Диэпоксиобработанные биопротезы при хирургической коррекции многоклапанных пороков сердца

Комбинированные пороки сердца составляют от 1/5 до 1/3 от числа всех приобретенных пороков сердца. Больные с такими пороками отличаются, как правило, тяжестью состояния, зависимы от приема сердечных гликозидов и диуретиков. Прогноз «естественного» течения заболевания у этих пациентов неблагоприятен, выживаемость к 10 годам составляет 10−15% [13].

Среди методов лечения многоклапанных поражений одним из основных является их хирургическая коррекция, в том числе и протезирование двух или трех клапанов. Однако, в настоящее время не существует единого мнения по поводу объема оперативного вмешательства и выбора типа протеза при оперативном лечении комбинированных клапанных поражений.

Высокий риск тромбоэмболических осложнений, необходимость пожизненного приема антикоагулянтов и развитие связанных с ними кровотечений, опасность острых дисфункций, фатальное течение протезного эндокардита и гемолиза существенно ограничивает применение механических протезов клапанов сердца, особенно у пожилых пациентов.

Стремление избежать или снизить риск возникновения этих осложнений определили необходимость развития проблемы многоклапанного биопротезирования.

С этих позиций биологические протезы, характеризующиеся ламинарным током крови, большей эффективной площадью, меньшим транспротезным градиентом .при равном диаметре, бесшумностью работы, низкой тромбогенностью и возможным отказом от антикоагулянтной терапии, являются более привлекательными для имплантации в любую позицию.

До сих пор нерешенной является проблема способа оперативной коррекции многоклапанной патологии на фоне активного инфекционного эндокардита. В последние годы, благодаря развитию анестезиологии и реаниматологии, совершенствованию искусственного кровообращения и методов защиты миокарда, приобретению опыта и совершенствованию хирургической техники достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении данной категории больных. Летальность при этих операциях колеблется в различных центрах от 3,8 до 8% [18]. При этом вопросы о выборе типа имплантируемого протеза и сроках проведения операции все еще остаются дискутабельными.

Также остается важным вопрос о достижении наиболее адекватной коррекции внутрисердечной гемодинамики при различных вариантах многоклапанных поражений.

На протяжении шести лет в ФГУ «Новосибирский НИИ ПК имени академика Е. Н. Мешалкина РосЗдрава» проводится клиническая апробация качественно новых биопротезов «КемКор», «ПериКор», «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит» производства ЗАО «НеоКор» (г. Кемерово), отличительной особенностью которых, помимо оригинальной конструкции, является обработка ксеноткани диэпоксидными соединениями, благодаря чему биоткань приобретает большую резистентность к кальцификации, сохраняет естественную консистенцию, улучшает пластичность, сглаживает рельеф поверхности [2, 9]. В институте выполнено несколько работ, посвященных изучению клинической эффективности диэпоксиобработанных биопротезов в различных позициях — митральной, аортальной, трикуспидальной. Однако до сих пор в литературе не публиковались данные исследований, посвященных изучению эффективности применения диэпоксиобработанных биопротезов при коррекции многоклапанных пороков сердца. Обладая уникальным опытом клинического использования этих биопротезов, нам предоставляется возможность дать им комплексную клинико-функциональную оценку и определить перспективы их дальнейшего использования в хирургическом лечении комбинированных пороков сердца, в том числе и в условиях активного инфекционного эндокардита.

Цель исследования:

Изучить эффективность применения эпоксиобработанных биопротезов при коррекции комбинированных пороков сердца.

Задачи исследования:

1. Определить показания к одномоментной имплантации двух или трех диэпоксиобработанных биопротезов при оперативной коррекции многоклапанных пороков сердца.

2. Изучить клинические результаты и гемодинамические показатели после применения эпоксиобработанных ксеноклапанов при хирургическом лечении комбинированных пороков сердца.

3. Изучить эффективность применения эпоксиобработанных биопротезов при активном инфекционном эндокардите у больных с комбинированными пороками сердца.

4. Оценить гемодинамические и клинические результаты протезирования двух или трех клапанов сердца биопротезами, обработанными диэпоксидными соединениями в процессе динамического наблюдения.

5. Изучить эффективность применения диэпоксиобработанных биопротезов при имплантации их в трикуспидальную позицию одномоментно с имплантацией механических искусственных клапанов в левую атриовентрикулярную позицию в раннем послеоперационном периоде и при динамическом наблюдении.

6. Рассмотреть целесообразность и эффективность применения комбинации механического протеза в аортальной позиции и биологического в митральной при коррекции пороков, сопровождающихся поражением митрального и аортального клапанов.

Научная новизна.

Впервые дана оценка клиническим и гемодинамическим показателям при использовании биопротезов, обработанных диэпоксисоединениями в хирургии многоклапанных пороков сердца в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.

Впервые обоснована целесообразность применения эпоксиобработанных ксеноклапанов при хирургической коррекции комбинированных клапанных пороков сердца в условиях активного инфекционного эндокардита.

Доказано, что имплантация эпоксиобработанных биопротезов в две или три позиции одномоментно обеспечивает надежные и стабильные результаты в отдаленном периоде у пациентов различных групп.

Практическая значимость работы.

Диссертационная работа является фрагментом темы НИР 008 (029) 002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов». Номер государственной регистрации 01.200.12 900.

Полученные в ходе исследования результаты комплексной оценки клинических и гемодинамических показателей в непосредственном и отдаленном периодах после имплантации эпоксиобработанных ксеноклапанов способствует более широкому их применению в практическом здравоохранении при хирургическом лечении многоклапанных пороков сердца.

