Коррекция метаболических нарушений у больных с диабетической гипергликемической кетоацидотической комой

6 ¦ • ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома (FKAK) — тяжелое осложнение сахарного диабета, характеризующееся тканевой: гипоксией-, синдромом, эндогенной интоксикации, водно-электролитным дисбалансом, метаболическими расг стройстваминарушениями кислотно-основного равновесия, активацией: процест сов свободнорадикального окисленияполиорганной дисфункцией (АметовА.С. с соавт. 2001, Балаболкин МЖ 2002, Дедов И. Ш с соавт. 2002).

Несвоевременная и не всегда адекватно проводимая терапия Г’КАК способствует высокойлетальностщу этой категории больных, колеблющейся, по данным. различных авторов, в-пределах от 8 до 50% (Старостина E.F., 2004; Krane Е., 1987; Greene S., 1993). Присоединение интеркуррентных заболеваний, преимущественно воспалительного генеза, ухудшает прогноз (Дедов И.И., Шестакова М. В., Миленькая Т. М., 2001; Ефимов A.C., Скробонская H.A. и: др., 2000;: Abbott КС. et al., 2003).

Патогенетической основой интенсивной терапии ГКАК является сочетание инсулинотерапии, коррекцию нарушений водно-электролитного обмена-, ацидоза^ дисметаболизма, тканевой гипоксии (Потёмкин В.В. 1987, Сумин: С.А. 2002). Необходимо отметить, что в настоящее время’в научной литературе не достаточно широко освещены вопросы коррекцишметаболических нарушений у данной категории больных. Не изучена возможность. использования комплексной антиокси-дантной терапии, в т. ч. с применением малых доз медицинского озонав зависимости от тяжести состояниябольного и характерашатологического процесса, вызвавшего декомпенсацию сахарного диабета. ¦

Цель исследования.

Разработка дифференцированного подхода, к выбору патогенетическиобоснованной коррекции метаболических нарушений в составе интенсивной терапии у больных с диабетической гипергликемической кетоацидотической комой!

Задачи исследования.

1. Изучить процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, особенности функционирования кислородно-транспортной системы и показатели кислотно-основного состояния у больных с диабетической гиперглике-мической кетоацидотической комой.

2. Оценить изменения процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, функционирование кислородно-транспортной системы и показатели кислотно-основного состояния при проведении интенсивной терапии ГКАК.

3. Разработать дифференцированные программы метаболической коррекции и обосновать целесообразность их использования в составе интенсивной терапии у больных с ГКАК.

4. Оценить эффективность коррекции метаболических нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии ГКАК на основании анализа процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, функционирования кислородно-транспортной системы и показателей кислотно-основного состояния.

Научная новизна исследования.

1. В работе впервые разработаны программы метаболической коррекции у больных с ГКАК, предполагающие использование различных комбинаций внутривенной озонотерапии, антигипоксантов и антиоксидантов в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния пациентов по шкале SAPS.

2. Впервые патогенетически обосновано использование дифференцированных программ метаболической коррекции у больных с ГКАК, определен порядок введения озонированного физиологического раствора, антигипоксантов и антиоксидантов.

3. Впервые изучены процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, особенности функционирования кислородно-транспортной системы и показатели кислотно-основного состояния при использовании изолированно проводимой базисной терапии ГКАК и её сочетании с дифференцированными программами метаболической коррекции.

4. Установлено, что изолированно проводимая базисная терапия не обеспечивает адекватной метаболической защиты у больных с ГКАК.

5. Разработанные патогенетически обоснованные программы метаболической коррекции у больных с ГКАК, позволяют улучшить качество интенсивной терапии, достаточно эффективно и быстро сбалансировать показатели кислотно-основного состояния, процессы свободнорадикального окисления и антиокси-дантной защиты, нормализовать функцию кислородно-транспортной системы, что способствует уменьшению сроков пребывания больных в ОРИТ и снижению уровня летальности.

Научно-практическая значимость работы.

Полученные данные уточняют представления об особенностях исходного состояния процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, функционирования кислородно-транспортной системы и показателейкислотно-основного состояния у больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК.

Объективная оценка степени тяжести состояния по шкале SAPS позволяет рационально определить качественное и количественное соотношение компонентов при проведении метаболической коррекции у больных с ГКАК.

На основании полученных результатов исследования подана заявка на изобретение № 2 006 124 882 «Способ комплексной инфузионной терапии у больных с гипергликемической кетоацидотической диабетической комой». Приоритет изобретения от 11 июля 2006 года.

