Коронарный кровоток, деформация, ротация и скручивание левого желудочка у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями

Актуальность проблемы.

Как известно, ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) и дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуются клиникой систолической сердечной недостаточности, дилатацией полости левого желудочка (ЛЖ), диффузными аномалиями движения стенок ЛЖ в двухмерном режиме и снижением фракции выброса (ФВ) ЛЖ менее 40%. Хотя двухмерный режим используется в оценке объемов полости ЛЖ, систолической и диастолической функций ЛЖ, нарушений локальной сократимости, тем не менее, не представляется возможным по вышеуказанным показателям различить ИКМП и ДКМП.

Трансторакальная эхокардиография с использованием режима второй тканевой гармоники позволяет оценить кровоток в коронарных артериях (КА). Наиболее доступны для визуализации из трансторакального доступа проксимальный и дистальный сегменты передней нисходящей КА (ПНА). Наличие ишемической болезни сердца (ИБС) не будет вызывать сомнений в случае регистрации ретроградного потока в среднем или дистальном сегменте ПНА вследствие ее окклюзии в проксимальном сегменте [57, 143] либо регистрации элайзинг-эффекта или прироста линейной скорости кровотока в 2 раза и более [60, 110] в зоне гемодинамически значимого стеноза КА. Трудности вызывают те случаи, когда визуализируется диффузное нарушение локальной сократимости, не удается визуализировать проксимальный сегмент КА и скорость потока в дистальном сегменте ПНА в диастолу снижена. Оценка коронарного вазодилатационного резерва также не вносит ясность, так как снижение величины коронарного резерва менее 2,0 наблюдается как у больных ИКМП, так и у пациентов с ДКМП [36, 91, 103].

Рабочая гипотеза заключалась в том, что по величине отношения скорости потока в диастолу к скорости потока в систолу в дистальном сегменте ПНА можно отличить больных ИКМП от больных ДКМП. В пользу данной гипотезы свидетельствовали экспериментальные данные. I. Э. РокБ с 7 соавт. [49], которые показали увеличение скорости потока в КА в систолу при стенозировании венечной артерии сердца лошади. F. Kajia с соавт. [65] на открытом сердце установили изменение допплеровского спектра в виде увеличения систолической скорости потока в КА при преходящей окклюзии.

Традиционно измеряемые ФВ, объем полости ЛЖ не всегда отражают состояние глобальной контрактильности миокарда. Одним из показателей контрактильности миокарда является деформация ЛЖ [23, 43, 47, 62, 71, 92]. Показано снижение деформации миокарда ЛЖ в продольном направлении у больных с систолической сердечной недостаточностью [123]. Деформацию ЛЖ можно оценить в продольном, радиальном направлениях и по окружности [50, 123]. С другой стороны, отражением изменения глобальной контрактильности ЛЖ являются изменения ротации верхушки, скручивания и поворота по оси [50]. В настоящее время как в отечественной, так и в зарубежной литературе опубликовано мало работ, касающихся деформации миокарда в радиальном направлении и по окружности при ДКМП и ИКМП. Неизвестно, существуют ли различия в деформационных свойствах миокарда в продольном, радиальном направлениях и по окружности, а также в ротации, в скручивании и повороте по оси ЛЖ между пациентами с ИКМП и ДКМП. Недостаточно хорошо освещен вопрос роли геометрии полости ЛЖ в изменении ротации и скручивания ЛЖ при ДКМП и ИКМП. В этом плане с клинической и научной точки зрения представляет интерес исследование деформации, ротации и скручивания ЛЖ у вышеуказанных пациентов.

Цель исследования.

Изучить скорости коронарного кровотока в КА, деформацию, ротацию, скручивание и поворот по оси ЛЖ у больных с ДКМП и ИКМП и на этой основе разработать дифференциальные признаки ДКМП и ИКМП с помощью новых ультразвуковых технологий (трансторакальное исследование коронарного кровотока и режим недопплеровского изображения миокарда «след пятна»).

Задачи исследования.

1. Оценить скорости потока в проксимальном и дистальном сегментах ПНА, в среднем сегменте ОА и в нисходящей ветви ПКА у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.

2. Изучить деформацию миокарда ЛЖ в продольном, радиальном направлениях и по окружности у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.

3. Изучить ротацию, скручивание и поворот по оси ЛЖ у больных с ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.

4. Определить роль геометрии ЛЖ в формировании апикальной ротации, скручивания и поворота по оси ЛЖ у пациентов с ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.

Научная новизна.

Впервые установлены различия по значению показателя отношения максимальной скорости потока в диастолу к максимальной скорости потока в систолу в дистальном сегменте ПНА между пациентами с ДКМП и ИКМП. Показано, что у пациентов с ДКМП глобальная деформация ЛЖ по окружности на уровне митрального клапана в систолу ниже на 65,89% по сравнению со значениями глобальной циркумференциальной деформации при ИКМП. Впервые у больных ИКМП и ДКМП с продолжительностью комплекса ОИБэкг менее 100 мс зарегистрировано нарушение апикальной ротации ЛЖ. Показано, что скручивание и раскручивание ЛЖ у пациентов с ДКМП и ИКМП взаимосвязаны с направлением движения верхушки ЛЖ. Установлена роль геометрии полости ЛЖ в направлении движения верхушки, в величине скручивания и раскручивания ЛЖ: при ИКМП апикальная ротация ЛЖ взаимосвязана с индексом сферичности, а при ДКМП — с индексом конусности и величиной конечного диастолического объема ЛЖ. Раскручивание ЛЖ связано со значениями индексов сферичности и конусности и величиной конечного диастолического объема при ИКМП и ДКМП.

