История болезни: сальмонеллез

Министерство здравоохранения Российской Федерации Сибирский Государственный Медицинский Университет Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии Заведующий кафедрой — профессор, д.м.н. Лепехин А. В.

История болезни Куратор: студент 5 курса ЛФ гр. 1515

Заподовников Андрей Константинович

Дата поступления: 15 мая 2000 г.

Возраст: 20 лет Вес: 68 кг Рост: 186 см Семейное положение: не женат Профессия и место работы: студент X курса ТГАСУ, дорожно-строительный факультет Диагноз клинический:

Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

Осложнения: отсутствуют

II. Анамнез данного заболевания.

(anamnesis morbi):

1. Жалобы при поступлении:

жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит

2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:

12 мая (Пт) во время обеденного перерыва в буфете университета съел пирожное с белковым кремом, запил соком из только что откупоренной упаковки. Дома около 18 часов почувствовал недомогание, измерил температуру тела — 37,5 С. Самостоятельно выпил по 1 таблетке ампициллина и ацетилсалициловой кислоты. Самочувствие улучшилось, температура снизилась до 36,6 С. Ночью спал хорошо.

13 мая утром температура тела — 36,6 С, позавтракал свежим борщом. В 13 часов вновь появилось недомогание, температура — 37,5С, в 18:00 — 38,5С. По совету матери пациент сделал себе инъекцию ампициллина, после чего температура на непродолжительное время снизилась до 37,5С. Однако в 23 часа у больного появился озноб, температура — 40С. Была вызвана бригада «Скорой медицинской помощи», врачи которой поставили диагноз — ОРЗ и сделали внутримышечную инъекцию анальгина с димедролом. Температура тела пациента снизилась до 37,5С. Ближе к 1 часу ночи началась диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно объем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут.

14 мая пациент проконсультировался у знакомого хирурга, который отверг хирургическую патологию и назначил принимать отвар коры дуба, левомицетин, нистатин. В течение суток лечение не привело к какому-либо улучшению. Вечером — однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей.

15 мая больной обратился в госпитальные терапевтические клиники, где был поставлен диагноз — острая дизентерия, после чего пациент был госпитализирован в инфекционное отделение городской больницы № 3, где в настоящее время проходит курс лечения.

Эпидемиологический анамнез.

Пациент проживает в благоустроенной квартире (горячая холодная вода канализация). Домашние животные — кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает — мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка — индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из города не выезжал. Из возможных источников заражения подозревает только съеденное в буфете пирожное с белковым кремом, а также не вымытые руки перед этим. В окружении больного никого с подобными симптомами нет.

«Рыбный анамнез» — часто употребляет речную рыбу в вареном и жареном виде.

Эпидемиологическое заключение:

1. Источник заражения — не выявлен.

2. Механизм заражения — фекально-оральный;

путь заражения — алиментарный;

факторы передачи — продукты питания, грязные руки.

III. Анамнез жизни

(anamnesis vitae):

Пациент — единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни — корь, ветряная оспа.

Окончил среднеобразовательную школу. В настоящее время — студент 4 курса дорожно-строительного факультета ТГАСУ.

1996 г. — перелом левой лучевой кости.

Оперативных вмешательств не переносил.

Хронические заболевания отрицает.

Социально-бытовой Пациент материально обеспечен удовлетворительно, длительное время проживает в благоустроенном жилье. Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредных привычек — нет.

Семейный.

Родители: отец — 48 лет, инженер и мать — 49 лет, медсестра, — здоровы, проживают в г. Томске отдельно от сына.

III. Аллергологический анамнез:

Аллергических реакций у больного и не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлеттворительно.

IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.

Status praesens.

1. При поступлении:

Состояние средней степени тяжести Температура тела — 38,6С Пульс — 110 мин Кожа — горячая, умеренной влажности, тургор сохранен, чистая Язык — обложен белым налетом Живот — обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.

Печень — нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги Стул — учащеный до 10 раз день, необильный, не зловонный, с примесью слизи.

2. На день курации (22.05.2000)

Рост — 186 см Вес — 68 кг Температура тела — 36.7 С Положение — активное.

Пропорциональность развития — пропорционально Общее состояние — удовлетворительное.

