Экспертная оценка неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи у пациентов с факторами риска

Актуальность проблемы.

Проблема защиты прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья имеет исключительное политическое и социальное значение и отражена в Конституции Российской Федерации (1993).

Важнейшей особенностью современного здравоохранения является усиление тенденций правовой регламентации медицинской деятельности (Бон-даренко Н.Н., 2001; Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В., 2003).

При решении этой задачи большое внимание уделяется повышению ответственности медицинских работников всех уровней за их профессиональную деятельность (Трезубов В.Н., Арутюнов С. Д., 2003).

Следует отметить, что данная проблема освещалась практически на всех крупных медицинских форумах, проходивших в нашей стране в последнее время, имевших к ней прямое или косвенное отношение. Так, значительная часть работ, представленных на I Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву, была посвящена качеству медицинской помощи. А очередной XVII Пленум Всероссийского общества судебных медиков, был полностью посвящен судебно-медицинской оценке качества оказания медицинской помощи.

Важную роль в повышении уровня оказания медицинской помощи играет всестороннее изучение данных судебно-медицинских экспертиз, проводимых при расследовании гражданских дел в связи с исками пациентов (их представителей) к медицинским работникам (Новоселов В.П., Канунникова Л. В., 2000; Пашинян Г. А. и др., 2002; Захаров С. О., 2003).

Несмотря на многоплановый характер проблемы, комплексное изучение связанных с ней социологических, клинических, организационных, деонто-логических, правовых вопросов предпринималось только судебными медиками (Сергеев Ю.Д., 1998; Томилин В. В., Соседко Ю. И., 2000; Вагнер В. Д., 2001).

Врачебные дела" занимают особое положение в структуре судебно-медицинских экспертиз и проводятся только комиссией экспертов, что связано с многообразием вопросов, решение которых требует специальных познаний в отдельных узких областях медицины (Рафибеков М.Г., 2001; Акопов В. И. и др., 2003).

Как свидетельствует экспертная практика, в последние годы отмечается резкое увеличение числа комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел, в том числе и в отношении врачей-стоматологов и лечебно-профилактических стоматологических учреждений (ЛПСУ) в связи с некачественным оказанием стоматологической помощи (Малый А.Ю., 2001; Быховская О. А. и др., 2003).

Так, за последние четыре года доля исков, связанных с неудовлетворенностью пациентами результатами оказания им стоматологических услуг, увеличилась примерно в 10 раз. Этому способствует не только рост правовой информированности населения, но и такие обстоятельства, как стремительные темпы развития и внедрения в стоматологическую практику современных технологий лечения при значительном отставании технической оснащенности большинства ЛПСУ, а также реально существующий конфликт между желаемым результатом и возможностями его достижения (Демина А.В., 2002).

Многообразие клинических проявлений стоматологических заболеваний, требующих многоэтапного комплексного лечения, отсутствие в ряде случаев единых установок, определяющих врачебную тактику, затрудняют деятельность стоматолога и обусловливают возможность ошибки и осложнения (Трезубов В.Н., 1998).

Зачастую этому способствует неполноценное обследование, приводящее к ошибкам планирования лечения, недостаток времени у врача, провоцирующее неконструктивное поведение коллег (Башмаков В.А. и др., 2003; Авдеев А. И., 2003; Кимбар В. И., Гужеедов В. Н., 2003).

Вместе с тем, ряд авторов, (Каукаль В.Г., Ушаков Е. В., 2002; Сопнев.

A.В., Шильт М. Я., 2003), отмечает тот факт, что почти в половине (и даже более) случаев гражданские иски к врачам-стоматологам не являются обоснованными. По признанию судов, неэффективность стоматологической помощи в таких случаях была связана не с профессиональными ошибками стоматологов, а обусловлена имевшимся у пациентов исходным состоянием зу-бочелюстной системы, тяжелым течением хронических заболеваний, либо нарушением пациентами диспансерного наблюдения и режима эксплуатации результатов лечения.

По мнению Топалова К. П., Нестерова А. В. (2003), влияние таких факторов риска может выражаться в полной или частичной потере жизнеобеспечивающих функций организма и причинять вред здоровью человека, что должно обязательно учитываться при оценке неблагоприятного исхода медицинской помощи. Причем действие подобных факторов может суммироваться или даже умножаться (Ригельман Р., 1994).

Следует также отметить, что в противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов, права врачей остаются практически незащищенными. В частности, в «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) внесена только одна строка о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет указания на право на защиту в случае конфликтной ситуации (Жаров В.В., Фадеев С. П., 2001).

При совершенствовании стоматологической службы важно постоянно анализировать допускаемые ошибки и возникающие осложнения, а также разрабатывать мероприятия по их ликвидации и предупреждению. При этом надо четки разграничивать ошибки, допущенные врачом — стоматологом при лечении, и осложнения, не связанные с врачебными ошибками (Копейкин.

B.Н., 1998; Леонтьев В. К., 2001).

Недостаточно глубокая разработка данных вопросов в судебно-медицинской и стоматологической литературе послужила основанием для выполнения, данного научного исследования.

Цель исследования.

Совершенствование критериев экспертной оценки роли факторов риска, в наступлении неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи.

Задачи исследования.

1. Изучить медико-правовые аспекты неблагоприятных исходов в стоматологической практике, не связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

2. Провести анализ случаев неблагоприятных исходов в стоматологической практике у пациентов с факторами риска (комплексная оценка эпидемиологических, социальных, медицинских и иных данных).

3. Определить роль (значение) факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.

4. Сравнить сходства и различия показателей прогностических критериев развития осложнений и их исходов у пациентов с факторами риска и при отсутствии таковых.