Дифференцированный подход к построению комплексной интенсивной терапии ГКАК в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS способствует достаточно быстрой и эффективной нормализации процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, стабилизации кислородно-транспортной системы и показателей кислотно-основного состояния, предотвращает развитие постгипоксических осложнений, что в конечном итоге способствует уменьшению сроков пребывания больных в ОРИТ.

Простота, доступность и высокая клиническая эффективность разработанных программ метаболической коррекции у больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК, позволяют широко использовать их в практической деятельности отделений реанимации и интенсивной терапии, эндокринологии и общей терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК, в исходном состоянии выявлены сочетанные нарушения КОС, кислородного транспорта и баланса СРО/АОС.

2. Изолированно проводимая базисная терапия ГКАК, включающая в себя устранение инсулиновой недостаточности, дифференцированную в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния пациентов инфузионную терапию, коррекцию нарушений ВЭБ, КЩС и осмолярности, не обеспечивает полноценной защиты организма от оксидантного стресса и постгипоксических нарушений метаболизма.

3. Предлагаемые программы метаболической коррекции у больных с ГКАК, позволяют в сочетании с базисной терапией эффективно сбалансировать показатели кислотно-основного состояния, процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, нормализовать функцию кислородно-транспортной системы.

4. Разработанные программы метаболической коррекции у больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК, способствуют уменьшению сроков пребывания пациентов в ОРИТ и снижению уровня летальности.

Реализация результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, подана заявка на изобретение № 2 006 124 882 «Способ комплексной инфузионной терапии у больных с гипергликемической кетоацидотической диабетической комой» (приоритет изобретения от 11 июля 2006 года).

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2004), на П Всероссийской научной конференции «Протоколы и стандарты в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2005), на конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологи и биомедицине», посвященной 30-летию создания первой в стране кафедры клинической фармакологии (Ростов-на-Дону, 2006), на Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2006), на X Съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (С.- Петербург, 2006).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии и реанимации ГОУВПО «Ростовский государственный медицинский университет» и ГУЗ ОБ № 2 (г. Ростов-на-Дону).

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами V курса и учебными ординаторами курса анестезиологии и реаниматологии РостГМУ кафедры хирургических болезней № 1 РостГМУ.

Структура работы.

Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного текста Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 23 таблицы, иллюстрирована.

ВЫВОДЫ.

1.У больных сахарным диабетом, осложненным гипергликемической кетоа-цидотической комой, имеют место прогрессивно нарастающие, по мере усиления тяжести состояния, сочетанные нарушения КОС, кислородного транспорта и баланса СРО/АОС.

2. Изолированно проводимая базисная терапия ГКАК в 44,8% случаев недостаточна для нормализации кислородного транспорта, в 72,4% случаев не обеспечивает полноценной защиты организма от оксидантного стресса и постгипоксических нарушений метаболизма.

3. В составе интенсивной, терапии ГКАК целесообразно применение программметаболической коррекции, предполагающих использование различных комбинаций внутривенной озонотерапии, антигипоксантов и анти-оксидантов в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS- ,.

4. Предлагаемые программы метаболической коррекции у больных с ГКАК в сочетании с базисной терапией позволяют к 3−4 суткампребывания в ОРИТ компенсировать нарушения КОС в 79,3% случаев, в 55,2% - сбалансировать СРО/АОС, в 79,3% — нормализовать кислородный транспорт.

5. Использование программ метаболической коррекции в составе комплексной-интенсивной терапии ГКАК способствует уменьшению явлений инсу-линорезистентности (суммарнаясуточная доза вводимого инсулина снижается на 8—27%).

6. Разработанные программы метаболической коррекции у больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК, достоверно способствуют уменьшению сроков пребывания пациентов в ОРИТ на 14−24% и снижению уровня летальности на 0,4−16,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе тактики комплексной интенсивной терапии ГКАК следует предварительно объективизировать тяжесть состояния больных. Наиболее целесообразно для этой цели использование шкалы SAPS.

2. В составе интенсивной терапии ГКАК целесообразно применение программ метаболической коррекции, предполагающих использование различных комбинаций внутривенной озонотерапии, антигипоксантов и анти-оксидантов в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS.

3. Использование инфузионных программ, дифференцированных с учетом тяжести состояния пациентов, является наиболее патогенетически обоснованным вариантом регидратации у больных с ГКАК.

4. Комплексная интенсивная терапия ГКАК с использованием программ метаболической коррекции может быть рекомендована к примененшо в практической деятельности отделений реанимации и интенсивной терапии, эндокринологии и общей терапии, как метод, способствующий эффективной стабилизации показателей КОС, СРО/АОС и кислородного транспорта, уменьшению сроков пребывания больных в стационаре и снижению уровня летальности.