Коррекция углеводного обмена у больных сахарным диабетом в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

:

Сахарный диабет — клинический синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящий к нарушению обмена веществ, поражению сосудов (различные ангиопатии), нейропатии и другими патологическим изменениям в различных органах и тканях.

Сахарный диабет распространен во всех странах, и, по данным ВОЗ, в мире насчитывается более 150 млн. больных диабетом. Ежегодно число больных увеличивается на 5−7%, а каждые 12−15 лет — удваивается. По данным U.S. Bureau of the Census (2002), заболеваемость больных сахарным диабетом постоянно растет и количество больных к 2010 году может увеличиться на 14.5 миллиона, а в 2020 году — на 17.4миллиона. [242].

В настоящий момент в России насчитывается около 2,5 млн. зарегистрированных больных сахарным диабетом. Однако реальная цифра, учитывая невыявленные случаи, достигает 8 млн. человек, и составляет, таким образом, около 5% населения страны.

Показателен рост больных сахарным диабетом в Москве: если в 1999 г. количество больных составляло 340 тысяч человек, в 2005 г. — 422 тысячи, то на январь 2008 года количество больных сахарным диабетом достигло 515 тысяч человек. При этом наличие такого серьезного осложнения, как диабетическая нефропатия, выявлено более чем у трех тысяч человек. Количество больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью (ХПН) также возросло: так, в 2005 г. количество больных сахарным диабетом по Москве, получающих экстракорпоральные методы лечения, составили 260 человек, из них 200 человек находились на гемодиализе и 60 человек получали лечение перитонеальным диализом. На январь 2008 г. это число возросло до 320 человек, из которых 263 находились на гемодиализе и 57 — на перитониальном диализе. В листе ожидания на трансплантацию почки только в нашем институте (НИИ ь трансплантологии и искусственных органов) количество больных сахарным диабетом s увеличивается с каждым годом. Так, если в 2003 г. из 363 больных, состоящих в листе «ожидания, только 33 пациента (9%) были с сахарным диабетом, в 2006 г. из 368 — 57 таких пациентов (16%), то на январь 2008 г. доля больных с диабетической нефропатией листе ожидания еще более увеличилась, составив 18% (68 из 370 пациентов).

Сахарный диабет, являясь по своему распространению и прогрессированию осложнений одной из важнейших проблем современной медицины, требует огромных материальных затрат. По данным Американской Ассоциации Диабета (ADA), в США общие медицинские расходы на лечение больных с сахарным диабетом в 2002 году составили 132 млрд. долларов, из которых 24,6 млрд. относились к расходам на лечение хронических осложнений сахарного диабета. [43].

По данным специальной национальной комиссии США, пациенты с сахарным диабетом в 25 раз чаще слепнут, в 17 раз чаще страдают болезнями почек, в 5 раз чаще поражаются гангреной и вдвое чаще — болезнями сердца, а ожидаемая продолжительность жизни у них на треть короче, чем у пациентов без сахарного диабета. Среди заболеваний, приводящих к терминальной стадии хронической почечной недостаточности, сахарный диабет занимает второе место в мире, а в странах северной Европы — первое. [61].

Необходимо учитывать, что сахарный диабет 1 типа преимущественно развивается в детском и юношеском возрасте — таким образом, от почечной недостаточности погибают молодые и трудоспособные люди. В связи с этим сахарный диабет давно перестал быть исключительно медицинской проблемой, но приобрел и острую социально-экономическую значимость. Летальность у больных сахарным диабетом с ХПН обусловлена недостаточностью кровообращения, развитием инсульта, сепсиса, легочных заболеваний и значительно превышает аналогичный показатель у людей с ХПН, не страдающих сахарным диабетом. 182].

Аллотрансплантация почки является перспективным методом лечения больных с терминальной стадией диабетической нефропатии, так как выживаемость реципиентов почки выше, чем у пациентов, находящихся на гемодиализе. Однако у реципиентов почки без сахарного диабета летальность гораздо меньше, чем у пациентов с сахарным диабетом. [182, 245] Это связано с тем, что у больных сахарным диабетом, которым выполняется пересадка почки, имеется ряд специфических особенностей, отрицательно влияющих на успешность трансплантации. Изначально отягощенное соматическое состояние больных, обусловленное метаболическими нарушениями и сопутствующими микрои макрососудистыми осложнениями, высокий риск самого хирургического вмешательства, частое развитие инфекционных осложнений, декомпенсация углеводного обмена после трансплантации, скорректировать который в этот период достаточно сложно в связи с многофакторностью неблагоприятных воздействий на него — все это усложняет проведение трансплантации почки больным сахарным диабетом. [19, 24] Вышеизложенное определило актуальность темы диссертационной работы, ее цели и задачи.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Разработка современных и эффективных схем коррекции дисбаланса углеводного обмена и других метаболических нарушений у больных диабетической нефропатией в раннем послеоперационном периоде после аллотрансплантации почки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить особенности течения раннего послеоперационного периода у больных с сахарным диабетом после аллотрансплантации почки.

2. Оценить влияние иммуносупрессивной терапии на углеводный обмен у пациентов с сахарным диабетом и без нарушения углеводного обмена.