Состояние кожи — теплая, эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность Подкожная клетчатка — выражена слабо Состояние слизистых оболочек — чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая Исследование полости рта — язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены Выражение лица — нормальное Сознание — ясное Поведение — без особенностей, пациент легко вступает в контакт Лимфатические узлы — не увеличены Щитовидная железа — пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность — ровная Череп — деформаций нет Грудная клеткаастенической формы Позвоночник — обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет Суставы — без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен Ногти — прозрачные, прочные Мышечная система — развита умеренно, тонус — удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.

ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое дыхание — свободное Частота дыхания — 20 движмин, отношение вдоха к выдоху = 45

равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания — брюшной Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный Окружность грудной клетки:

Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах нормы Подвижность легочного края — слева: 7 см справа: 8 см Аускультация легких:

— при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.

— над трахеей выслушивается бронхиальное дыхание:

— над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание:

СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр грудной клетки, сосудов шеи — видимой пульсации нет Пальпация верхушечного толчка — не пальпируется Перкуссия сердца:

Аускультация сердца:

1. Тоны не усилены, неритмичные, соотношение сохранено

2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии — равное Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнару жено Пульс: на лучевой артерии — ритмичный, частота — 72 уд мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.

Артериальное кровяное давление:

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Ротовая полость — слизистая ровная, розового цвета; миндалины — не увеличены; язык — обложен бело-желтым налетом;

Живот — нормальной формы, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет Желудок:

Видимой перистальтики — нет Определение нижней границы:

— пальпация большой кривизны — расположена на 3 см выше пупка, ровная, эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные, безболезненные, расположены правильно Поджелудочная железа не пальпируется Печень:

— нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги

— при пальпации — нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая

— границы печени:

1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро

2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги

3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка

4. левая — совпадает с левой парастернальной линией Размеры печени по М. Г. Курлову:

— от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см

— от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см

— от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см Селезенка:

— верхняя граница — IX ребро (по средней лопаточной линии)

— нижняя граница — XI ребро (по средней лопаточной линии)

— задний верхний полюс — по лопаточной линии

— передний нижний полюс — 5 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку поперечник (верхняя — нижняя граница) — 7 см длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 11 см МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Симптом Пастернацкого (поколачивания) — отрицательный Пальпация почек — не пальпируются Дизурические явления — нет НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Интеллект — не снижен Настроение — устойчивое Реакция на окружающее — адекватная, без раздражительности Головные боли, головокружение — не отмечено Сон — удовлетворительный Речь — без нарушений Координация движений — сохранена Органы чувств: слух, обоняние — без отклонений, зрение — удовлетворительное ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Щитовидная железа — не увеличена., признаков тиреотоксикоза не выявлено.

Предварительный диагноз.

На основании анамнеза, данных объективного обследования выделены следующие синдромы:

1. Синдром общей интоксикации из анамнеза — слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит из объективных данных — при поступлении температура тела 38,6С

2. Гастроэнтероколитический синдром синдром гастрита — тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей синдром энтерита — обильный, жидкий, пенистый, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха стул вначале диареи синдром колита — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи; легкая болезненность в левой подвздошной области при поступлении из объективного статуса: живот обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.

Наличие этих двух синдромов возможно при различных кишечных инфекциях, сопровождающихся синдромом диареи, поэтому необходимо провести дифференциально-диагностический поиск между наиболее вероятными.

1. Пищевая токсикоинфекция.

а) Вызванная стафиллококком

б) Вызванная условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, протей,)

Заключение

: наличие у больного пищевой токсикоинфекцией маловероятно.

2. Холера

Заключение

—заболевание пациента холерой исключается

3. Энтеропатогенный тип эшерихиоза

Заключение

 — клиническая картина заболевания пациента схожа с клиникой эшерихиоза, однако отсутствие контакта с больным в острой фазе эшерихиоза делает диагноз «эшерихиоз» маловероятным. Требуется лабораторное заключение.

4. Иерсиниоз

Заключение

 — явное отсутствие полиморфизма клинических явлений позволяет усомниться в наличии иерсиниоза у больного.

5. Дизентерия

Отсутствие тенезмов, прожилок крови в испражнениях при дефекации — данные за отсутствие выраженного колита, что характерно для дизентерии, однако другие аспекты клинической картины этого заболевания совпадают с клиникой нашего пациента.

Заключение

 — диагноз «дизентерия"возможен, необходимо лабораторное подтверждение.

6. Сальмонеллез

Заключение

 — клиническая картина сальмонеллеза совпадает к клиникой нашего пациента по ключевым моментам, что делает диагноз «сальмонеллез» наиболее вероятным, однако для полного подтверждения необходимы данные лабораторных исследований.

