Функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у больных пневмонией молодого возраста в разное время суток

Пневмонии являются актуальной проблемой современной медицины. Традиционно высокая заболеваемость ими вновь начала повышаться с конца 80-х годов прошлого столетия и в настоящее время не имеет тенденции к снижению (Молчанов Н.С., 1965; Сильвестров В. П., Федотов П. И., 1987; Медников Б. Л., 1991; Чучалин А. Г., 1995; Сиротко И. И., Синопальпиков А. И., 1999; Казанцев В. А., Удальцов Б. Б., 2002; Mandell L.A., 1995; Ewig S., 1997).

Довольно высокой остается заболеваемость и летальность от пневмонии у молодых людей в том числе военнослужащих. Если в период 1974;1977 гг. средняя заболеваемость пневмонии по ВС СССР составляла 7%0, то к 1998 г. частота пневмоний у военнослужащих достигла 15,7%о, а в 2001 — 43,8%0 (Ивашкин В.Т. с соавт., 1989; Раков А. Л., 1996; Раков А. Л. с соавт., 2000; Гучев И. А. с соавт., 2000; Жоголев С. Д., 2003). В зоне вооруженного конфликта в Чеченской республике (1994 — 1996 гг.) заболеваемость пневмониями военнослужащих срочной службы достигала 54,4%0 (Синопальников А.И., Новоженов В. Г., 2002; Харитонов М. А., 2003).——:.

Летальность при пневмонии за последние 15 лет не только не снизилась, но заметно возросла и в целом по РФ в отдельные годы составила 9% (Яковлев В.Н. с соавт., 1989, 2002; Чучалин А. Г., 1995; Сергеева В. П. с соавт., 2000; Лазуткина Е. Л. с соавт., 2001). В Вооруженных Силах РФ показатели больничной летальности в течение последнего десятилетия не опускалась ниже уровня 0,02 -0,03% (Раков А.Л., 1996; Харитонов М. А., 2003). Множится число факторов риска, способствующих возникновению пневмоний (Гучев И.А., Синопальников А. И., 2001; Зубков М. Н., Зубков М. М., 2001; Carlos R., 1994).

Изменения в этиологии пневмоний в сочетании с нарушениями реактивности макроорганизма обусловили значительные изменения течения и клинических вариантов заболевания (Удальцов Б.Б., 1992; Казанцев В. А., Удальцов Б. Б.,.

2002; Харитонов М. А., 2003; Bates J.H., Campbell G.D., Barron A.L. et al., 1992; Go E. S., Ballas Z. R., 1996; Leophonte P., 1998; Catterall G. R., 1999).

Возросло число атипичных пневмоний (Синопальников А.И., 1997; Сино-пальников А.И. и соавт., 2001; Barnes Р., 1994; Wong С. A., Macfarlane J. Т., 1997). Более часто стали встречаться затяжные и повторные воспаления легких, увеличилось количество тяжело протекающих пневмоний с септическими, плевральными и геморрагическими осложнениями (Сильвестров В.П., 1986; Пу-тов Н.В., Федосеев Г. Б. 1986; Комаревцев В. М. 2001).

Пневмония по-прежнему трудно диагностируется на этапе до рентгенологического обследования. Несмотря на большое количество работ до сих пор недостаточно изучены многие вопросы своевременной диагностики и причины развития осложнений пневмонии. Наиболее грозные осложнения при пневмонии обусловлены поражением сердечно-сосудистой системы (Аничков В.Н., Вигдорчик И. В., 1975; Богатов А. И., Мустафин Д. Г., 1984; Сильвестров В. П., Федотов П. И., 1987). В связи с этим весьма актуальным является дальнейшее изучение функционального состояния системы кровообращения. Росту осложнений и смертности способствуют несвоевременная диагностика пневмоний, позднее начало терапевтических мероприятий (Удальцов Б.Б., 1992; MacLeod С. М., Hodges R. G., Heidelberg М., Bernhard W. G., 1945). Вместе с тем параллельно с введением в клиническую практику новых антибактериальных средств увеличивается число осложнений лекарственной терапии (Казанцев В.А., Удальцов Б. Б., 2002).