3. Оценить использование аналога искусственной поджелудочной железы -«Кибернетического комплекса инсулинотерапии» (ККИТ) для коррекции углеводного обмена у больных с сахарным диабетом в раннем послеоперационном периоде после аллотрансплантации почки.

4. Оценить влияние ксенотрансплантации островковых клеток поджелудочной железы на углеводный обмен у больных с сахарным диабетом в послеоперационном периоде после пересадки почки.

5. Изучить изменения углеводного обмена у больных после одномоментной трансплантации почки и поджелудочной железы.

Разработать оптимальные схемы коррекции углеводного обмена и гомеостаза в раннем посттрансплантационном периоде. НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Применена новая схема медикаментозной коррекции углеводного обмена и электролитных нарушений, после пересадки почки у больных сахарным диабетом.

Показано влияние современных иммуносупрессивных препаратов на углеводный обмен после одновременной аллотрансплантации почки и поджелудочной железы.

Показана эффективность ксенотрансплантации островковых клеток поджелудочной железы у больных с сахарным диабетом после трансплантации почки.

Для коррекции углеводного обмена у больных сахарным диабетом в раннем послеоперационном перйоде после пересадки почки использован кибернетический комплекс инсулинотерапии.

Показана высокая эффективность коррекции углеводного обмена у больных диабетической нефропатией путем пересадки поджелудочной железы одновременно с пересадкой почки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Внедрен в клиническую практику новый метод медикаментозной коррекции углеводного обмена и электролитных нарушений, после пересадки почки у больных сахарным диабетом позволяющий стабилизировать уровень гликемии в пределах нормы и сократить сроки прибывания в стационаре.

Применен метод лечение сахарного диабета и диабетической нефропатии в стадии ХПН путем пересадки почки и панкреатодуоденального комплекса.

Применена ксенотрансплантация островковых клеток поджелудочной железы для профилактики развития диабетической нефропатии трансплантата почки у больных с сахарным диабетом.

Показана эффективность применения кибернетического комплекса инсулинотерапии для коррекции углеводного обмена у больных сахарным диабетом в раннем послеоперационном периоде после пересадки почки.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику отделения пересадки почки и поджелудочной железы, ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий, и рекомендованы для внедрения в других трансплантационных центрах России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Фрагменты материалов и основных положений работы доложены и обсуждены на: Научно-практической конференции РНЦХ РАМН «Клиническая трансплантация органов» (г. Москва, 17 сентября 2007г), на всероссийском конгрессе «Диабет и почки» (г. Москва, 18 -20 мая 2009г) и на совместном заседании кафедры трансплантологии и искусственных органов ФПДО МГМСУ и сотрудников отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (09 июня 2009г).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На тему диссертации опубликовано 18 печатных работ, 3 статьи в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 8 таблиц, 35 рисунка. Указатель литературы содержит 261 авторов, из которых 32 отечественных и 229 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1. Особенностью течения послеоперационного периода у больных сахарным диабетом после АТТП является усугубление декомпенсации углеводного обмена, увеличение потребности в инсулине в 1,5 раза, более чем в два раза увеличивается опасность возникновения инфекционных осложнений, увеличивается риск развития коагулопатий и ишемического повреждения трансплантата.

2. Использование современных иммуносупрессивных препаратов оказывает дестабилизирующее влияние на углеводный обмен не только пациентов, страдающих сахарным диабетом, но и реципиентов без сахарного диабета. Строгий контроль показателей углеводного обмена и своевременная коррекция его изменений позволяет снизить риск декомпенсации сахарного диабета и развития посттрансплантационного сахарного диабета.

3. Стабилизация углеводного обмена на фоне операционного стресса и применения иммуносупрессантов (прежде всего стероидов) после трансплантации почки у реципиентов с сахарным диабетом может быть достигнута с помощью кибернетического комплекса инсулинотерапии. Его применение перед трансплантацией и в раннем послеоперационном периоде позволяет не только оценить уровень декомпенсации углеводного обмена, но и скорректировать его, снижая опасность развития кетоацидоза.

4. После ксенотрансплантации островковых клеток поджелудочной железы, отмечается тенденция к стабилизации уровня гликемии (7.7 ± 0.7 ммоль/л,) и уменьшению дозы инсулина в 1,2 раза, что снижает риск развития диабетической нефропатии трансплантата.

5. Комбинированная трансплантация почки и панкреатодуоденального комплекса наилучшим образом позволяет нормализовать углеводный обмен и другие метаболические изменения без введения экзогенного инсулина и постоянного контроля углеводного обмена, избежать развития нефропатии трансплантата и других осложнений сахарного диабета, повышая возможность социальной реабилитации.

6. Разработана оптимальная схема коррекции метаболических нарушений и гомеостаза. Комбинированное использование кибернетического комплекса инсулинотерапии и ксенотрансплантации культур островковых клеток после трансплантации почки позволяет стабилизировать углеводный обмен в раннем послеоперационном периоде, снизить в два раза риск развития послеоперационных осложнений и способствует длительному сохранению функции пересаженной почки.