Фотофорез и лазерная терапия в послеоперационном периоде у больных хроническим пародонтитом

Лечение заболеваний пародонта (в основном — хронического пародонтита, которым по данным разных авторов страдает 70−90% трудоспособного населения и который является одной из основных причин потери зубов) остаётся одной из важнейших задач не только современной стоматологии, но и восстановительной медицины [8,16,28,3,57,64,102,127,144,151,152,153,166,174,175,177]. 16−20% пациентов с пародонтитом составляют пациенты со средней и тяжёлой степенями заболевания [60,177,152]. Пациенты страдают от подвижности, смещения и повышенной чувствительности зубов, кровоточивости и гноетечения дёсен, неприятного внешнего вида, запаха изо рта, затруднения пережёвывания пищи и нарушения дикции. Многим из них приходиться пользоваться съёмными зубными протезами.

Пародонтит часто приводит к полной потере зубов в молодом возрасте [8,16,152,177]. Заболевание сопровождается нарушением самочувствия и угнетением психики больных [152,154,174]. Лечение пародонтита длительное и многоэтапное, требующее проведения комплекса терапевтических, хирургических, ортодонтических и ортопедических процедур [152,166,177]. Тяжёлая форма пародонтита более резистентна к лечению из-за нарушений местного и общего иммунитета, микроциркуляции и трофики тканей пародонта, развившихся в результате заболевания [4,10,11,14,168,193,194,195].

В отличие от лёгкой формы для лечения пациентов со средними и тяжёлыми формами пародонтита необходимо проведение ряда хирургических процедур [152,166,174,177] для устранения пародонтальных карманов и мукогингивальных проблем. Хирургические этапы являются ключевыми в леченииони продолжительны по времени и неоднократно проводятся у одного пациента. От их эффективного проведения и успешного заживления послеоперационных ран зависит длительность лечения, время перехода к ортопедической и реставрационной фазам лечения, профилактика рецидивов заболевания и успешная кооперация с пациентом для прохождения всего комплекса лечения. Хирургические процедуры проводятся на фоне нарушенной пародонтитом микроциркуляции, местного и общего иммунитета, что ухудшает условия заживления послеоперационных ран [4,5,10,11,14,33,36,52,63,67,85,86,101,105,108,113,130]. Поэтому в послеоперационном периоде необходимо проведение мероприятий, направленных на улучшение репаративных процессов и восстановление нарушенного болезнью и операционной травмой гомеостаза пародонтального комплекса.

Известно, что при лечении длительно текущих хронических заболеваний целесообразно применение различных физических факторов, позволяющих ускорить лечение и достичь более длительной ремиссии заболевания [17,18,20,28,30, 53,65,99,126,136,163,169,174].

После проведения хирургических этапов лечения пародонтита реабилитация пациентов с использованием физиотерапевтических процедур и фармакологических препаратов направлена на ускорение заживления, сокращение сроков лечения, уменьшение послеоперационных осложнений, профилактику рецидивов заболевания, нормализацию иммунного статуса, трофики и микроциркуляции тканей как непосредственно после лечения, так и в долгосрочной перспективе.

Есть многочисленные данные, говорящие о положительном влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения на ткани пародонта [2,24,34,40,41,44,46,50,54,70,73,78,79,80,92,93,121,122,124,125,129,135]. Также есть данные об эффективном применении различных фармакологических препаратов (в том числе пантовегина) при лечении пародонтита [13,32,76,114,155].

В последние годы в клинической практике нашел применение метод лазерной терапии, сочетающийся с наружным применением фармакологических препаратов, позволяющий увеличить эффективность проводимого лечения [23,72,89,90,107]. Сочетанное воздействие фотофореза пантовегина — поливалентного адаптогена — и НИЛИ позволяет потенцировать противовоспалительное, микроциркуляторное и трофическое действие НИЛИ с иммунокоррегирующим, общеукрепляющим воздействием пантовегина.

По литературным данным при лечении пародонтита средней и тяжёлой степени до настоящего времени лекарственные препараты, а также физические методы воздействия, применялись в разные периоды лечения заболевания с различной эффективностью воздействия, а иногда ими заменяли необходимое хирургическое или терапевтическое лечение [2,18,24, 46,76,80]. Поэтому в настоящее время нет единой точки зрения на целесообразность назначения определенного фармакологического препарата или физического метода на определённых этапах лечения пародонтита, а также при различных видах оперативных вмешательств. Мы так же не нашли в литературе обоснования методик применения фотофореза в послеоперационном периоде лечения пародонтита.