Сложные и нерешенные проблемы диагностики, профилактики и лечения пневмоний, имеющие существенное значение и в гражданском здравоохранении, обостряются в период вооруженных конфликтов, когда предельные физические и эмоциональные нагрузки, условия боевой обстановки ведут к истощению защитных сил и ослаблению организма. Пневмонии у военнослужащих развиваются чаще, протекают дольше и более тяжело, возрастает число осложнений (Ярошенко В. П., 1995; Щегольков А. М., 1996; Новоженов В. Г., Белоно-гов М. А., Морозов Д. В, 1997; Брожко В. К, 2000; Прокопчук Б. И. с соавт., 2000; Кириллов М. М. с соавт., 2000; Клименко В. Ю. с соавт., 2000; Комаревдев В. Н., 2000; Редько Н. М. с соавт., Харитонов М. А., 2003).

Вышеизложенное свидетельствует, что проблема пневмоний актуальна, прежде всего, для военно-медицинской службы.

В последние годы большое внимание уделяется роли вегетативной нервной системы при бронхолегочной патологии (Федосеев Г. Б., Агаджанян Н. А., Воронов И. Б. и др., 1987; Евтушевская Е. В., 1996; Евтушевская Е. В., Гельцер Б. И., СемисотоваЕ.Ф., 1996; Якушина М. С., Соколов А. В., Лапкин М. М., 1996). Доказано значимое участие вегетативной нервной системы в патогенезе бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких (Каюмходжаева М.А., 1993; Федосеев Г. Б., 1995; Камышова Е. А., 1996; Касьяненко А. В., Дмитриев И. Б., Портнова О. А. с соавт., 1999). По-видимому, функциональное состояние" вегетативной-нервной системы имеет большое значение в развитии и клиническом течении пневмоний. Однако эти вопросы в настоящее время практически не изучены.

Новым, перспективным направлением в изучении патологии внутренних органов является использование хронобиологических методов исследования, позволяющих осуществлять диагностику на ранних этапах заболевания (Комаров Ф.И., Раппопорт С. И., 2000; Abulkier С., 1972; Halberg Е., Halberg F., Canandente F., 1980; Connolly C.K., 1981; Erban J., Vondra V., Tomiska F., 1983).

Пневмония — одно из немногих распространенных заболеваний, в изучении которого практически не использовались хронобиологические методы. В то же время информативность, эффективность хронобиологического метода определяют возможность решать с его помощью как теоретические проблемы (проблемы патогенеза), так и практические вопросы (хронотерапия, хронопро-филактика). Доказано, что особенности циркадных ритмов физиологических систем организма накладывают свой отпечаток как на течение самого заболевания, так и на особенности выхода из него, определяя специфику процесса выздоровления (Комаров Ф.И. и соавт., 1989). Особый интерес представляют возможности хронобиологического подхода в ранней диагностике изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем при пневмониях.

Предопределили выбор темы настоящего исследования практическое отсутствие в литературе сведений о комплексной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем при разных степенях тяжести пневмонии и о функциональном состоянии этих систем в различное время суток.

Цель исследования: изучить функциональное состояние сердечнососудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у больных пневмонией в различное время суток. в периоды разгара и разрешения болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в различное время суток: артериальное давление, пульс, показатели сократительной способности миокарда, среднее давление в легочной артерии.

2. Исследовать динамику показателей функции внешнего дыхания в различное время суток.

3. Выявить динамику показателей вегетативной нервной системы в различное время суток.

4. Проанализировать взаимосвязи между показателями, характеризующими функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем в различное время суток.

Научная новизна.

1. Впервые у больных пневмонией проведено комплексное исследование суточной ритмики функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем с использованием расчетных методов количественной оценки сократительной способности миокарда, компьютерной спирографии и пневмотахографии, вариационной пульсометрии и ряда других методик оценки разных звеньев функционального состояния организма.

