Дифференцированная подготовка толстой кишки к эндоскопическим исследованиям (колоноскопия, ректороманоскопия) и оперативным вмешательствам

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время отмечается неуклонный рост хронических заболеваний печени (ХЗП) различной этиологии во всех индустриально развитых странах, особенно среди трудоспособного населения (177). Интерес к изучению осложнений заболеваний печени, в частности печеночной энцефалопатии (ПЭ), обусловлен широким ее распространением, сложностью диагностики, отсутствием дифференцированных подходов к лечению и весомой ролью этого нарушения в формировании фатальных исходов (96, 194, 379). Нервно-психические нарушения при ПЭ в большинстве случаев потенциально обратимы и встречаются более чем у половины пациентов с циррозом печени (282).

В клинической практике в основном проводится диагностика и коррекция клинически выраженной энцефалопатии, развившейся на фоне цирроза печени. Частота встречаемости психомоторных нарушения среди больных хроническими гепатитами, а также распространенность и методы коррекции минимальной ПЭ (МПЭ) остаются малоизученными (204, 219). В то же время распознавание МПЭ имеет большое значение, поскольку она вызывает не только ухудшение психоэмоционального и нейрофизиологического состояния пациентов, но и серьезно ограничивает их трудоспособность, вплоть до пивалидизации (13, 210, 213, 258). Становится все более очевидным, что выявление и устранение МПЭ, наряду с базисной терапией поражений печени, является одной из основных задач врача клинициста.

До настоящего времени комплексного подхода к диагностике ПЭ, включающего исследование психологических характеристик личности больных, не разработано, а именно оценка личностных особенностей пациентов, их взаимосвязь с течением заболевания помогает решить такую социальную проблему, как адаптация в обществе данной группы больных (56, 97).

В связи с вышеперечисленным, необходимо продолжение исследований, направленных на изучение клинико-лабораторных изменений при ПЭ, так как особенности клинического течения энцефалопатии в зависимости от нозологической формы ХЗП являются неизученными, вопрос о существовании корреляций между биохимическими параметрами и наличием церебральной дисфунк-' ции, а также эффективностью ее лечения остается спорным (43, 55, 216, 247).

Таким образом, проблема печеночной энцефалопатии у пациентов с поражениями печени остается открытой, и разработка адекватной тактики фармакотерапии данного вида патологии, которая одновременно с высокой клинической эффективностью должна позитивно воздействовать на состояние психоэмоциональной сферы и, в конечном итоге, улучшать качество жизни больных, является одним из актуальных направлений современной медицины.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение качества жизни больных хроническими заболеваниями печени с печеночной энцефалопатией путем включения в комплексную терапию препаратов гипоаммониемического и антиоксидантного действия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить распространенность минимальной и умеренной печеночной энцефалопатии у пациентов с хроническими заболеваниями печени на разных стадиях процесса.

2. Изучить особенности клинического течения печеночной энцефалопатии в зависимости от нозологической формы хронического заболевания печени.,.

3. Провести сравнительную оценку лабораторно-инструментальных показателей у больных хроническими заболеваниями печени с печеночной энцефалопатией.

4. Охарактеризовать особенности психологического статуса и качества жизни больных хроническими заболеваниями печени с печеночной энцефалопатией.

5. Разработать адекватную тактику фармакотерапии и профилактики печеночной энцефалопатии с использованием препаратов гипоаммониемического и антиоксидантного действия. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые выявлено, что преобладание когнитивных или координационных нарушений у больных с минимальной печеночной энцефалопатией, а также особенности течения умеренной печеночной энцефалопатии зависят от нозологической формы хронического заболевания печени.

Исследована связь наличия и степени тяжести нейропсихических нарушений у больных хроническими заболеваниями печени с выраженностью изменений ряда лабораторно-инструментальных показателей, на основании которых предложены дополнительные критерии диагностики и прогнозирования течения печеночной энцефалопатии.

Впервые выявлена сопряженность между наличием, степенью выраженности печеночной энцефалопатии и прогрессированием негативных изменений психологического статуса больных хроническими заболеваниями печени, а также снижением показателей качества жизни.

Установлено, что одним из механизмов формирования депрессивного варианта расстройства личности у больных с печеночной энцефалопатией на фоне хронических заболеваний печени является нарушение обмена серотонина.

Разработан дифференцированный подход к фармакотерапии и профилактике печеночной энцефалопатии в зависимости от ее степени выраженности и нозологической формы хронического заболевания печени.