Наличие у пациента учащенного стула до 10 раз в сутки и температуры тела 38,6С — признаки средней степени тяжести (стул 5 -10 раз сут, t =38−39С).

Предварительный клинический диагноз:

Сальмонеллез средней степени тяжести.

План обследования.

1. Общий анализ крови — для выявления характера воспаления

2. Биохимический анализ крови — для выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения)

3. Копрологическое исследование — для изучения моторной, ферментной функций ЖКТ; есть ли воспаление кишечника

4. Бактериологическое исследование кала — для получения копрокультуры

5. Общий анализ мочи — для выяснения функции почек (нет ли токсического поражения почек) ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови: (17. 05. 2000) норма Гемоглобин 152 г л 130−160 гл Эритроциты 4,3 * 10¹² 4−5*10¹² в1л СОЭ 35 мм ч 2−10 ммч Лейкоциты: 6,3 * 10⁹ 4−9*10⁹ в 1л С/Я 39% 47−72%

П/Я 40% 2−5%

Моноциты 9% 3−11%

Лимфоциты 12% 19−37%

Заключение

: повышенная СОЭ (35 ммч), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (пя = 40%)

Биохимический анализ крови: (17. 05. 2000) норма Билирубин общ 5,0 мкмоль л 3.5 -19 мкмоль л Билирубин непр 5,0 мкмоль л до 16,5 мкмоль л Билирубин прям 0 мкмоль л 0 — 5,1 мкмоль л Глюкоза 3,9 ммоль л 3.5 — 6.1 ммоль л АсАТ 1,18 0,1−0,45 мкмоль (ч*мл) АлАТ 0,59 0,1−0,68 мкмоль (ч*мл) Тимол. проба 2,6 Ед 0 — 5 Ед Заключение: повышение АсАТ более в 2 раза Общий анализ мочи: (17. 05.2000)

Цвет соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Лейкоциты 4 -6 в поле зрения Эритроциты 0 -1 в поле зрения, не изм Белок 0,033 г л Заключение: микролейкоцитурия Копрограмма (17.05.2000)

слизь лейкоциты сплошь эритроциты 1 — 2 в поле зрения крахмал ++

яйца глиста отриц.

Заключение

: наличие крахмала, слизи и большое количество лейкоцитов указывают на воспалительный процесс в толстом кишечнике.

Бактериологический анализ кала (17.05.2000)

Заключение

: выделен Salmonella enteritidis

Данные лабораторных исследований выявили отсутствие выраженных токсических изменений в печени и почках, наличие воспаления толстого кишечника (подтверждение колита), а также причину кишечной инфекции — Salmonella enteritidis, что вместе с характерной клинической картиной позволяет поставить окончательный клинический диагноз:

Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

ДНЕВНИК

22 мая.

Состояние — удовлетворительное, пациент отмечает улучшение: прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре. В настоящее время стул оформленный, 2 -3 раза в день.

Режим: общеклинический Жалобы: умеренная слабость, повышенная утомляемость, поверхностный сон Назначенное лечение:

1. Для приема внутрь:

2. Для парентерального введения:

24 мая.

Состояние — удовлетворительное, без выраженной динамики Режим: общеклинический Жалобы: легкая слабость, утомляемость, ночью спал глубоко, пациент отмечает улучшение аппетита Пациент проходит назначенный курс лечения.

26 мая.

Состояние — удовлетворительное, стул оформленный 2- 3 раза день, пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна Режим: общеклинический Жалобы: отсутствуют Больной проходит назначенный курс лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА.

Лечение заболевания:

1. Так как состояние пациента оценивается как средней степени тяжести, то показано:

промывание желудка с помощью желудочного зонда 2−3 л 2% раствора бикарбоната натрия (температура раствора 18 -20С) госпитализация в стационар. Режим — постельный.

2. Так как форма сальмонеллеза локализованная — гастроэнтероколитическая, то необходимо отказаться от этиотропного лечения, а основным методом помощи будет патогенетическая терапия:

дезинтоксикация и регидратация клиническая картина пациента указывает на обезвоживание, не превышающее I ст (до 3% от массы тела), что является показанием для пероральной регидратации.

