохранной систолической функцией, по данным разных авторов, колеблется от 1,3% до 17,5% (Заводчикова И.А., 2005). Кроме того, остаются высокими расходы на лечение сердечной недостаточности во всех странах мира. В связи с этим совершенствование и расширение медицинской помощи пациентам с ХСН с каждым годом становится все более актуальным.

Сегодня важной проблемой является лечение диастолической ХСН: несмотря на широкий спектр препаратов, потенциально эффективных для терапии таких больных, ни один из них не может быть признан идеальным. Четких рекомендаций и схем терапии больных ХСН с сохранной систолической функцией в настоящее время не существует (Беленков Ю.В., 2000; Белоусов Ю. Б., 2005). В последних рекомендациях ОССН (2006) тактика медикаментозной коррекции диастолической сердечной недостаточности носит скорее предположительный характер.

В свете современных взглядов на патогенез ХСН, применение статинов в составе комплексной терапии представляет большой интерес. В отечественных рекомендациях по лечению ХСН статины отнесены к разряду дополнительных лекарственных средств с уровнем доказанности В. Это означает, что эффективность и безопасность этих препаратов в связи с недостаточным количеством крупных рандомизированных исследований требует уточнения (Fukuta Н., 2005).

Предпосылкой к использованию статинов у больных с сердечной недостаточностью могло стать выявление у ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы целого ряда позитивных эффектов, не зависящих от основного гиполипидемического действия. Среди плеотропных эффектов, важных с точки зрения воздействия на патогенетические механизмы ХСН, можно выделить: противовоспалительный (Аронов Д.М., 2001), антипролиферативный (Аронов Д.М., 2003), антиоксидантный (Сусеков А.В., 2003), а также улучшение функции эндотелия (Hunt S.A., 2005). Кроме того, полезными при ХСН могут оказаться выявленные у статинов свойства подавлять активность симпатической нервной системы, ангиотензиновых рецепторов, положительно влиять на гибернирующий миокард (Озова Е.М. с соавт., 2007). Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования доказали, что статины достоверно снижают риск общей и коронарной смерти (Мареев В.Ю., 2005).

Реализация идеи применения статинов при ХСН связана с рядом проблем, которые подробно обсуждаются как в зарубежной, так и в отечественной литературе. Суть их сводится к вероятности ухудшения течения ХСН на фоне лечения гиполипидемическимн средствами в связи со снижением уровня холестерина (Katta М. et al., 2000). Однако на сегодняшний день имеются данные, свидетельствующие о перспективности применения ингибиторов ГМГ-КоАредуктазы при ХСН.

Цель исследования.

Оценить клиническую эффективность и влияние на эндотелиальную дисфункцию аторвастатина в составе комплексной терапии у больных с диастолической ХСН.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую эффективность аторвастатина в составе комплексной терапии у больных с диастолической ХСНохарактеризовать клинический класс-эффект ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы: аторвастатина, симвастатина и розувастатина при диастолической ХСН.

2. Оценить влияние аторвастатина в составе комплексной терапии на эндотелиальную дисфункцию у больных с диастолической ХСН.

3. Исследовать состояние диастолической функции ЛЖ у больных на фоне включения аторвастатина в комплексную терапию диастолической ХСН.

4. На основании статистической обработки полученного материала выявить индикаторы эффективности аторвастатина в составе комплексной терапии диастолической ХСН.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования выявлено, что аторвастатин в составе комплексной терапии ХСН повышает клинический статус больных с диастолической сердечной недостаточностью: улучшает качество жизни и увеличивает толерантность к физической нагрузке. Использование 3-х статинов (аторвастатина, симвастатина и розувастатина) позволили выявить положительный класс-эффект ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в виде увеличения пройденной дистанции по результатам теста 6-минутной ходьбы, снижения ФК ХСН и улучшения качества жизни больных. При этом все три статина продемонстрировали сопоставимую эффективность при диастолической ХСН. Установлено, что включение аторвастатина в комплексную терапию диастолической ХСН в дозе 10 мг/сут в течение 8 недель приводит к достоверному улучшению эндотелиальной функции. Краткосрочное применение аторвастатина не вызывает статистически значимого изменения показателей центральной гемодинамики и не влияет на диастолическую функцию ЛЖ. Впервые выявлены индикаторы эффективности аторвастатина у больных с диастолической ХСН, к которым относятся: 1) исходно увеличенные размеры КИМ сонных артерий (в пределах 1,3−1,6 мм), 2) высокая ФВ (60−70%) и 3) умеренно сниженный диастолический резерв (А Е/А от -17,2% до + 4,0%). Показана наибольшая эффективность аторвастатина у больных с выраженным атеросклеротическим поражением сосудов и умеренно нарушенной диастолической функцией ЛЖ.

