Беременные, перенесшие операции на матке

Частота разрывов матки во время беременности составляет 3,5%, а разрыв матки по рубцу в ходе самопроизвольных родов у тщательно обследованных и подготовленных к ним беременных бывает в 4% случаев. В большинстве случаев разрыв происходит во время родов и только в 8−9% - во время беременности. Несостоятельность миометрия за счет рубцового и дистрофического изменения, острого или хронического воспаления — причина разрыва матки у 69,5% женщин.

Неполноценная структура миометрия не всегда реализуется разрывом матки: у каждой второй-третьей роженицы с разрывом матки роды проходят по типу клинически узкого таза. К разрыву матки по рубцу могут приводить: перерастяжение нижнего сегмента матки; морфологические изменения миометрия в период, предшествующий данной беременности; неполноценность рубца после перенесенного в прошлом кесарева сечения; нарушения энергетического метаболизма; последующие морфологические изменения в миометрии. Неосложненное течение беременности с рубцом на матке не имеет специфических проявлений. Полноценное заживление матки предоставляет возможность в 40−47% случаев консервативно родоразрешать строго отобранных женщин после кесарева сечения. При доказанной состоятельности рубца вагинальное родоразрешение возможно не всегда, так как иногда возникают те же показания к кесареву сечению, которые были в предыдущий раз.

Признаки возможной несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения:

Осложненное течение послеоперационного периода при предыдущем кесаревом сечении.

Предшествующее корпоральное кесарево сечение.

Два и более кесаревых сечений в анамнезе.

Рубец на коже, спаянный с подлежащими тканями.

Боли в области рубца на матке.

Боль, отдающая в свод влагалища.

Болезненность при пальпации в области рубца.

Болезненное шевеление плода.

Истончение брюшной стенки и матки в области рубца.

Повышенный тонус матки.

" Незрелость" шейки матки при доношенной беременности.

Повышенная двигательная активность плода.

Данные УЗИ.

Состоятельным считают равномерный, однородный по структуре послеоперационный рубец толщиной 0,3−0,5 см. Участившиеся в последние годы операции кесарева сечения сделали проблему ведения беременности и родов у этого контингента женщин более актуальной. Кроме того, увеличение количества консервативных миомэктомий и наличие женщин с ушитым перфорационным отверстием на матке после аборта предполагает формирование соответствующей группы риска.

Эрозия шейки матки. При выявлении эрозии шейки матки необходимо взять мазок на онкоцитологическое исследование. Возможно проведение кольпоцитологии. Если эрозия не представляет онкологической угрозы, в дальнейшем беременную обследуют по общей схеме. При выявлении атипических клеток предлагается прерывание беременности и проводится необходимое лечение. Как правило, у беременных с эрозией выявляется какая-либо влагалищная инфекция. Необходимо провести исследование на скрытые инфекции и санацию.

У женщин с эрозиями выше процент разрывов шейки в связи с неполноценностью тканей. Эрозированная и тем более воспалительно-измененная шейка легче разрывается. Следует внимательно отнестить к случаям, когда применялось хирургическое лечение эрозии шейки матки. После операций могут образоваться рубцовые изменения, вследствие которых в родах возникают дискоординация родовой деятельности, разрывы шейки, сопровождающиеся сильными болями и способствующие травматизму плода. В целях профилактики необходимо за 2 недели до родов начать подготовку шейки, в родах применять спазмолитики. В некоторых случаях, когда роды через естественные родовые пути невозможны, проводят операцию кесарево сечение.