Факторы риска развития кардиоваскулярных заболеваний у больных подагрой

Актуальность проблемы.

Несмотря на большой прогресс, достигнутый за последние десятилетия в диагностике и лечении кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ), эта патология остается ведущей причиной сокращения продолжительности жизни населения нашей планеты. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), каждый год в мире от КВЗ погибают более 17 млн. человек, из них более 7 млн. от ишемической болезни сердца (ИБС). Ожидается, что к 2020 году ИБС станет ежегодной причиной смерти более 11 млн. человек, а смертность от КВЗ составит 40% от всех смертельных случаев, что вдвое больше, чем от онкологических заболеваний. В структуре общей смертности в России в 2000 году на долю КВЗ приходилось 55,3% [1]. Снижение заболеваемости и смертности от КВЗ является одним из приоритетных направлений здравоохранения.

В настоящее время подагра рассматривается не только как одна из актуальных проблем ревматологии, но и как важная общемедицинская проблема. Известно, что характерной особенностью подагры является частое сочетание с такими заболеваниями (артериальная гипертензия, метаболический синдром и сахарный диабет типа 2), для которых характерен высокий риск кардиоваскулярных катастроф, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов [2−14]. Получены убедительные данные о важном патофизиологическом значении гиперурикемии, как независимого фактора риска прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов [15−18].

Другой аспект проблемы кардиоваскулярной патологии при подагре связан с изучением роли воспаления в развитии и прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений. По современным представлениям, в основе развития и прогрессирования атеросклероза лежат два взаимосвязанных процесса: нарушение метаболизма и транспорта липидов.

ЛП) и воспаление сосудистой стенки [19,20], которое играет фундаментальную роль в дестабилизации атеросклеротической бляшки и, тем самым, в развитии сосудистых (атеротромботических) осложнений [21]. Среди широкого спектра биологических и иммунологических маркеров (и медиаторов) воспаления особое значение придают С-реактивному белку (СРБ), увеличение концентрации которого отражает субклиническое воспаление в сосудистой стенке, связанное с атеросклеротическим процессом [22,23]. Полагают, что определение СРБ с помощью разработанных в последние годы высокочувствительных, хорошо стандартизованных методов [24−27] может быть весьма информативным дополнительным лабораторным тестом для оценки риска развития [28−34], рецидивирования (а возможно и тяжести) [3540] сосудистых осложнений атеросклероза. Разработка новых подходов к прогнозированию исходов атеросклеротического поражения сосудов особенно важна в свете данных о том, что вклад «классических» факторов риска составляет только около 50% от общего риска осложнений атеросклероза (инфаркт миокарда и инсульт) [41], то есть у половины пациентов эти осложнения развиваются в отсутствии «классических» факторов риска [42].

Изучение взаимосвязи между маркерами воспаления и риском кардиоваскулярных катастроф у пациентов, страдающих подагрой, до сих пор не проводилось. В то же время данные многочисленных исследований свидетельствуют о связи между маркерами воспаления и риском кардиоваскулярной патологии при ряде других заболеваний, таких как ревматоидный артрит (РА) [43−46] и метаболический синдром [47−50]. С нашей точки зрения, данные, полученные при изучении этих заболеваний, можно экстраполировать на проблему механизмов развития атеросклеротического поражения сосудов у пациентов с подагрой, что и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы.

Изучить значение кардиоваскулярных факторов риска и СРБ в развитии кардиоваскулярной патологии у больных подагрой.

Задачи исследования.

1. Установить наиболее значимые кардиоваскулярные факторы риска и оценить их связь с клиническими особенностями подагры.

2. Исследовать связь между концентрацией СРБ, определяемого высокочувствительным методом, кардиоваскулярными факторами риска и клиническими особенностями подагры.

3. Изучить связь между кардиоваскулярными факторами риска, концентрацией СРБ и вазорегулирующей функцией эндотелия, толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий у больных подагрой.

Научная новизна.

• Впервые на основании детального изучения традиционных и дополнительных кардиоваскулярных факторов риска установлено, что для больных подагрой характерны высокие значения суммарного коронарного риска развития кардиоваскулярных катастроф, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов.

• Установлена связь между кардиоваскулярными факторами риска и тяжестью подагры.

• Установлено, что у пациентов с подагрой в межприступный период наблюдается увеличение концентрации СРБ, коррелирующее как с кардиоваскулярными факторами риска, так и с тяжестью подагры.

Практическая значимость.

• Полученные результаты свидетельствуют о необходимости определения риска развития кардиоваскулярных катастроф у пациентов с подагрой.

• Увеличение концентрации СРБ в межприступный период отражает не только тяжесть подагры, но и риск развития кардиоваскулярных катастроф.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных подагрой наблюдается высокий риск развития кардиоваскулярных катастроф.

2. СРБ — важный лабораторный маркер тяжести подагры и риска кардиоваскулярных катастроф.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 15 отечественных и 318 зарубежных источников. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 25 рисунков и 19 таблиц.

ВЫВОДЫ.

1. Развитие подагры характеризуется высоким риском развития кардиоваскулярных заболеваний. Наиболее характерными факторами кардиоваскулярного риска, наряду с возрастом, являются повышение уровня общего ХС (у 81% больных), снижение уровня ХС-ЛВП (у 76%), ожирение (у 92%) и АГ (у 83%).

2. У больных подагрой значение суммарного коронарного риска коррелирует с показателями, отражающими тяжесть подагры: с длительностью болезни (р<0,001), количеством пораженных суставов за все время болезни (р<0,001), с числом атак подагрического артрита в течение последнего года болезни (р<0,001).

3. У пациентов с подагрой уровень вч-СРБ крови ассоциируется с показателями, отражающими тяжесть подагры — длительностью болезни (р<0,001), количеством пораженных суставов за все время болезни (р<0,001), числом атак подагрического артрита в течение последнего года болезни (р<0,001), с СКР и отдельными параметрами, отражающими кардиоваскулярный риск: САД (р<0,05), соотношение ОТ/ОБ (р<0,01).

4. Уровень СОЭ коррелирует с концентрацией вч-СРБ в сыворотке крови (р<0,05) и количеством пораженных суставов за все время болезни (р<0,05). В тоже время связи СОЭ с маркерами кардиоваскулярной патологии не обнаружено (р>0,05).

5. Дисфункция эндотелия, отражающая риск развития атеросклероза, обнаружена у 51,3% больных подагрой в возрасте до 55 лет. Нарушение функции эндотелия связано с увеличением суммарного коронарного риска (р<0,001). Достоверной связи между нарушением вазорегулирующей активности эндотелия и концентрацией сывороточного вч-СРБ не выявлено (Р>0,05).

6. ТИМ общих сонных артерий коррелирует с повышением СКР и с параметрами, отражающими тяжесть подагры — длительностью болезни (р<0,001), количеством пораженных суставов за все время болезни (р<0,001) и числом атак подагрического артрита в течение последнего года болезни (Р<0,001).

Практические рекомендации.

1. Поскольку у больных подагрическим артритом имеется комплекс нарушений, приводящих к развитию кардиоваскулярных катастроф, у больных подагрой целесообразно оценивать показатель суммарного кардиоваскулярного риска.

2. Для оценки риска развития кардиоваскулярных осложнений в план обследования пациентов с подагрой в межприступном периоде целесообразно включить определение вч-СРБ.