Клинические и иммуногематологические особенности течения хронической обструктивной болезни легких у рабочих промышленного предприятия

Актуальность проблемы Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди всех причин летальности в промышленно развитых странах (Чучалин A.F., 2000; Rutten-van Molken М. et al., 2000). За последнее десятилетие смертность от ХОБЛ выросла на 28% (GOLD, 2003). В России заболевание, как правило, диагностируется на стадиях инвалидизирующих осложнений и высокой преждевременной смертности (Авдеев С.Н., Чучалин А. Г., 1997; Кокосов А. И., 2000, Шмелев Е. И., 2000; Овчаренко С. И., Лещенко И. В., 2003).

Во всем мире проводятся массовые эпидемиологические исследования по выявлению основных факторов риска заболевания (Krzyzanovsky М. et al., 1990, Barnes P., 1995; Well С., 1996; Jarvis M.J., 1997; Lacasse Y. et al., 1999, Гусейнов Х. Ю., 2000, Strausz et al., 2004). Общепринято, что основными факторами риска ХОБЛ являются курение (Lundback В. et al., 2001; Viegi G. et al., 2001; Huchon G.J. et al., 2002), наследственно обусловленная недостаточность alантитрипсина (Buist A.S., 1996; Викторова T.B., 2004; Shaker S.B. et al., 2005), экспозиция внешних и производственных (пыли и газа) факторов (Buist A.S., 1996; Гичев Ю. П., 1999). Кроме того, выделяется множество возможных и вероятных факторов риска, которые включают воздушные поллютанты (Шелягина Л.А., 1997; Pauly G., 1996), респираторные инфекции (Айсанов З.Р., 2003; Crapo R.O. et al., 2003), социально-экономические факторы (Shohaimi S. et al., 2004) пассивное курение (Doherty D.E., 2003; Tinkelman G., 2004), алкоголь, возраст, совокупность генетически обусловленных факторов (Чернушенко Е.Ф., 1998; Родионова В. В., 2002; Чучалин А. Г.,.

2004), семейные и наследственные факторы, повышенную реактивность бронхов (Cockroft D.W., 1988, Neijens H.J., 1990; Joos G.F., 2003).

Факторы риска индивидуальны для каждого и зависят от условий окружающей среды и условий труда. По данным В. Д. Белякова (1993) в целом в России ежегодно в атмосферу поступает свыше 30 миллионов тонн вредных веществ от промышленных предприятий и около 20 миллионов тонн от автотранспорта, что в расчете на одного жителя дает нагрузку в количестве 400 кг. Все эти вещества вызывают транзиторное повышение реактивности бронхов, бронхоконстрикцию, развитие нейрогенного и иммуноопосредованного воспаления, в результате которого происходит повреждение и регенерация альвеолярного эпителия, ремоделирование стенки бронхов (Антонов Н.С. и соавт, 2000).

В последние годы проводится много исследований, посвященных влиянию оксидативного стресса на развитие и прогрессирование ХОБЛ (Repine J.E. et al, 1997; Singh S., Evans T.W., 1997; Borrill Z. et al., 2005). Наибольшее количество работ включает в себя определение уровней оксида азота в выдыхаемом воздухе (Ferreira I.M. et al., 2001; Kharitonov S.A., Barnes P.J., 2001). В литературе отсутствуют исследования, посвященные изучению уровней оксида азота (NO) в сыворотке крови и культуре моноцитов. Таким образом, особенно важным является определение этих параметров и выявление взаимосвязей между воздействием факторов риска, клиническими симптомами, спирографическими показателями и уровнями NO и его метаболитов, поскольку их недостаточная концентрация обусловливает снижение антибактериального потенциала крови, а гиперпродукция — усиливает активность оксидативных процессов, механизмов повреждения клеток.

Также необходимой является оценка гуморального звена иммунитета, во взаимосвязи с воздействием экзогенных факторов риска развития ХОБЛ, как в периоды обострения, так и во время ремиссии заболевания.

Основным механизмом развития и прогрессирования ХОБЛ является воспаление (Miravitlles М. et al., 1999; Овчаренко С. И., 2001; Шмелев Е. И., 2003). Оценка неспецифических признаков воспаления служит важным аспектом диагностики обострения ХОБЛ, однако, определить степень тяжести воспалительных изменений по общепринятым клинико-лабораторным методикам не всегда представляется возможным. Наиболее точно оценить изменения гематологических параметров в периоды обострения и ремиссии заболевания позволяет подсчет интегральных показателей периферической крови (Борисов С.Н. и соавт., 1989), лейкоцитарных индексов интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я., 1941; Островский В. К. Свитич Ю.Н., 1983) и индексов соотношения клеток лейкограммы (В.А. Корячкин с соавт., 2004). В литературных источниках нет сведений о применении расчета этих коэффициентов в диагностике воспалительных процессов при ХОБЛ.

Вышеизложенное определило направление нашего научного поиска. Цель исследования — анализ клинических особенностей и роли некоторых экзогенных и эндогенных факторов для оптимизации диагностики ХОБЛ у рабочих промышленного предприятия. Задачи исследования.

1. Определение роли экзогенных факторов риска (курения, контакта с промышленными вредными воздействиями, респираторных инфекций) в формировании ХОБЛ у рабочих промышленного предприятия.

2. Сравнительный анализ клинической картины заболевания на разных стадиях ХОБЛ у рабочих промышленного предприятия в периоды обострения и ремиссии процесса.

•93. Исследование показателей гемограммы и лейкограммы у больных ХОБЛ, работающих на промышленном предприятии, в периоды обострения и ремиссии заболевания.

4. Изучение гуморальных показателей иммунитета, количества и функций моноцитов у больных ХОБЛ, работающих на промышленном предприятии.

