Эффективность метода адаптивной саморегуляции в коррекции синдрома дифицита внимания с гиперактивностью у детей

Актуальность темы

.

Проблемой синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) занимаются специалисты различного профиля (неврологи, нейрофизиологи, психиатры, психологи, педиатры и педагоги). В настоящее время СДВГ диагностируют все чаще [63]. Однако на современном этапе развития неврологии и нейрофизиологии следует признать, что, несмотря на большое внимание к проблеме СДВГ отечественных и зарубежных авторов, опубликованные данные об этио-патогенезе и диагностике СДВГ достаточно разрозненные и противоречивые, а вопрос эффективности различных методов медикаментозной и немедикаментозной терапии данной патологии остается предметом обсуждения.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью является одним из самых частых расстройств поведения и обучаемости у детей [1- 5- 22- 66- 181]. Заболевание отличается длительным течением и низкой терапевтической эффективностью. Дети с СДВГ представляют собой большую группу социального риска, так как крайне предрасположены к развитию аддиктивных расстройств, асоциального поведения. Примерно в 45% случаев проявления СДВГ сохраняются и во взрослой жизни [125]. В виду неоднородности проводимых исследований, данные о распространенности СДВГ в детском возрасте варьируют от 4 до 28% [8- 34- 56].

На сегодняшний день основным способом диагностики СДВГ остается клиническое наблюдение. С помощью методов нейровизуа-лизации у детей с СДВГ были обнаружены отличительные изменения в правой префронтальной области и базальных ганглиев (хвостатого ядра и бледного шара) [2- 63- 75- 94- 112- 113- 123- 134- 135- 144- 164- 214].

Однако данный метод исследования мало доступен в силу возрастных и финансовых ограничений [99]. Между тем, в ближайшем будущем предполагается ведущее значение в диагностике СДВГ метода прикладной компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) [36- 183], который обладает высокой степенью объективности и может широко использоваться в детском возрасте.

В лечении СДВГ используется, в основном, медикаментозная терапия психостимуляторами, антидепрессантами, антиконвульсан-тами и ноотропами. Все же на данном этапе, в нейрофармако-логической коррекции имеется ряд существенных отрицательных черт: действие препаратов временно и при окончании приема препаратов симптомы СДВГ возвращаются вновь, а также длительный прием препарата может повлечь за собой нарушения в нейроме-диаторных системах. Таким образом, существует потребность в разработке немедикаментозных путей коррекции СДВГ. Одним из наиболее перспективных методов является метод адаптивной саморегуляции (в литературе чаще используется термин адаптивное биоуправление или биологическая обратная связь — БОС).

Использование адаптивной саморегуляции с использованием ЭЭГ сигнала обратной связи (ЭЭГ-БОС) широко освещено, как в зарубежной, так и в российской литературе, исследования показали достаточно высокую эффективность метода в лечении детей с СДВГ [3- 30- 157- 230]. Однако, применение ЭЭГ-БОС затруднительно у детей младше 12 лет вследствие несформированности основного коркового ритма. В связи с этим, представляет значительный интерес метод адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС — сигнала обратной связи (ЧСС-БОС).

Известно, что избыточная активация симпатического звена регуляции характеризуется повышенной физической активностью, рассеянностью, отвлекаемостью, вспыльчивостью и темпераментностью. Для парасимпатикотонии характерно, при некотором понижении общего уровня активности, хорошая способность к сосредоточению, удовлетворительный уровень внимания [9]. Метод адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи направлен на нормализацию тонуса вегетативной нервной системы (ВНС). Активно контролируя частоту пульса и процесс дыхательного акта, удается сместить активность ВНС в сторону ваготонии. Преимущество лечения адаптивной саморегуляцией с использованием ЧСС сигнала обратной связи состоит в возможности использования с 5−6 летнего возраста и простоте методики. Однако, данный метод ранее не использовался в лечении СДВГ у детей, что и побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель исследования: изучить эффективность метода адаптивной саморегуляции с использованием сигнала частоты сердечных сокращений в качестве обратной связи в лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей младшего школьного возраста.