Впервые установлена эффективность антиоксиданта цитофлавина в комплексном лечении минимальной печеночной энцефалопатии у больных хроническими заболеваниями печени.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Клинические проявления печеночной энцефалопатии в основном характерны для больных с циррозом печени, однако использование дополнительных методов исследования позволяет выявить печеночную энцефалопатию на доклинической стадии у половины больных хроническими гепатитами. Характер и степень выраженности нейропсихических нарушений зависят от нозологической формы заболевания печени, на фоне которого развивается энцефалопатия.

2. Формирование и прогрессировать печеночной энцефалопатии у больных хроническими заболеваниями печени тесно сопряжены с возрастанием биохимической активности (преимущественно холестаза и синдрома печеноч-но-клеточной недостаточности), параметров азотемии, степени выраженности портальной гипертензии. Нейрофизиологические изменения на стадии минимальной печеночной энцефалопатии обладают прогностической значимостью.

3. Развитие и прогрессировать печеночной энцефалопатии у больных хроническими заболеваниями печени сопровождаются нарастанием комплекса психологических расстройств (тревожно-депрессивного и астеноипохондриче-ского спектра), что предопределяет формирование выраженной социально-психологической дезадаптации и более существенное снижение качества жизни.

4. Принципы рациональной фармакотерапии хронических заболеваний печени должны основываться на адекватном сочетании средств базисной терапии с гипоаммониемическими или антиоксидантными препаратами при минимальной печеночной энцефалопатии и их комбинации при манифестации нейропсихических нарушений. Выбор лекарственного препарата при проведении терапии и профилактики печеночной энцефалопатии зависит от ее степени выраженности и нозологической формы хронического заболевания печени.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Показана важность своевременной диагностики, лечения и профилактики доклинической стадии печеночной энцефалопатии у больных хроническими заболеваниями печени.

Использование предложенного комплексного подхода (с оценкой клинических, психометрических, лабораторно-инструментальных показателей, личностных характеристик и уровня качества жизни) позволяет повысить точность диагностики минимальной печеночной энцефалопатии, оптимизировать тактику лечения больных с клиническими проявлениями энцефалопатии, а также прогнозировать течение хронических заболеваний печени.

Выявление клинических и нейрохимических особенностей депрессивного варианта развития личности среди пациентов с печеночной энцефалопатией подтверждает целесообразность проведения дифференциальной диагностики депрессий по методу Зунге и определения сывороточной концентрации серото-нина у больных хроническими заболеваниями печени.

Оценена эффективность и определены показания для гипоаммониемиче-ских препаратов (Ь-орнитин-Ь-аспартата, лактулозы, гепасола А) и антиокси-данта цитофлавина в лечении печеночной энцефалопатии.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автором проведено комплексное обследование 313 больных хроническими заболеваниями печени. Произведена сравнительная оценка эффективности назначения различных по механизму действия лекарственных препаратов в программе терапии минимальной и умеренной печеночной энцефалопатии, основанная на совокупном анализе динамики клинических, психометрических, лабораторно-инструментальных данных, показателей психологического статуса и качества жизни больных. Осуществлен статистический анализ полученных данных с применением дисперсионного, корреляционного методов. Проанализированы и обобщены полученные результаты и разработаны практические рекомендации по диагностике, терапии и профилактике печеночной энцефалопатии. АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова «Актуальные вопросы внутренних болезней» (2003, 2004, 2005, 2006, 2007 гг.), на 3-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И. И. Мечникова — СевероЗападной Школе гастроэнтеролога и гепатолога (2006 г.), на 8-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2006» .

Основные положения исследования используются в практической работе клиники и кафедры внутренних болезней с курсом нефрологии и терапии ФПК ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова Росздрава, терапевтического отделения ГУЗ «Городской поликлиники № 120», гастроэнтерологического отделения больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы. Результаты исследования включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета повышения квалификации преподавателей и врачей на кафедре внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Подготовлены методические рекомендации «Диагностика и лечение минимальной печеночной энцефалопатии у больных хроническими заболеваниями печени», утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 31 рисунком, документирована 4 выписками из историй болезни. Указатель литературы включает 126 работ отечественных и 269 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Печеночная энцефалопатия установлена у 57,9% больных хроническими гепатитами различной этиологии (в 51,2% - минимальная, в 6,7% - умеренная) и у 92,3% пациентов с цирротической стадией процесса (в 47,7% - минимальная, в 45,0%) — умеренная).