Поэтому в настоящее время сохраняет актуальность разработка неинвазивного и эффективного метода реабилитации пациентов с пародонтитом в раннем послеоперационном периоде, потенцирующего терапевтический эффект НИЛИ и фармакологическое действие поливалентного адаптогена пантовегина.

Цель исследования Целью исследования является разработка нового физико-фармакологического метода (фотофореза пантовегина) и обоснование дифференцированного подхода к его применению в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида хирургического вмешательства у больных со средней и тяжелой степенью пародонтита.

Задачи исследования:

1. Определить физико-фармакологические основы фотофореза пантовегина в эксперименте.

2. Выявить проникающую способность лазерного излучения через пантовегин и его составляющие в эксперименте и на здоровых добровольцах.

3. Разработать дифференцированный подход к назначению фотофореза пантовегина в комплексном лечении больных пародонтитом в зависимости от вида хирургического вмешательства.

4. Обосновать необходимость применения нового физико-фармакологического метода в комплексном лечении больных с пародонтитом в раннем послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома, активизации процессов репарации, остеорегенерации, улучшения микроциркуляции, нормализации показателей общего и местного иммунитета, количественных и цитологических показателей десневой жидкости.

5. Изучить динамику клинико-функциональных показателей в ближайшие и отдаленные сроки в зависимости от схемы лечения.

Научная новизна.

1. Впервые обоснованы возможности применения нового физико-фармакологического метода — фотофореза пантовегина в эксперименте и клинике.

2. Впервые выявлена целесообразность назначения лазерного излучения и фотофореза пантовегина в раннем послеоперационном периоде у больных пародонтитом после санации пародонтальных очагов инфекции при лоскутных операциях, а также показана необходимость воздействия на послеоперационные донорскую и реципиентную области при оперативном увеличении зоны прикрепленной кератинизированной десны эпителизированным расщеплённым небным лоскутом.

3. Впервые определены показания и противопоказания для использования фотофореза пантовегина при лечении больных пародонтитом в раннем послеоперационном периоде, отработаны методики и параметры процедур в зависимости от вида оперативного лечения.

4. Впервые выявлено влияние фотофореза пантовегина на процессы репарации, микроциркуляции, местного иммунитета, остеорегенерации.

Практическая значимость:

1. Разработаны методики воздействия, показания и противопоказания к назначению фотофореза пантовегина в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида хирургического вмешательства у больных с пародонтитом средней и тяжелой степени.

2. Обоснована целесообразность проведения фотофореза пантовегина для уменьшения болевых ощущений и воспалительного компонента в раннем послеоперационном периоде при пародонтите за счет нормализации микроциркуляции и местного иммунитета.

3. Разработана доступная методика проведения лекарственного фотофореза при лечении больных средней и тяжелой степенью пародонтита в раннем послеоперационном периоде.

4. Применение фотофореза пантовегина после оперативного увеличения зон прикрепленной кератинизированной десны (ЗПКД) эпителизированным расщепленным небным лоскутом (ЭРНЛ) позволило отказаться от применения защитных пародонтальных повязок и капп. В свою очередь, это ускоряет заживление послеоперационных ран, предотвращая накопление пищевого налёта потенциальной анаэробной микробной среды под повязкой. Отказ от повязок и капп делает послеоперационный период более комфортным для пациента и предоставляет ему возможность полноценного питания и не приводит к нарушению дикции.

5. Применение фотофореза пантовегина позволяет пролонгировать период ремиссии заболевания, увеличить срок функционирования зубов с частичной потерей пародонтального прикрепления после санации пародонтальных очагов инфекции при лоскутных операциях.

6. Применение фотофореза пантовегина позволяет ускорить переход к ортопедической фазе лечения пациентов с пародонтитом и сокращает общие сроки реабилитации пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Физико-фармакологическое обоснование фотофореза пантовегина.

2. Оптимальные параметры лазерного излучения при фотофорезе пантовегина.