2. У здоровых лиц и больных пневмонией впервые выявлено наличие типов суточной периодики вегетативного тонуса. Установлено наличие трех основных типов суточного ритма вегетативного тонуса: парасимпатикотоническо-го, вегетативного равновесия и симпатикотонического. У части практически здоровых лиц в утреннее и полуденное время определялось вегетативное равновесие, которое сменялось симпатикотонией в послеполуденное и в вечернее время. Такой переходный — от вегетативного равновесия к симпатикотонии вариант суточного ритма вегетативного тонуса был определен нами как симпатическое преобладание.

3. Впервые установлены особенности функционального состояния и суточных ритмов сердечно-сосудистой и дыхательной систем у здоровых лиц в зависимости от имеющегося у них типа суточного ритма вегетативного тонуса. У здоровых лиц с разными типами суточного ритма вегетативного тонуса выявлены соответствующие этим типам температурные эквиваленты. Описан температурный синдром адаптивного напряжения, характерный для лиц с симпатическим преобладанием. Показана возможность использования биоритмологического метода для выделения среди здоровых лиц с разными типами суточного ритма вегетативного тонуса факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

4. У больных пневмонией установлена связь типа суточной периодики вегетативного тонуса со степенью тяжести заболевания. У больных с легкой и средней степенями тяжести пневмонии определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса в двух вариантах проявления (выраженная и умеренная парасимпатикотония), вегетативное равновесие. У больных пневмонией тяжелой степени в период разгара определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса (умеренная и выраженная парасимпатикотония), симпатическое преобладание, симпатикотониче-ский тип. В период разрешения пневмонии тяжелой степени определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса (умеренная и выраженная парасимпатикотония), симпатическое преобладание. При этом у лиц с симпатикотоническим типом суточного ритма вегетативного тонуса, выявленным в период разгара пневмонии, в период разрешения определялось симпатическое преобладание в суточном ритме вегетативного тонуса.

5. Впервые установлены особенности функционального состояния сердечно-сосудистой, дь1хательнойи^ вегетативной нервной систем у больных пневмонией. Выявлена отчетливая зависимость функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем от типа суточного ритма вегетативного тонуса и от степени тяжести пневмонии.

6. Сопоставление показателей энергетики миокарда (работы и мощности правого и левого желудочков сердца) у больных пневмонией в различное время суток позволило выделить начальные проявления сердечной недостаточности.

Изучение артериального давления на обеих верхних конечностях в различное время суток позволило выделить синдром дневной лабильности систолического артериального давления, что свидетельствует о поражении сосудистого тонуса и требует проведения дополнительной целенаправленной терапии.

Практическая значимость исследования.

Изучение суточных ритмов вегетативного тонуса у здоровых мужчин и выделение среди них лиц с симпатическим преобладанием, а, следовательно, с напряжением адаптивных систем и риском возникновения преморбидных состояний, позволит своевременно взять их под динамическое врачебное наблюдение и провести превентивные меры немедикаментозной и медикаментозной профилактики.

Диагностика симпатического преобладания в суточном ритме вегетативного тонуса дает возможность осуществлять правильно отбор однородных групп здоровых мужчин с удовлетворительной адаптацией.

Разработаны нормативы параметров суточного ритма показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у здоровых мужчине возрасте до 40 лет.

Для здоровых лиц предложены биоритмологические критерии напряжения адаптивных систем организма и факторов риска заболеваний сердечнососудистой и дыхательной системы.—————————————-;

Дополнены показания к проведению кардиотропной терапии у больных пневмонией к которым относятся выявление начальных признаков сердечной недостаточности и синдром дневной лабильности систолического артериального давления.

Выявлены дополнительные клинико-инструментальные критерии, дифференцирующие пневмонию по степеням тяжести.