Практическая значимость.

У больных ИКМП показатель отношения скорости кровотока в дистальном сегменте ПНА во время диастолы к скорости потока во время систолы менее 2,0. Чувствительность и специфичность этого критерия составили 83,33% и 76,66% соответственно. Оценена роль показателей геометрии ЛЖ в направлении движения верхушки, в величине скручивания и поворота по оси ЛЖ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатель отношения максимальной скорости потока в дистальном сегменте ПНА во время диастолы к максимальной скорости потока во время систолы более 2,0 позволяет выделить больных с ДКМП. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность показателя Ушах сНаБЬ^Утах ву5К2,0 составляют 83,33%, 76,66% и 80,5% соответственно, площадь под кривой 1ЮС анализа — 0,77.

2. Движение верхушки по часовой стрелке зарегистрировано у больных ДКМП и ИКМП, имевших ширину комплекса на ЭКГ менее 100 мс. Скручивание и раскручивание, поворот по оси ЛЖ взаимосвязаны с направлением движения верхушки у больных ДКМП и ИКМП. У 36,84% пациентов, имевших апикальную ротацию по часовой стрелке, обнаружена «ригидная ротация ЛЖ».

3. Апикальная ротация ЛЖ взаимосвязана с показателями геометрии ЛЖ: при.

ИКМП — с индексом сферичности, а при ДКМП — с индексом конусности и конечным диастолическим объемом ЛЖ. Раскручивание ЛЖ связано со ю значениями индексов сферичности и конусности и величиной конечного диастолического объема при ИКМП и ДКМП.

Практическое внедрение полученных результатов.

Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН в отделении хронической ИБС и атеросклероза и ООО «ПКД Здоровье» (г. Барнаул). Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» 19−21 мая 2010 г., г. Тюменьна международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций», посвященной 30-летию учреждения РАМН НИИ кардиологии, 24−25 июня 2010 г., г. Томскна конференции «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии» 9 ноября 2010 г., г. Новосибирскна Европейском конгрессе по сердечной недостаточности, Гетеборг, Швеция, 21−24 мая 2011 г.- на Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» 16−18 мая 2012 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи, 2 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации

.

Работа изложена на 118 листах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 13 рисунков, 30 таблиц.

Список литературы

включает 146 источниов, из них 21 отечественный.

Выводы.

1. Значение показателя отношения максимальной скорости потока в дистальном сегменте ПНА во время диастолы к максимальной скорости потока в этом сегменте во время систолы (Vmax diast/Vmax syst) более 2,0 является признаком, позволяющим выделить пациентов с ДКМП. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность показателя Vmax diast/Vmax syst < 2,0 и Vmax diast/Vmax syst > 2,0 составили 83,33%, 76,66% и 80,5% соответственно, точность положительного и отрицательного предсказаний отнесения пациента в группу лиц с ДКМП — 83,3% и 76,6% соответственно, площадь под кривой ROC-анализа — 0,77.

2. Не выявлено различий в значениях глобальной деформации (Global Longitudinal Strain) и скорости глобальной деформации (Global Longitudinal Strain Rate) ЛЖ в продольном направлении между больными ИКМП и ДКМП. Глобальная деформация и скорость глобальной деформации ЛЖ по окружности на уровне базальных сегментов ниже на 65,89% и 61,98% у больных ДКМП по сравнению с ИКМП.

3. У пациентов с ДКМП и ИКМП, имевших ширину комплекса QRS3Kr менее 100 мс, зарегистрировано нарушение апикальной ротации ЛЖ (у 6 из 15 пациентов с ДКМП и у 13 из 26 больных ИКМП). У больных, имевших нарушение апикальной ротации, ФВ, глобальная деформация по окружности, скручивание, раскручивание и поворот по оси ЛЖ ниже по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ненарушенной апикальной ротацией.

4. Значения скручивания и раскручивания ЛЖ ниже на 53,63% и 70,44% соответственно у пациентов с ДКМП по сравнению с больными ИКМП.

5. Скручивание и раскручивание, поворот по оси ЛЖ взаимосвязаны с направлением движения верхушки у больных ДКМП и ИКМП. «Ригидная ротация ЛЖ» зарегистрирована у 36,84% больных с движением верхушки по часовой стрелке.

6. Апикальная ротация, скручивание, раскручивание и поворот по оси ЛЖ взаимосвязаны с геометрией полости ЛЖ: при ДКМП апикальная ротация зависит от КДО ЛЖ и индекса конусностираскручивание — от индекса сферичности, индекса конусности и КДО ЛЖпри ИКМП раскручивание ЛЖ связано только с индексами сферичности и конусности. я.