3. Необходимость дифференцированного назначения фотофореза пантовегина в ранние сроки после хирургического лечения пародонтита для профилактики послеоперационных осложнений, активизации репаративных процессов и удлинения сроков ремиссии заболевания.

1 .ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Несмотря на многочисленные исследования и внедрение новых методик лечения пародонтита, в настоящее время уделяется недостаточно внимания вопросам оптимизации регенерации пародонтальных тканей в послеоперационном периоде [28,31,60,111,144,181]. Лечение больных пародонтитом средней и тяжёлой степени включает в себя многочисленные хирургические этапы [152,166,174,177]. Однако, послеоперационные области являются источником болевых ощущений для пациентов. Послеоперационное заживление осложнено нарушениями трофики, местного иммунитета и микроциркуляции в пародонтальных тканях [4,10,11,14]. Поэтому оптимизация течения послеоперационного периода является важным моментом реабилитации пациентов с пародонтитом.

Для воздействия на послеоперационный участок, где болевой порог чувствительности становится очень низким, необходим неинвазивный метод, улучшающий трофику, микроциркуляцию и иммунные реакции в тканях, позволяющий также доставлять лекарственное вещество в место воздействия, не вызывая болезненной реакции со стороны местных тканей. В свою очередь, лекарственный препарат должен стимулировать регенеративные процессы в тканях пародонта, а также создавать условия для заживления тканей первичным натяжением. Таким методом может быть лазерное излучение, а препаратом — гель пантовегина.

Гель пантовегина и другие препараты, созданные на основе продуктов пантового оленеводства, являются наиболее эффективными и безопасными адаптогенами [25,26,42,91,109]. Они содержат большое число соединений, включая минеральные соли, сложные органические соединения, ферменты, высокие концентрации гормоноподобных веществ, витаминов и аминокислот [91,109].

Пантовегин 500R (per. № 51/01−2000) — это желеобразная форма сухого пантогематогена, обладающая более высокой биологической доступностью и большей скоростью достижения терапевтического эффекта. Сухой пантогематоген (Pantogematogenum siccum) представляет собой субстанцию крови алтайского марала, взятую в период резки пантов и переработанную по запатентованной технологии низкотемпературного обезвоживания и стерилизации (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 0001 47.Р.643.08.98). Плотное вещество консервированных пантов на 53−58% состоит из органических соединений и на 31−36% - из зольных элементов. На влагу приходится около 12%.

Клинические исследования показали, что пантовегин относится к группе модификаторов биологических реакций, в частности — к адаптогенам. Препарат активизирует транспорт кислорода и питательных веществ, облегчает усвоение их клетками, стимулирует внутриклеточный энергетический метаболизм и увеличивает резервы высокоэнергетических фосфатов. Он повышает регенерацию клеток, обратимо повреждённых вследствие тканевой гипоксии или недостатка питательных веществ. Современная технология применения препарата позволяет сохранить весь комплекс биологически активных веществ сырья — крови марала, минеральных компонентов, хелатных и ионных комплексов, органических соединений. Обилие действующих начал (микроэлементы, незаменимые аминокислоты, липиды, фосфолипиды, ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты, гормоны) предполагает поливалентное действие на организм человека [91].

Пантогематоген является эффективным тонизирующим, ноотропным, биостимулирующим средством, применяемым при умственном и физическом переутомлении, астенических состояниях, неврозах, половой и сердечной слабости, малокровии, климактерических и сосудистых расстройствах, сахарном диабете [42,91,109].

В ходе терапии пантогематогеном имеют место ответные реакции практически всех функциональных систем организма. Однако наиболее выраженные изменения происходят в системах, контролирующих адаптационные процессы [109].

Нам представляется важным включение в послеоперационную реабилитацию пациентов с пародонтитом препаратов с антистрессовым и ноотропными действием [13]. Доказано, что эмоциональный стресс влияет на распространённость и тяжесть хронического периодонтита и течение воспалительного процесса [66,141,146,154,156]. Стрессовые события в жизни приводят к большей распространённости пародонтальных заболеваний [156]. Существует также очевидная связь между психосоциальным состоянием и рисковыми для пародонтита вредными поведенческими факторами, такими как курение и плохая гигиена полости рта. Взрослые пациенты, резистентные к проводимому лечению заболеваний пародонта, находятся под большим влиянием стрессовых факторов, чем те, которые хорошо реагируют на лечение.