Положения, выносимые на защиту:

1.У здоровых лиц выявлены следующие типы суточного ритма вегетативного тонуса: парасимпатикотонический, вегетативное равновесие, а также переходный вариант суточного ритма вегетативного тонуса — симпатическое преобладание, свидетельствующий о напряжении адаптивных сил организма. Выделение суточных ритмов вегетативного тонуса имеет значение для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. У больных с легкой и средней степенями тяжести пневмонии в периоды разгара и разрешения болезни определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса в двух вариантах проявления (выраженная и умеренная парасимпатикотония), вегетативное равновесие. У больных пневмонией тяжелой степени в период разгара определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса (умеренная и выраженная парасимпатикотония), симпатическое преобладание, симпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса. В период разрешения пневмонии тяжелой степени определялись парасимпатикотонический тип суточного ритма вегетативного тонуса (умеренная и выраженная парасимпатикотония), симпатическое преобладание. При этом у лиц с симпатикотоническим типом суточного ритма вегетативного тонуса, выявленным в период разгара пневмонии, в период разрешения определялось симпатическое преобладание в суточном ритме вегетативного тонуса. Выделение у больных пневмонией типов суточных ритмов вегетативного тонуса имеет значение для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

3. Выявленные с помощью хронобиологического метода синдром дневной лабильности систолического артериального давления и ранние признаки сердечной недостаточности дополняют показания к проведению кардиотропной терапии у больных пневмонией.

Реализация результатов работы.

Новые данные, полученные в результате проведенного исследования, используются в практической работе пульмонологических отделений клиники терапии им. проф. Н. С. Молчанова Военно-медицинской академии, Мурманского гарнизонного госпиталя, терапевтического отделения Выборгского гарнизонного госпиталя для диагностики и медикаментозной го госпиталя для диагностики и медикаментозной коррекции функциональных изменений дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных пневмонией.

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались на 7 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в июле 1997 г., на 2 Российском конгрессе по патофизиологии в октябре 2000 г., на Российском национальном конгрессе кардиологов в октябре 2004 г. и на 3 Российском конгрессе по патофизиологии в ноябре 2004 г.

Публикации. Материалы исследования опубликованы в 8 печатных работах.

выводы.

1. У здоровых лиц выявлено три основных типа суточного ритма вегетативного тонуса: парасимпатикотонический, вегетативное равновесие, симпатическое преобладание. Определены соответствующие им фукциональные изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем. У лиц с симпатическим преобладанием установлены более высокие среднесуточные уровни показателей систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, работы и мощности левого желудочка, среднего давления в легочной артерии, жизненной емкости легких и более низкие уровни ударного объема, бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов, пробы Штанге. У лиц с парасимпатикотоническим типом суточного ритма вегетативного тонуса выявлены более высокие среднесуточные уровни показателей бронхиальной проходимости, проб Штанге и Генча.

2. У здоровых лиц с разными типами суточного ритма вегетативного тонуса выявлены соответствующие им температурные эквиваленты. Описан температурный синдром адаптивного напряжения, характерный для лиц с симпатическим преобладанием.

3. У больных пневмонией установлена зависимость суточных ритмов вегетативного тонуса от тяжести заболевания. Выявлено их значительное влияние на функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

4. У больных пневмонией легкой степени тяжести в период разгара заболевания функциональное состояние дыхательной системы патологически изменялось у лиц с вегетативным равновесием и находилось в диапазоне нормы у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы было изменено у больных с вегетативным равновесием, в то время как у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией оно не отклонялось от нормы.

5. При пневмонии средней степени тяжести в период разгара заболевания функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем было патологически изменено при всех типах суточного ритма вегетативного тонуса. У больных с вегетативным равновесием в большей степени отклонялись от нормы показатели функции внешнего дыхания, а у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией — показатели сердечнососудистой системы. В период разрешения только у лиц с умеренной и выраженной парасимпатикотонией происходило почти полное восстановление функционального состояния дыхательной системы, в то время как основные параметры сердечно-сосудистой системы оставались измененными.