Основные задачи исследования:

1. Изучить кардио-респираторные показатели вегетативного статуса у детей с СДВГ.

2. Выявить особенности биоэлектрической картины головного мозга и состояния внутримозговой интеграции по данным когерентного анализа ЭЭГ у детей с СДВГ.

3. Проследить динамику параметров внимания и биоэлектрической активности головного мозга, внутримозговых отношений по данным когерентного анализа ЭЭГ на фоне коррекции методом адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи у детей с СДВГ.

4. Оценить направленность изменений тонуса ВНС в процессе лечения методом адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи.

5. Сравнить результаты комплексного проспективного клинико-нейрофизиологического обследования детей с СДВГ, проходивших курсы стандартной психологической коррекции у школьного психолога и курс лечения методом адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи с результатами аналогичного проспективного обследования детей с СДВГ, проходивших только курсы стандартной психологической коррекции у школьного психолога.

Научная новизна. Впервые проведена коррекция СДВГ у детей методом адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи. Для объективной оценки эффективности лечения проводилась компьютерная электроэнцефалография (КЭГГ) с исследованием спектрального и когерентного анализа.

Определено преобладание симпатического тонуса у детей с СДВГ при исследовании ВНС по кардио-респираторным показателям: частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), респираторной синусовой аритмии (РСА).

Определено, что смещение активности ВНС в сторону парасимпатического звена сопровождается снижением выраженности симптомов СДВГ. Указанные явления сопровождались нормализацией показателей ЭЭГ по данным оценки спектра альфа-ритма (сужение ширины пика и рост значений мощности, смещение доминирующей частоты в сторону альфа-2-субдиапазона частот) и когерентного анализа (тенденция к нормализации внутримозговых отношений, проявляющихся в восстановлении переднезаднего соотношения внутри полушарий и установлению более высоких межлобных отношений при снижении уровня межтеменных).

Определено, что динамика показателей межполушарной когерентности и спектра мощности основного ритма ЭЭГ могут являться объективными критериями эффективности лечения СДВГ в младшем школьном возрасте.

Практическая значимость работы. Метод адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи может быть эффективно использован в практике лечения СДВГ.

Полученные результаты исследования ЭЭГ с использованием спектрального и когерентного анализа у детей с СДВГ позволяют объективно оценить как степень нарушения биоэлектрической активности мозга так и эффект от проводимой терапии.

Внедрение результатов работы. Издано методическое пособие «Коррекция дефицита внимания с гиперактивностью у детей методом адаптивной саморегуляции с ЧСС сигналом обратной связи», утвержденное Методической комиссией Института последипломного образования и ЦКМС ГОУ ВПО «КрасГМА Росздрава» для системы последипломного образования врачей. Основные положения работы используются в педагогической научной и клинической деятельности на кафедрах медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования врачей ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава» и функциональной диагностики факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов. Результаты исследования внедрены в работу отделения для детей с органическим поражением ЦНС и нарушением психики ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница МЗ УР» (Ижевск), диагностического отделения Детской городской клинической больницы № 9 им. Г. Н. Сперанского (Москва), Центра медицинской профилактики Управления здравоохранения Администрации города Ижевска.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для клинико-нейрофизиологической картины синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у младших школьников характерны симпатикотония, многообразие нарушений биоэлектрической активности мозга, снижение уровня интеграции в передних отделах головного мозга.

2. Метод адаптивной саморегуляции с использованием ЧСС сигнала обратной связи улучшает течение СДВГ у младших школьников, что позволяет рекомендовать его для коррекции СДВГ у детей.