Некоторые авторы считают [156], что пациенты с финансовыми проблемами, дистрессовыми состояниями, депрессией, расстройствами половой функции имеют большую потерю прикрепления пародонтальных тканей. Хотя эпидемиологические исследования влияния стресса на пародонтальные заболевания ограничены, очевидно, что стресс является предрасполагающим фактором в развитии заболевания [152]. Стрессовое состояние у пациентов с пародонтитом (особенно у лиц молодого возраста) поддерживается также самими проявлениями болезни. Такие симптомы, как подвижность зубов, нарушение жевательной функции, неприятный запах изо рта, оголение корней зубов, повышение их чувствительности, неэстетический внешний вид зубов и дёсен, а также в ряде случаев необходимость использования съёмных ортопедических конструкций, создают трудности при социальном общении. Имеющийся повышенный стрессовый фон усиливается в предоперационном периоде, во время операции и остаётся повышенным в периоде заживления. Дополнительным стрессовым фактором является многоэтапность и длительность лечения, а также необходимость неоднократных оперативных вмешательств.

Особенно важным является включение в состав комплексной терапии пародонтита препаратов, повышающих адаптивные и резервные возможности организма [32]. Доказано улучшение параметров микроциркуляции, нормализация показателей гуморального иммунитета сыворотки (Ig A, M, G) крови и слюны (Ig А) при местном применении пантовегина у больных пародонтитом [76]. Доказана терапевтическая эффективность применения геля пантовегина в комплексе лечения больных с пародонтитом, особенно у пациентов со средней степенью заболевания [76].

Для лечения воспалительных заболеваний пародонта на всех стадиях и при любой степени тяжести заболевания широко используются физические факторы. Физиотерапия давно стала важным компонентом в комплексном воздействии на воспалительно-дистрофические процессы в пародонте. Например, при ощущении зуда в деснах назначают электрофорез танина. Для уменьшения явлений воспаления применяют медь и цинк. В качестве стимулирующей терапии, повышающей местные защитные тканевые процессы при хроническом воспалении, применяют электрофорез алоэ. Электрофорез йода (2−6% раствор йодида калия) у больных с заболеваниями пародонта проводят для интенсификации обмена веществ, воздействия на микрофлору [113]. При нарушении микроциркуляции, снижении или повышении тонуса сосудов, явлениях венозного застоя в качестве тонизирующего средства назначают гидротерапию [108].

В настоящее время широко используется электрофорез витаминов С и В в сочетании с новокаином и микроволновой терапией при воспалительных заболеваниях в пародонте [17]. О положительном эффекте электрофореза с гепарином сообщает Никитина Т. В. с соавторами (1974). Предложен также электрофорез с аминокапроновой кислотой, АТФ, лечебной грязью в сочетании с диатермией [8]. С целью ликвидации воспаления в десне используют УВЧ-терапию. Улучшению периферического кровообращения способствует применение синусоидальных модулированных токов [16]. Противовоспалительное, рассасывающее, антиспастическое, болеутоляющее и местное бактерицидное действие оказывают токи надтональной частоты [8,16]. Стойкий клинический эффект отмечен у больных, получавших флюктуоризацию после местного лечения пародонтита [31]. Имеются данные об использовании для лечебного фонофореза гидрокортизона, йодной настойки, галаскорбина, гепарина, трипсина, микроцида и других лекарственных веществ при пародонтите [36,113]. С целью устранения гипоксии и нормализации кровообращения в пародонте предложен вакуум-массаж [36,60] и гипербарическая оксигенация [74]. На улучшение обменных процессов, ультраструктурных характеристик десны влияет ряд физиотерапевтических методов и в частности — низкочастотное электромагнитное поле [17].

Указанные выше методы лечения не могут применяться в раннем послеоперационном периоде при лечении пародонтита либо из-за контактных методик проведения, либо из-за раздражающего действия на послеоперационную рану. Наиболее подходящим физическим фактором для решения поставленных нами задач является лазерное излучение (ЛИ).