Первичная регидратация с целью ликвидации имеющегося обезвоживания и интоксикации проводится в объеме 30 — 40 мл кг — 68 кг* 40 мл кг = 2800 мл с объемной скоростью введения 1,0 л час (за 2 — 4 часа)

Назначение: раствор «Глюкосолан» («Оралит») — 3.0 л, подогретый до 40 С, выпить за 3 — 4 часа Поддерживающая регидратация направлена на ликвидацию продолжающихся потерь жидкости и солей, сохраняющегося интоксикационного синдрома.

Назначение: обильное питье — 2 л в сут.

Для усиления дезинтоксикации и восстановления гемодинамики — синтетические коллоидные растворы:

Назначение

энтеросорбенты — для связывания инфекционных агрессоров в желудочно-кишечном тракте

ферментные препараты — для ускорения восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта

витамин С — для повышения неспецифического иммунитета

Диета — стол № 4 по Певзнеру:

— пища механически и химически щадящая

— исключают цельное молоко, тугоплавкие жиры (сало, сливочное масло), ограничивают употребление углеводов — из-за недостаточности лактазы и нарушения всасывания и переваривания жиров.

— рекомендуются — овсяные и рисовые каши на воде, отварная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые кисели, творог, неострые сорта сыра

— диету расширять постепенно, по мере улучшения клинического состояния Прогноз.

1. В отношении полного выздоровления — благоприятный

2. Возможные осложнения, опасные для жизни — маловероятны, т.к. заболевание протекает по локализованному варианту (гастроэнтероколитическая форма).

3. В отношении трудоспособности — полное восстановление трудоспособности Выписка из стационара.

После полного клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического исследования кала.

Сроки временной нетрудоспособности.

Независимо от профессии допуск к работе учебе сразу после выписки из стационара, без дополнительного обследования.

Диспансеризация.

Пациенту не показана, т.к. он не относится к декретированной группе населения (работники пищевой промышленности и приравненные к ним).

Рекомендации.

1. Соблюдение режима питания — регулярность, полноценность.

2. Диетическое питание — в течение 2−3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров (сало, сливочное масло).

3. Соблюдение правил личной гигиены.

4. На 2−6 мес освобождение от тяжелого физического труда, занятий интенсивным спортом, работы в неблагоприятных метеоусловиях.

ЭПИКРИЗ.

Больной поступил в инфекционное отделение городской больницы № 3 15.05.2000 на 3 сутки заболевания.

При поступлении предъявлял жалобы:

жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит Из анамнеза заболевания:

Заболевание началось остро, через 1,5 суток после употребления 12.05.2000 пирожного с белковым кремом — предполагаемого источника заражения. Максимальная температура тела — 13.03 вечером (40С), однократная рвота. Ближе к 1 часу ночи началась диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно обьем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут. 14.05 — консультация хирурга. 15.05 — госпитализация в инфекционное отделение ГБ№ 3.

При поступлении — состояние средней степени тяжести, t= 38,6С, пульс 110 уд мин., при глубокой пальпации живота — умеренная болезненностьв левой повздошной области, спазимрованная сигмовидная кишка.

Эпидемиологическое заключение:

1. Источник заражения — не выявлен.

2. Механизм заражения — фекально-оральный;

путь заражения — алиментарный;

факторы передачи — продукты питания, грязные руки.

Из семейного анамнеза: родители здоровы, проживают в г. Томске отдельно от сына.

Аллергический анамнез спокоен.

Объективный статус — без особенностей.

В процессе постановки диагноза возникла необходимость продифференцировать состояние пациента между следующими заболеваниями:

1. Пищевой токсикоинфекцией

2. Холерой

3.Иерсиниозом

4. Эшерихиозом

5.Дизентерией

6.Сальмонеллезом На основании клинической картины и лабораторных данных (выделен Salmonella enteritidis) поставлен Диагноз клинический:

Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

Во время настоящей госпитализации получал лечение по следующей программе:

1. Для приема внутрь:

2. Для парентерального введения:

Во время пребывания в стационаре отмечено улучшение состояния больного: прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре, появление оформленногостула 2 -3 раза в день. Пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна.

В настоящее время пациент продолжает лечение в стационаре.

1. Н. Д. Ящук, Ю. Я. Венгеров; Лекции по инфекционным болезням, в 2-х томах. Издательство «Медицина» Москва 1999.

2. Е. П. Шувалова; Инфекционные болезни, Издательство «Медицина» Москва 1990

3. В. С. Васильев, В. И. Комар, В. М. Цыркунов; Практика инфекциониста, Издательство «Вышейшая школа» Минск 1993

4. М. Д. Машковский; Лекарственные средства, Издательство «Медицина» Москва 1988