5. Разработка практических научно-обоснованных рекомендаций по оптимизации диагностики ХОБЛ у рабочих промышленного предприятия.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Работа на промышленном предприятии машиностроительного профиля способствует более быстрой прогрессии заболевания, чем при отсутствии контакта с техногенными факторами.

2. Обострение ХОБЛ у рабочих промышленного предприятия проявляется менее выраженными, «стертыми» воспалительными проявлениями по сравнению с пациентами, проживающими в промышленном районе, у которых воспаление носит острый, ярко выраженный характер.

3. Интегральные коэффициенты и индексы соотношения клеток периферической крови могут использоваться в диагностике гематологических изменений у пациентов с хронической патологией органов дыхания в периоды обострения и ремиссии процесса.

4. Диагностически значимыми иммунологическими факторами развития ХОБЛ являются показатели активности отдельных компонентов комплемента, а также уровни конечных метаболитов оксида азота в сыворотке крови и в среде культивирования моноцитов.

Научная новизна Впервые применена методика расчета интегральных показателей периферической крови для оптимизации диагностики обострения и ремиссии ХОБЛ у рабочих промышленного предприятия.

Впервые использована оценка уровня эндогенной интоксикации в периоды воспалительных изменений с помощью вычисления индексов лейкоцитарной интоксикации, приемлемых в практической работе при обследовании промышленных рабочих, болеющих ХОБЛ.

Впервые проведен анализ нитроксидергической и фагоцитарной функции моноцитов в культуре клеток, определен уровень конечных метаболитов N0 в сыворотке крови, изучена взаимосвязь показателей моноцитарного звена иммунитета с воздействием различных факторов риска развития и прогрессирования ХОБЛ у рабочих промышленного предприятия.

Практическое значение Практическое значение данного исследования заключается в оптимизации методов первичной диагностики хронической обструктивной болезни легких именно на ранних стадиях развития, а также разработке методов контроля за прогрессированием заболевания для предупреждения развития осложнений ХОБЛ и инвалидизации больных.

Реализация результатов исследования и апробация работы Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО УГМАДО, кафедре аллергологии и иммунологии ЧелГМА.

Основные положения и результаты исследования используются в практической работе терапевтического отделения Муниципального Учреждения Здравоохранения Городской Клинической Больнице № 4 г. Челябинска, Городской поликлиники № 8 г. Челябинска.

Основные положения и результаты диссертационной работы представлены и обсуждены на V Уральской Научно-Практической Конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования». (Россия, Челябинск, 2003), XIII Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Австрия, Вена, 2003), XIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Россия, Санкт-Петербург, 2003), XIV Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Великобритания, Глазго, 2004), IV Конгрессе пульмонологов Уральского Федерального округа (Россия, Челябинск, 2004), XV Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Дания, Копенгаген, 2005).

По теме исследования опубликовано 25 печатных работ, из них в центральной печати — 8.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. Объем диссертации. 192 страницы компьютерного текста, в том числе 50 таблиц и 4 рисунка.

Список литературы

включает 217 источников, 92 — русскоязычных, 125 — иностранных.

выводы.

1. Ведущими факторами риска формирования ХОБЛ на промышленном предприятии являются: сочетание факторов риска, стаж курения более 25 лет, высокая интенсивность курения: индекс курильщика более 240 и индекс «пачка/лет» более 20, длительное течение болезни более 10 лет.

2. Воздействие промышленных вредностей способствует формированию более тяжелого клинического течения заболевания, что проявляется более быстрым переходом в тяжелые стадии ХОБЛ, сопровождающимся выраженными изменениями гуморального иммунитета иммуносупрессивного характера.

3. Стадия обострения ХОБЛ у рабочих промышленного предприятия характеризовалась менее выраженными лабораторными признаками воспаления: умеренным ростом числа лейкоцитов в циркуляции и небольшим палочкоядерным сдвигом и умеренным увеличением СОЭ, менее значительными изменениями интегральных коэффициентов формулы крови и показателей активности системы комплемента, не столь значительным ростом уровня ЦИК по сравнению с аналогичными показателями жителей промышленного района.

4. Рост числа эозинофилов, сопряженный с увеличением активности комплемента, белков комплемента Сз-5, уровня сывороточного оксида азота, лейкоцитов крови, снижением интегрального коэффициента ухудшения крови, увеличением энтропии лейкоцитарной формулы крови характерных для стадии обострения ХОБЛ и коррелирующие с клиническими проявлениями заболевания отражает участие этих клеток в механизмах развития обострения.

5. При отсутствии количественных изменений моноцитов крови на разных стадиях ХОБЛ установлены достоверные диагностически значимые изменения их фагоцитарной и нитроксидергической активности, наличие корреляционных взаимосвязей с показателями интенсивности курения и со снижением параметров спирографии.

6. Для оптимизации диагностики ХОБЛ различных стадий у лиц с воздействием профессиональных вредностей необходимо учитывать выявленные анамнестические, клинические, инструментальные и иммунологические показатели, представленные в разработанном на основании математических методов прогноза алгоритме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для своевременной первичной диагностики ХОБЛ у рабочих промышленного предприятия необходимо внедрение методов анкетирования с количественной оценкой длительности, силы и интенсивности воздействия факторов риска заболевания.

2. В амбулаторных условиях целесообразно на основе стандартной гемограммы производить подсчет интегральных показателей, индексов соотношения клеток лейкограммы и лейкоцитарных индексов интоксикации для своевременной диагностики дебюта воспалительных изменений у пациентов с ХОБЛ на основе оценки степени гематологических изменений.

3. В комплексной оценке клинико-иммунологических показателей при ХОБЛ у рабочих промышленного предприятия целесообразно определение параметров гуморального иммунитета, а также нитроксидергической и фагоцитарной функции моноцитов крови.