ЛИ является разновидностью фототерапии, которая давно и широко применяется, отличаясь от неё следущими уникальными физическими характеристиками: когерентностью, поляризацией, интенсивностью, направленностью и монохроматичностью [112]. Лазерные аппараты генерируют излучение световой природы, не обладающее вредными воздействиями на организм человека, а также свет в определенном участке светового спектра, охватывающий от красного до фиолетового в видимом и невидимом инфракрасном и ультрафиолетовом) диапазонах.

73,92,99,112,122,135,159,185,186]. В основе взаимодействия ЛИ с биообъектами лежат биохимические и биофизические реакции, связанные с резонансным поглощением света тканями и нарушением (разрывом) слабых межмолекулярных связей, а также восприятие и передача эффекта лазерного облучения жидкими средами организма другим тканям [18,34,73,92,112,122,159,163,185].

Основной закон фотобиологии гласит, что биологический эффект вызывает излучение лишь такой длины волны, которое поглощается молекулами или фоторецепторами тех или иных структурных компонентов клеток [112,131]. Известно, что микрососуды обладают чувствительностью к фотовоздействию [48,81,110,124]. Показан эффект лазерного воздействия на микрососуды и возможность их фотодилатации [167], а также активации микроциркуляции в тканях [116,117,167,179,191,192]. Возможными точками приложения лазерного воздействия могут быть гладкие миоциты в стенке микрососудов. Под действием лазерного излучения происходит активация метаболизма в окружающих микрососуды клетках, повышение устойчивости гистогематического барьера, а также активация неоваскулогенеза, что ведет к реконструкции поврежденных звеньев микроциркуляторного русла [124]. Анализируя данные исследований по определению фотоакцепторов, можно заключить, что организм человека поглощает и трансформирует энергию ЛИ за счет комплекса специфических акцепторов, суммируя эффект всех воспринимающих комплексов для запуска последующих биологических процессов [173].

В результате непосредственного и опосредованного действия на биологический объект ЛИ меняются энергетические параметры внутренней среды организма, активизируются процессы саморегуляции за счет энергетической подкачки. Конечный фотобиологический эффект находит отражение в клинических показателях [2,122,12]. Все происходящие под влиянием ЛИ изменения метаболического, энергетического, функционального характера способствуют повышению резистентности, жизнеспособности и, в целом, нормализации деятельности поврежденной ткани [180].

Ряд исследователей [34,73,122] установили, что механизмы фотохимического действия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) определяются нелинейно-экспоненциальной зависимостью интенсивности в широких диапазонах от величины поглощения дозы. В соответствии с этим Прохончуков А. А. (1986) [92,93] утверждает, что основным принципом применения НИЛИ для лечения стоматологических заболеваний является оптимальное сочетание следующих параметров: плотность мощности, экспозиция, интервалы между процедурами облучения и величина суммарной дозы. Основным свойством механизма биодействия ЛИ является его способность в зависимости от величины плотности мощности вызывать различные терапевтические эффекты (противовоспалительный, аналитический), стимуляцию микроциркуляции, метаболизма и пролиферативной активности клеток тканей [73,92,112,122,135,185]. Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что из существующих физиотерапевтических методов воздействия лазерное излучение является оптимальным по следующим принципам:

1. По энергетическим параметрам оно оказывает действие, не возмущающее биологическую систему, но в то же время этой энергии достаточно для активизации процессов жизнедеятельности.

2. Лазерная терапия позволяет четко регулировать параметры воздействия.

3. Лазерная терапия показана и высокоэффективна при большом перечне стоматологических заболеваний, в том числе при пародонтите.

4. Простота и безопасность метода позволяет широко применять её в лечебных целях [122].

Таким образом, многофакторная патогенетическая лазерная терапия может позволить значительно повысить процент успешного лечения воспалительных заболеваний пародонта.

2,18,20,24,40,41,44,46,53,54,78,79,80,92,93,122,124,126,129,135].

Полупроводниковые лазеры (ПЛ), генерирующие свет с длиной волны от 0,63 до 0,89 мкм, обладают большой глубиной (свыше 50 мм) проникновения в ткани и мощным лечебным эффектом [92]. Широкий диапазон биологического действия и высокая лечебная эффективность ПЛ обусловлена его уникальными физическими и биологическими свойствами [73,92,99,112,122,135,159,185,186]:

1) Возможность изменения частоты генерации светового потока при выборе оптимальных параметров для определения лечебных целей.

2) Работа в непрерывном режиме, адекватном энергетическим параметрам клеток тканей.