6. Наиболее выраженные изменения функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем определялись у больных пневмонией тяжелой степени в период разгара заболевания при симпатикотоническом типе суточного ритма вегетативного тонуса и симпатическом преобладании. Оно характеризовалось увеличением частоты сердечных сокращений, повышенной лабильностью артериального давления, уменьшением сердечного выброса, повышением среднего давления в легочной артерии, нарушением бронхиальной проходимости, уменьшением жизненной емкости легких. В наименьшей степени страдало функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией.

7. В период разрешения пневмонии тяжелой степени отмечено восстановление функционального состояния дыхательной системы у больных с умеренной и выраженной парасимпатикотонией, значительное улучшение (до уровня восстановления с «дефектом») функционального состояния дыхательной системы у больных с симпатикотоническим типом суточного ритма вегетативного тонуса. Сохранялись нарушения бронхиальной проходимости и снижение жизненной емкости легких у больных с симпатическим преобладанием, что позволяет выделить этих больных в группу риска затяжного течения пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявление у практически здоровых лиц в суточном ритме вегетативного тонуса симпатического преобладания является основанием для дополнительного углубленного обследования этих лиц, взятия их под динамическое врачебное наблюдение.

2. Диагностика симпатического преобладания в суточном ритме вегетативного тонуса позволяет выделить лиц с данным типом суточного ритма вегетативного тонуса как лиц с напряженной адаптацией в отдельную группу, что делает возможным производить физиологически обоснованный отбор однородных групп здоровых мужчин с удовлетворительной адаптацией;

3. В стандарты обследования больных пневмонией целесообразно включить исследование центральной гемодинамики.

4. Выявление у больных пневмонией легкой степени тяжести вегетативного равновесия в суточном ритме вегетативного тонуса, служит основанием для более активного терапевтического воздействия на дыхательную систему в связи с ее большей уязвимостью в сравнении с больными с другими типами СРВТ. Выявление парасимпатикотонического типа суточного ритма вегетативного тонуса, при котором функциональное состояние сердечно-сосудистой системы более уязвимо и полностью не нормализуется в период разрешения, является основанием для тщательного контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы, исследования центральной гемодинамики и проведения целенаправленной кардиотропной терапии.

5. У больных пневмонией помимо общепринятых рекомендаций для обязательного проведения кардиотропной терапии (инфекционно-токсический миокардит, дистрофия миокарда) дополнительными следует считать: а) наличие признаков сердечной недостаточности, выявленных с помощью метода оценки сократительной способности миокарда или других методов исследования центральной гемодинамикиб) выявление синдрома дневной лабильности систолического артериального давленияв) наличие дизрегуляции в работе правого и левого желудочков сердца, выявленной как расчетным, так и другими методами исследования центральной гемодинамикиг) тяжелое течение пневмонии, при котором всегда отмечается нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы;

6. Целесообразно измерение артериального давления одновременно на правой и левой верхних конечностях неоднократно в течение суток (7, 12, 17 и 22 ч), что позволит оценить характер поражения сердечно-сосудистой системы, степень поражения сосудистого тонуса у больного.

7. Наличие симпатического преобладания в суточном ритме вегетативного тонуса у больных пневмонией тяжелой степени ориентирует на длительное поражение функционального состояния дыхательной системы, на высокую вероятность развития затяжного течения пневмонии и требует раннего и целенаправленного проведения у больных с данным вариантом суточного ритма вегетативного тонуса специально разработанной системы диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

8. Больные, перенесшие пневмонию тяжелой степени в связи с сохраняющимся достоверно измененным в сравнении с больными средней и легкой степенями тяжести функциональным состоянием дыхательной, сердечнососудистой систем, нуждаются в продолжнии реабилитации аналогичной у больных, перенесших инфаркт миокарда. Военнослужащие, перенесшие пневмонию тяжелой степени нуждаются в предоставлении отпуска по болезни.