Практическая значимость работы.

Результаты нашего исследования научно обосновывают возможность применения аторвастатина в дозе 10 мг/сут сроком не менее 8- недель у больных с диастолической ХСН для улучшения качества жизни и повышения толерантности к физической нагрузке, а также для коррекции нарушенной функции эндотелия. Выделенные нами индикаторы эффективности использования аторвастатина в составе комплексной терапии помогут рационально подойти к лечению больных с диастолической сердечной недостаточностью.

Внедрение в практику.

Результаты работы используются в клинической практике больницы ФГУ «Западно-Сибирского медицинского центра Росздрава» в терапевтических отделениях, в учебном процессе кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положения, выносимые на защиту.

1. Аторвастатин в дозе 10 мг/сут в составе комплексной терапии диастолической сердечной недостаточности в течение 8 недель положительно влияет на клинический статус больных с ХСН.

— 92. Включение аторвастатина в комплексную терапию ХСН способствует улучшению эндотелиалыюй функции.

3. Индикаторами клинической эффективности аторвастатина являются: признаки выраженного атеросклеротического поражения сонных артерий (толщина КИМ в пределах 1,3−1,6 мм), высокая ФВ (60−70%) и умеренно сниженный показатель диастолического резерва (А Е/А от -17,2% до + 4,0%).

Апробация работы.

Результаты работы доложены на XII научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвященная 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии» (Тюмень, 2005), XV всемирном конгрессе международного кардиологического допплеровского общества (Тюмень, 2006), I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006). Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» 10 мая 2007 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит их введения, литературного обзора, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 89 отечественных и 107 иностранных источника. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 21 рисунок и 1 схему.

— 10.

выводы.

1. Использование ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатина в дозе 10 мг/сут на протяжении 8 недель в составе комплексной терапии улучшает качество жизни больных с диастолической ХСН на 12,9% и увеличивает толерантность к физической нагрузке в виде прироста дистанции теста 6-минутной ходьбы на 21,2%.

2. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы: аторвастатин, симвастатин и розувастатин продемонстрировали сопоставимую эффективность по влиянию на клинический статус больных с диастолической ХСН.

3. Аторвастатин в составе комплексной терапии больных с диастолической ХСН приводит к увеличению эндотелийзависимой вазодилатации на 10%, что свидетельствует о восстановлении эндотелиальной функции.

4. Применение аторвастатина в составе комплексной терапии диастолической ХСН в течение 8 недель достоверно не влияет на толщину КИМ сонных артерий и не приводит к изменению диастолической функции ЛЖ.

5. Индикаторами эффективности аторвастатина в составе комплексной терапии у больных с диастолической ХСН являются выраженное увеличение КИМ сонных артерий, высокая фракция выброса и незначительное снижение диастолического резерва ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Результаты нашего исследования позволяют рекомендовать включение аторвастатина в дозе 10 мг/сут в течение 8 недель в комплексную терапию больных диастолической ХСН с целью улучшения качества жизни, увеличения толерантности к физической нагрузке, а также коррекции эндотелиальной дисфункции.

2. Аторвастатин в малых дозах коротким курсом наиболее эффективен у больных диастолической ХСН, имеющих исходно большие значения КИМ (в пределах 1,3−1,6 мм), высокую фракцию выброса (60−70%) и незначительно сниженный диастолический резерв ЛЖ (А Е/А от -17,2% до + 4,0%).