3) Непрерывный режим даже при относительно высоких уровнях энергий исключает тепловые эффекты при взаимодействии с тканями.

4) При непрерывном воздействии световой энергии на ткани наблюдается оптимальная реакция органелл клеток, включая митохондрии, рибосомы и лизосомы.

Лечебное действие низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) связано с его воздействием на энерго-пластический обмен в клетках и тканях. При НИЛИ отмечено повышение утилизации кислорода в тканях и стабилизация вязкоэластических свойств мембран эритроцитов, снижение дефицита буферных оснований в крови, а также повышение количества эритроцитов и некоторое снижение лейкоцитов и вязкости крови, увеличение фагоцитарной активности лейкоцитов, снижение содержания ионов кальция в эритроцитах и других клетках [2,36].

Несмотря на то, что в настоящее время накоплен достаточно большой экспериментальный и клинический материал, вопрос о механизмах влияния лазерного излучения на ткани окончательно не решен. В качестве возможных акцепторов квантов красного света рассматриваются ферменты антиоксидантной системы — супероксиддисмутаза и каталаза, которые имеют максимум спектра поглощения в красной области [73].

Вместе с тем имеются данные, что биостимулирующий эффект низкоинтенсивного лазерного излучения практически не зависит от длины волны излучения [73]. Первичные фотоповреждения мембран за счет генерации синглетного кислорода (~0г*) могут рассматриваться в качестве одного из механизмов биостимулирующего действия НИЛИ. НИЛИ обладает противоспалительным и противоотечным действием, нормализует микроциркуляцию, снижает проницаемость сосудистых стенок, уменьшает кровоточивость слизистой оболочки, обладает тромболитическим действием, стимулирует обменные процессы и трофику тканей, включая кислородный режим, снижает гипоксию тканей, обладает нейротропным и аналгезирующим действием [18,24,73,40,44,73,129,185].

При объяснении действия НИЛИ следует выделить первичные и вторичные эффекты, что обусловлено сложной системой взаимоотношений между актом первичной фотоакцепции и многоступенчатыми реакциями сложной биологической системы. Первичные эффекты лазерного воздействия обычно проявляются в определенных кооперативных возбуждениях в системе. Вторичные эффекты лазерного облучения проявляются в физиологических реакциях организма, развивающихся в результате фотовоздействия [2,12,34,36,41,49,52,73]. К ним относятся разрастание эндотелиальных и адвентициальных клеток, что приводит к образованию множества капилляров, повышение пролиферативной активности фибробластических элементов и усиленное образование молодых соединительно-тканных волокон. Быстрее восстанавливается органоспецифическое строение тканей, улучшается местное кровообращение за счет ликвидации спазма сосудов, нормализации их проницаемости, развития новых микрососудов, нормализация кровотока в венулярном отделе микроциркуляторного русла пародонта, создания оптимальных условий для репарации тканей.

Работы А. А. Кунина и соавторов (1994;1997) [54] свидетельствуют о стимулирующем влиянии НИЛИ на показатели местной защиты слизистой оболочки полости рта и в частности — повышение содержания SIgA и лизоцима в ротовой жидкости. О стимулирующем действии НИЛИ на микроциркуляцию и метаболизм краевого пародонта, а также умеренное противомикробное действие, указывают исследования А. А. Прохончукова с соавторами [92,93] и Елисеева Н. Б (1994) [33].

При пародонтите резко увеличивается количество белков в крови десны, что свидетельствует об усилении перекисных процессов в пародонте. Под действием НИЛИ количество белков резко падает, уменьшаются перекисные процессы и, соответственно, повышаются иммунологические и антиоксидантные процессы в пародонте [33]. Клинически лечебные воздействия НИЛИ проявляются более быстрым разрешением воспалительного процесса в тканях пародонта и, соответственно, устранением кровоточивости дёсен и увеличением периода ремиссии болезни.

На основании противовоспалительного, десенсибилизирующего, болеутоляющего, противоотечного действия НИЛИ, стимулирующего местные защитные процессы слизистой оболочки полости рта, можно обосновать применение НИЛИ для лечения пародонтита.