5. Разработать алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентам группы риска.

Новизна исследования.

Впервые в судебной медицине и стоматологии разработаны и предложены критерии экспертной оценки неблагоприятных исходов стоматологической помощи, причинно связанных с виной пациентов.

Количественно (математически) оценена причинная связь факторов риска в наступлении осложнений стоматологического лечения.

Проведенное исследование способствовало установлению ряда новых фактов, расширяющих современное представления об ошибках и осложнениях возникающих в стоматологической практике.

Практическая значимость.

Систематизированы и формализованы показатели оценки риска развития осложнений стоматологического лечения и их исходов у пациентов с факторами риска и при отсутствии таковых.

Проведен клинико-экспертный анализ показателей прогностических критериев развития осложнений и предложен алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентам, относящимся к группе риска. Универсальность алгоритма делает возможным его использование в стоматологической практике.

Создан банк данных, объединяющий встречающиеся в судебно-медицинской и стоматологической практике случаи неэффективности результатов лечения, возникающие по вине пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Проведение судебно-медицинской экспертизы в связи с гражданскими исками, обусловленными неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи, предполагает обязательное очное обследование пациента с активным выявлением (исключением) факторов риска.

2. Факторы риска у пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, при их выявлении (установлении) поддаются математическому анализу и на основе формализованного подхода могут быть количественно оценены.

3. Количественные показатели степени риска служат прогностическими критериями развития осложнений и должны учитываться при определении оценки роли (значения) факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.

4. Предложенный алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов стоматологической помощи у больных, относящихся к группе риска, позволяет подтвердить (или исключить) факт вины пациента в развитии осложнений и неэффективности результатов стоматологического лечения.

Апробация диссертации.

Результаты исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр судебной медицины, медицинского права и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС (Москва, 2003, 2004 г. г.), на 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2004).

Публикации и внедрение.

По теме диссертации опубликовано 6 научных публикаций, две из которых в центральной печати.

Результаты работы используются в практической деятельности лечебно-профилактического стоматологического центра МГМСУ, в учебном процессе кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, кафедры медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета и кафедры судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 111 листах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы включающего 159 источников, в том числе 123 отечественных и 36 зарубежных. Диссертация содержит 26 рисунков и 18 таблиц. Номер государственной регистрации: 1 200 217 087.

ВЫВОДЫ.

1. Проведение судебно-медицинской экспертизы в связи с гражданскими исками, обусловленными неблагоприятными исходами оказания стоматологической помощи, предполагает обязательное очное обследование пациента с активным выявлением (исключением) факторов риска.

2. При экспертном анализе клинической ситуации, связанной с неблагоприятным исходом, медицинское вмешательство следует рассматривать как открытую процессно-информационную систему с вероятностно детерминированными связями между элементами, к одним из которых должны быть отнесены факторы риска.

3. Неблагоприятные исходы у пациентов с факторами риска при оказании им стоматологической помощи могут быть связаны как с объективными (неблагоприятные анатомо-топографические особенности строения зу-бочелюстной системы, общие заболевания и др.), так и субъективными (неудовлетворительная гигиена полости рта, невыполнение предписаний врача и т. д.) причинами, экспертная оценка которых поддается математическому описанию и на основе формализованного подхода может быть количественно охарактеризована.

4. Количественные показатели степени риска могут служить прогностическими критериями развития осложнений и должны учитываться при определении оценки роли (значения) факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи (обязательная детерминация, необязательная детерминация и отсутствие детерминации).

5. Предложенный алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов стоматологической помощи у больных, относящихся к группе риска, позволяет подтвердить (или исключить) факт вины пациента в развитии осложнений и неэффективности результатов стоматологического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Экспертный анализ той или иной клинической ситуации (как в рамках судебного разбирательства, так и в рамках досудебного вневедомственного контроля качества медицинской помощи) подразумевает изучение всех материалов дела, включая подлинные медицинские документы, заключения служебного расследования и экспертиз страховых компаний и иные документы, имеющие отношения к рассматриваемому случаю.

2. В соответствии с действующим законодательством комиссия, осуществляющая экспертный анализ неблагоприятного исхода, вправе запросить дополнительные материалы, уточняющие детали обстоятельств дела.

3. При составлении обстоятельств дела (в рамках судебно-медицинских экспертиз по материалам врачебных дел) в экспертном документе требуют обязательного отражения: 1) данных индивидуальных карт амбулаторного или стационарного обследования больногооперационные журналы, листки временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокардиограммы и др.- 2) протоколы клинических, клинико-анатомических конференций- 3) результаты ведомственных и вневедомственных расследований- 4) производственные характеристики медицинского персонала- 5) сведения из протоколов допросов, объяснений, справок и т. д., необходимые для всестороннего и объективного экспертного анализа.

4. Кроме того, как свидетельствует экспертная практика, в независимости от того, насколько подробные сведения имеются в представленных медицинских документах, проведение экспертного анализа в связи с гражданскими исками (в отличие от уголовного процесса) должно предусматривать обязательное обследование пациента в специализированном медицинском центре.

5. Даже располагая анамнестическими данными (жалобы и расспрос больного) о заболевании какого-либо органа, необходимо не только проверить это, но и убедиться в том, что другие органы не вовлечены в процесс, нет сопутствующего заболевания, не наступили различного характера изменения в морфо-функциональных взаимоотношениях органов полости рта.

6. При формулировании ответов на поставленные вопросы следует иметь в виду, что они должны быть полными, обоснованными, объективно и подробно разъясняющими правильность (или неправильность) выбранного лечения, причину возникновения того или иного осложнения, связь между осложнением и факторами, связанными или не связанными с действиями медицинских работников.