Установлено, что эпоксиобработанные биопротезы, адекватно корригируя внутрисердечную гемодинамику, обеспечивают предсказуемость и стабильность результатов в отдаленном периоде после операции у пациентов разных групп с незначительным риском развития клапанобусловленных осложнений.

Доказана эффективность применения биопротезов, обработанных эпоксисоединениями, при хирургическом лечении комбинированных клапанных пороков сердца в условиях активного инфекционного эндокардита, что позволяет рассматривать их имплантацию в качестве метода выбора, позволяющего пережить острый период воспалительного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Имплантация биопротезов, обработанных диэпоксиосоединениями, позволяет адекватно корригировать внутрисердечную динамику и способствует улучшению клинического статуса больных комбинированными клапанными пороками, как в раннем послеоперационном периоде, так и при динамическом наблюдении.

2. Применение диэпоксиобработанных ксеноклапанов при оперативной коррекции многоклапанных пороков в условиях активного инфекционного эндокардита, позволяет добиться ремиссии явлений воспаления уже в раннем послеоперационном периоде при незначительном риске возврата активности инфекционного эндокардита при динамическом наблюдении.

3. Одномоментная импланатция диэпоксиобработанных биопротезов в митральную и трикуспидальную позиции, позволяет получить клинические и гемодинамические результаты, сопоставимые с таковыми при имплантации механического искусственного клапана в позицию митрального клапана и биологического в позицию трикуспидального клапана.

4. Одномоментная имплантация механического протеза в аортальную позицию и биологического в митральную нецелесообразна, т.к. нивелирует преимущества как первого, так второго типов искусственных клапанов сердца.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику центра приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ «ННИИПК имени академика Е. Н. Мешалкина Росздрава».

Достоверность выводов и рекомендаций.

Большое количество клинических наблюдений (128), проведение научного анализа с применением современных методов диагностики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Основные положения диссертации доложены на:

1. XI, XII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2005, 2006.

2. V Научных чтениях, посвященных памяти академика Е. Н. Мешалкина, с международным участием (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа), Новосибирск, 2006.

3. Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», Кемерово, 2006.

4. Ученом совете ФГУ «ННИИПК имени академика Е. Н. Мешалкина Росздрава», 2007.

Личный вклад.

Автор данного исследования принимал непосредственное участие в обследовании, хирургическом лечении и ведении послеоперационного периода у прооперированных пациентов. Провел анализ 128 историй болезни, на основании которых создал компьютерную базу данных.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 152 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения тактики и техники хирургических вмешательств, трех глав собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 35 рисунков и 20 таблиц. Указатель литературы содержит перечень 129 работ отечественных и зарубежных авторов.

138 Выводы.

1. Применение диэпоксиобработанных биопротезов при коррекции комбинированных пороков сердца позволяет адекватно корригировать внутрисердечную динамику и способствует улучшению клинического статуса пациентов, как в раннем послеоперационном периоде, так и при динамическом наблюдении.

2. Обладая хорошей устойчивостью к активной инфекции, диэпоксиобработанные ксеноклапаны позволяют ожидать регресса явлений активности инфекционного эндокардита уже в раннем послеоперационном периоде при достаточно невысоком риске развития протезного эндокардита в отдаленном периоде.

3. Основные изменения полостей сердца после оперативной коррекции комбинированных пороков происходят в раннем послеоперационном периоде, а выраженность этих изменений зависит от исходных гемодинамических нарушений на уровне скомпрометированных клапанов (или протезов). В отдаленном периоде не наблюдается значимых изменений параметрических показателей как предсердий, так и желудочков.

4. Применение диэпоксиобработанных биопротезов при коррекции комбинированных пороков митрального и трикуспидального клапанов позволяет получить клинические результаты и гемодинамические показатели, сопоставимые с таковыми при имплантации механического протеза в митральную позицию и биологического в трикуспидальную.

5. Комбинированная имплантация механического протеза в аортальную позицию и эпоксиобработанного ксеноклапана в митральную, полностью нивелирует преимущества как первого, так и второго типов искусственных заменителей клапанов сердца.

Практические рекомендации.

1. Абсолютными показаниями к имплантации диэпоксиобработанных биопротезов в две или три клапанные позиции являются возраст больных старше 60 лет и наличие активного инфекционного эндокардита, сопровождающегося деструкцией не только клапанов, но и параклапанных структур, а также наличие противопоказаний к приему антикоагулянтов.

2. При значительно сниженных систолической и/или диастолической функциях левого желудочка у больных с комбинированными пороками митрального и трикуспидального клапанов, имплантация диэпоксиобработанных биопротезов в левую атриовентрикулярную позицию может быть методом выбора независимо от возраста пациентов.

3. Пациенты с комбинированными пороками сердца, которым произведена имплантация диэпоксиобработанных ксеноклапанов в две или три позиции, нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении, что позволит снизить риск развития клапанобусловленных осложнений и увеличить отдаленную выживаемость данной категории больных.

4. Отмена антикоагулянтов в отдаленном периоде после имплантации двух или трех диэпоксиобработанных биопротезов нежелательна, но может быть произведена при необходимости с минимальным риском развития специфических протезобусловленных осложнений.

5. При хирургическом лечении больных комбинированными пороками митрального и аортального клапанов одномоментная имплантация механического протеза в аортальную позицию и эпоксиобработанного биологического в митральную нецелесообсразна, т.к. приводит к нивелированию преимуществ как механического протеза, так и ксеноклапана.