Фотофорез — это сочетанное применение лазерного излучения и наносимых на кожу или слизистые оболочки лекарственных веществ. Как указывает В. С. Улащик (1994) [113], важнейшие требованиями к физико-фармакологическим методам могут быть сформулированы в нижеследующих положениях:

1. Лекарственные препараты должны А) хорошо проникать через неповрежденную кожу и слизистые оболочки, Б) быть устойчивыми к действию сочетаемого с ними физического фактора сохранять свои специфические свойства, В) проявлять выраженное фармакотерапевтическое действие при низких концентрациях, Г) быть максимально чистыми, содержать только подлежащие введению в организм препараты.

2. Процедуры должны проводится при условиях и терапевтических параметрах, обеспечивающее максимальное поступление лекарств в организм.

Поэтому перед нами стояла задача доказать несколько основополагающих принципов для обоснования сочетанного использования пантовегина и лазерного излучения в красном диапазоне. Возможности повышения эффективности лазеротерапии за счет ее сочетания с физико-фармакологическими воздействиями были посвящены исследования А. А. Миненкова [73]. Был разработан и воплощен принцип лекарственного фотофореза в лазерной фотохимиотерапии. Данный принцип нашел широкое применение для лечения различных дерматологических заболеваний [96, 138].

Усиление терапевтического эффекта при использовании сочетания облучения гелий-неоновым лазером и действием фотосенсибилизаторов отмечали при фотодинамической терапии опухолей кожи и нижней губы. В результате установлено, что применение фотодинамотерапии препаратом «Фотосенс» позволяет вызвать полную ремиссию при лечении больных со злокачественными новообразованиями кожи. В то же время выявлено, что происходит уменьшение дозы вводимого «Фотосенса», что позволяет существенно уменьшить количество осложнений [138].

Использование сочетанного применения лазерного излучения и фотосенсибилизирующих лекарственных препаратов широко применяется в хирургии и оториноларингологии. Например, усиление эффекта лазеротерапии при заболеваниях среднего уха отмечали в результате одновременного использования 2% водного раствора брилиантового зеленого, который вводили каплями в слуховой провод и облучали светом гелий-неонового лазера. Отмечалось улучшение состояния слизистой оболочки, уменьшение гноетечения, а эпителизация ран происходила в более ранние сроки [56]. Высокая эффективность фотофореза выявлена при включении метода в комплексное лечение больных с фибринозно-кистозной мастопатией, с кистозным поражением почек, с окклюзией бедренной артерии на фоне атеросклероза, при трофических язвах и при лечении пневмоний у детей [55, 56]. Было отмечено, что фотофорез обладает более выраженным терапевтическим эффектом, чем введение экстрактов лекарственных растений путем аппликаций, втираний, инъекций, электрофореза, фонофореза, а так же то, что применение составляющих фотофореза по отдельности не оказывает столь выраженного эффекта при лечении указанной патологии [56].

В офтальмологии экспериментально обоснована методика лазерной гель-диффузии. При этом отмечено, что низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера усиливает диффузию лекарственных веществ в гелях и тканях глаза, часть из которых обладает прозрачностью [58]. Следовательно, указанная методика может с успехом использоваться не только в офтальмологии, но и при лечении заболеваний других органов.

В.Ф.Прикулс (2001) [89,90] показал, что метод фотофореза 0,25% оксолиновой мази является патогенетическим методом лечения больных с фибринозной и гландулярной формами хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Результаты применения фотофореза характеризуется более выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом, ускорением регенерации и более длительной ремиссией по сравнению с медикаментозным лечением и лазеротерапией. В последнее время показана эффективность фотофореза метилурациловой мази в комплексном лечении темпоромандибулярного болевого дисфункционального синдрома [18] и выявлена активизация остеорегенерации у больных с переломами нижней челюсти при назначении фотофореза хондроксида [123].

На наш взгляд, перспективной представляется возможность использования лекарственного фотофореза пантовегина как нового физико-фармакологического метода активации саногенеза у больных в раннем послеоперационном периоде при комплексном лечении пародонтита средней и тяжелой степени.

Продолжением указанных исследований является наша работа.

ВЫВОДЫ.