2. При минимальной печеночной энцефалопатии когнитивная дисфункция преобладает у пациентов с первичным билиарным циррозом и вирусным гепатитом В, моторные нарушения доминируют при алкогольном гепатите и вирусном гепатите С. Манифестация печеночной энцефалопатии у больных алкогольным гепатитом происходит под влиянием провоцирующих факторов (эпизодическая форма), для пациентов с первичным билиарным циррозом и вирусным гепатитом В более характерна персистирующая форма, при вирусном гепатите С определенной закономерности течения энцефалопатии не установлено.

3. У больных хроническими заболеваниями печени выявлена коморбид-ность связи между тяжестью печеночной энцефалопатии и показателями холе-статического синдрома, печеночно-клеточной недостаточности, параметрами азотемии, сывороточной концентрацией фактора некроза опухолей а, выраженностью портальной гипертензии. Предиктором прогрессирования минимальной печеночной энцефалопатии является урежение частоты а-ритма электроэнцефалограммы до 8,5−12 колебаний в секунду. Атрофические изменения, выявляемые при магнитно-резонансной томографии головного мозга, свидетельствуют о неоднократной манифестации печеночной энцефалопатии.

4. У больных хроническими вирусными гепатитами и первичным билиарным циррозом с проявлениями печеночной энцефалопатии выявлено доминирование тревожно-депрессивного и астеноипохондрического типов личности. Для пациентов с алкогольным гепатитом характерны депрессивные расстройства. По мере прогрессирования энцефалопатии «заостряются» основные личностные тенденции. Развитие и усиление психомоторной дисфункции сопровождаются закономерным регрессом показателей качества жизни: при минимальной энцефалопатии установлены негативные сдвиги социальной активности пациентов и физического компонента здоровья, на этапе клинических проявлений энцефалопатии присоединяются изменения психологического спектра.

5. В лечении печеночной энцефалопатии наиболее эффективными препаратами являются L-орнитин-Ь-аспартат, гепасол, А и лактулоза. Для коррекции минимальной энцефалопатии у больных хроническими вирусными гепатитами В и С препаратом выбора является лактулоза, у лиц с алкогольным гепатитом — L-орнитин-Ь-аспартат, у пациентов с первичным билиарным циррозом — гепасол А. В терапии умеренной энцефалопатии высокая клиническая эффективность у больных вирусными гепатитами В и С была отмечена при комбинации L-орнитин-Ь-аспартата и лактулозы, хроническим алкогольным гепатитом и первичным билиарным циррозом — на фоне высокодозной терапии L-орнитин-Ь-аспартатом. Для предупреждения прогрессирования психомоторных нарушений показана монотерапия L-орнитин-Ь-аспартатом или последовательный его прием с лактулозой. Назначение цитофлавина нормализует когнитивные функции у больных хроническими заболеваниями печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью повышения качества диагностики минимальной печеночной энцефалопатии и определения прогноза клинического течения хронических заболеваний печени необходимо проводить оценку когнитивных функций с помощью метода Лурии и таблиц Шульте, дифференциальную диагностику депрессий по шкале Зунге, определение сывороточной концентрации серотонина, фактора некроза опухолей а, частотный анализ электроэнцефалограммы.

2. В качестве дополнительного критерия оценки тяжести клинического течения и эффективности терапии печеночной энцефалопатии, развившейся на фоне хронических заболеваний печени, использовать динамическое наблюдение за показателями качества жизни больных.

3. Фармакотерапия печеночной энцефалопатии должна проводиться с учетом нозологической формы хронического заболевания печени и степени выраженности печеночной энцефалопатии: для коррекции психомоторных нарушений на фоне вирусных гепатитов предпочтительнее использовать лактулозу, на фоне алкогольного гепатита — Ь-орнитин-Ь-аспартат, у пациентов с первичным билиарным циррозом — гепасол А. При манифестации нейропсихических нарушений у больных вирусными гепатитами целесообразнее назначать комбинацию Ь-орнитин-Ь-аспартата и лактулозы, у пациентов с алкогольным гепатитом и первичным билиарным циррозом — высокодозную терапию L-орнитин-Ь-аспартатом.

4. Препаратом выбора для восстановления когнитивного дефицита у больных хроническими заболеваниями печени является антиоксидант цитофлавин, который может быть использован в качестве монотерапии при минимальной и в комплексной терапии при умеренной печеночной энцефалопатии.