3. При выборе объективных критериев оценки эффективности коррекции СДВГ оптимально использовать кардио-респираторные показатели ВНС, параметры внимания, состояния БЭА головного мозга и внутримозговой интеграции корковой ритмики.

Апробация работы. Основные материалы диссертации были представлены и обсуждены на: XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), IX Международном конгрессе Европейской Федерации неврологических обществ (Греция, Афины, 2005), XIII Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Актуальные проблемы клинической нейрофизиологии и нейро-науки» (Украина, Гурзуф, 2005), Республиканской конференции «Деструктивное поведение у детей» (Ижевск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе: в международной печати — 1- в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук — 1, глава в монографии — 1. Издано методическое пособие для системы последипломного образования врачей.

Объем и структура работы. Диссертация выполнена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 80 рисунками, 6 таблицами. Библиография включает 53 отечественных и 182 иностранных источников.

122 ВЫВОДЫ.

1. Для детей с СДВГ младшего школьного возраста характерна симпатнкотоння, которая при исследованиях ВНС выражалась в высоких цифрах ЧСС, ЧД и снижении показателей РСА.

2. У детей с СДВГ младшего школьного возраста характер нарушения ЭЭГ отличался многообразием: от организованной БЭА с легкими изменениями до дезорганизованной с преобладанием тетаи дельта-волн с умеренными изменениями. У большинства пациентов наблюдалась пароксизмальная активность неэпилептического генеза. При исследовании внутримозговой интеграции с помощью когерентного анализа ЭЭГ было выявлено снижение уровня средней когерентности в лобно-центральных областях (р < 0,05).

3. Выявлена положительная динамика в клинико-нейрофизило-гической картине заболевания на фоне применения метода ЧСС-БОС в виде улучшения умственной работоспособности, концентрации и устойчивости внимания (р < 0,01), уменьшения проявлений гиперактивности. Положительное влияние метода ЧСС-БОС было подтверждено при оценке нативной записи ЭЭГ (улучшение организации альфа-ритма, сужение ширины основания пика и рост значений мощности альфа-ритма в затылочных отведениях, а также смещение доминирующей частоты в сторону альфа-2-субдиапозона частот) (р > 0,05) и данных когерентного анализа ЭЭГ (выявлена тенденция к нормализации внутрии межполушарных связей) (р > 0,05).

4. Метод ЧСС-БОС позволил статистически значимо снизить избыточный уровень активности симпатического звена регуляции у младшшших школьников с СДВГ (р < 0,05).

5. При сравнительном анализе клинико-нейрофизиологического проспективного исследования было отмечено улучшение в сопоставимой группе наблюдения в сравнении с контрольной группой наблюдения, а именно: в сопоставимой группе наблюдения были статически значимо ниже показатели ЧСС и ЧД, что говорило о снижение исходно превалировавшей симпатикотонии (р < О, 05) — показатели умственной работоспособности, концентрации и устойчивости внимания были статистически значимо лучше по сравнению с контрольной группой наблюдения (р < 0,01) — отмечалась положительная динамика фоновой ЭЭГ (р < 0,01), спектральных характеристик альфа-ритма {р > 0,05), а также внутримозговой интеграции по данным когерентного анализа (р > 0,05). В целом при комплексном проспективном анализе клиники и данных КЭЭГ в сопоставимой группе превалировало число пациентов с улучшением и не было с ухудшением по сравнению с контрольной группой наблюдения (р < 0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении СДВГ у детей младшего школьного возраста целесообразно использовать метод ЧСС-БОС в объеме 20 сеансов (по 25−30 минут каждый).

2. Для оценки эффективности терапии СДВГ необходимо контролировать динамику внутримозговой интеграции корковой ритмики с использованием когерентного и спектрального (частотного и мощностного) анализа кЭЭГ.

3. Динамику показателей внимания на фоне проводимого лечения методом ЧСС-БОС рекомендуется контролировать с использованием валидного и широко применяемого в неврологической практике психологического теста «Квадраты Шульте».