1. Пантовегин стабилен при лазерном облучении. При выходной мощности 10−15 мВт процент проникновения пантовегина через 10 минут при сравнении с аппликационной методикой выше на 18−21%, а через 2 минуты — на 15−17%. При выходной мощности 25−30 мВт он составляет 19−20% через 2 минуты и доходит до 22−24% при 10-минутной экспозиции. Дальнейшее увеличение времени облучения (более 10 минут) процент проникновения геля повышает незначительно. Повышение выходной мощности лазерного излучения (до 100 мВт) увеличивает процент проникновения до 23−25%. Выявлено также, что даже после 2-минутного облучения сохраняется усиленное проникновение геля через полупроницаемую мембрану, что позволило нам говорить, что это метод физико-фармакологического воздействия.

2. Наиболее оптимальным параметром при фотофорезе пантовегина была бы выходная мощность 15−25мВ, то есть в терапевтических параметрах лазерного облучения, что обеспечивает максимальное поступление пантовегина в зоне воздействия. Формула расчета терапевтической дозы лазерного излучения должна учитывать коэффициенты пропускания фармакологических препаратов при отпуске процедур фотофореза. В формулу расчета доз лазерного излучения при фотофорезе необходимо вводить коэффициент поправки.

3. В реализации терапевтического эффекта фотофореза пантовегина наряду с улучшением регионарной гемодинамики отмечается улучшение процессов микроциркуляции и функционального ответа микрососудитого русла в виде увеличения показателей скоростного и объемного кровотока в заданный промежуток времени за счет устранения явлений сосудистой дистонии, уменьшения вязкости крови, нормализации тонуса артериальных сосудов и улучшения венозного оттока. Происходит активация неоангигенеза (по данным морфологического исследования).

4. В повышении терапевтической эффективности при применении фотофореза пантовегина имеет значение коррекция гуморального общего и локального иммунитета (по данным динамики сывороточных иммуноглобулинов А, М, G и секреторного иммуноглобулина А), повышение защитных свойств пародонтальных тканей (по динамике показателей качественного и количественного состава десневой жидкости).

5. Применение фотофореза пантовегина местно на послеоперационную область донорской и реципиентной зон при оперативном увеличении зон прикрепленной кератинизированной десны эпителизированным расщепленным небным лоскутом ускоряет заживление послеоперационных ран, предотвращая накопление пищевого налётапотенциальной анаэробной микробной среды под повязкой — и способствует ускорению регегнерации послеоперационной раны и сокращению сроков послеоперационной реабилитации.

6. Включение в стандартный комплекс лечения пародонтита фотофореза пантовегина после санации пародонтальных очагов инфекции при лоскутных операциях способствует повышению реваскуляризации лоскута, эпителизации донорской области, купирует проявления закономерного асептического воспаления, уменьшает болевой синдром и увеличивает период ремиссии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Со вторых суток после хирургического лечения пародонтита необходимо включать курс лазерной терапии или фотофореза пантовегина в количестве 10,8- 14,4 Дж на процедуру. Доза лазерного излучения на курс должна быть 54−100,8 Дж в зависимости от курса лечения и тяжести патологического процесса.

2. После модифицированной лоскутной операции по Видману на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти наносят гель, а затем проводят лазерное излучение с длиной волны 0,63−0,67 мкм и выходной мощностью 15−20 мВт в непрерывном режиме по 4 минуты на 1 поле (всего 3 поля). Курс состоит за 5−7 процедур, проводимых ежедневно.

3. После операции создания зоны прикреплённой кератинизированной десны эпителизированныым расщеплённым нёбным лоскутом на донорскую и реципиентную зоны наносят гель, а затем проводят лазерное излучение с длиной волны 0,63−0,67 мкм и выходной мощностью 15−20 мВт в непрерывном режиме на 2 поля: область неба в донорской зоне по 4 минуты и на вестибулярную поверхность в зоне оперативного вмешательства экспозицией по 4 минуты на 1 поле (всего 2 поля). Курс состоит из 5−7 процедур, проводимых ежедневно.

4. Противопоказаниями к лазерной терапии являются: общие противопоказания к лазерной терапии, эпилепсия, гидроцефалия, психические заболевания и неадекватное поведение пациентов. Противопоказания к назначению пантовегина являются аллергические реакции на компоненты препарата.

5. Целесообразно проводить закрепляющие (поддерживающие) курсы в течение 6 месяцев при средней степени тяжести заболевания и в течение 3−6 месяцев при тяжелом течении пародонтита.