Лечение стомалгии. 
Лечение стомалгии

Лечение СА является трудной задачей. Часто оно оказывается малоэффективно или дает кратковременный эффект, так как носит симптоматический характер и не затрагивает патогенетические механизмы заболевания. В некоторых предложенных методиках лечения СА (Е.Н. Дычко, 1982; Ю. А. Рыберт, 1989; Э. Г. Борисова, 1993; Г. И. Донский, Ю. Н. Паламарчук, Н. Я. Макаров и другие, 1987) воздействие осуществляется на вегетативную нервную систему больных СА, но оно проводится без учета характера нейро-гуморальных регуляций вегетативных функций. Перед началом лечения всем больным стомалгией необходимо провести обязательную санацию полости рта, заключавшуюся в лечении или удалении зубов, устранении местных раздражающих факторов (острые края зубов, зубной камень, ортопедические конструкции из разнородных металлов). При необходимости, проводили курс лечения заболеваний пародонта и восстановление окклюзионной высоты.

Фармакотерапия. Особое внимание уделяется психофармакологическим и психотерапевтическим методам лечения. В первую очередь применялись такие психофармакологические препараты, как транквилизаторы: феназепам, как наиболее эффективный препарат, дозы подбираются индивидуально (от 0,5 до 2 мг в сутки), а в случае развития депрессивных состояний, феназепам сочетают с малыми дозами трициклических антидепрессантов (амитриптилин в дозе 50 — 100 мг в сутки, азафен — 75−100 мг в сутки) в течение месяца. Разъяснительная беседа является одним из методов психотерапевтического воздействия. В ходе беседы у больного формируется правильное отношение к болезни, что особенно важно при наличии фобических расстройств. С учетом дисфункции вегетативной нервной системы больным назначались вегетотропные препараты: антихолинестеразные (раствор галантамина гидрохлорида внутрь по 7−10 капель 3 раза в день перед едой в течение 5−7 дней, антигистаминные препараты — диазолин по 1 таблетке 2 раза в день курсом с последующим перерывом в 7 дней). Всем больным назначались поливитаминные препараты (ундевит, гексовит и другие), в состав которых входят витамины группы В, аскорбиновая кислота, кальция пантотенат, никотиновая кислота). Местное лечение СА заключалось в назначении больным ротовых ванночек на основе сбора лекарственных трав (ромашка лекарственная, шалфей и мята перечная) по 100−150 мл за 30−40 минут до еды или между приемами пищи. С целью тормозящего воздействия на периферические механизмы СА использовали 10% анестезиновую взвесь на растительном масле, 1−2% раствор цитраля или 5% пиромекаиновую мазь, в виде аппликаций. Местно применялись и препараты, способствующие регенерации эпителия на пораженные участки слизистой полости рта (аппликации масляного раствора ретинола, облепихового масла, масла шиповника). При жгучих парестетических явлениях следует применять новокаиновые блокады (2% раствором новокаина по 4−8 мл) по типу торусальной или мандибулярной анестезии справа и слева одновременно (на вкус — до 12 инъекций). Раствор новокаина можно применять вместе с витамином В1 — при гиперацидном гастрите или с витамином В12 — при гипоадидном гастрите Эти средства, оказывают временный эффект, но облегчают страдания больным стомалгиями.

Оценка эффективности фармакотерапии: Необходимость курса фармакотерапии в течении месяца обоснована результатами ученых (Е.Н. Дычко, 1985; М. Ю. Козлова, 1986) по исследованию вегетативной регуляции у больных стомалгией (выраженное изменение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы происходит спустя месяц от начала лечения). У пациентов с хорошим терапевтическим эффектом фармакотерапии снижается вероятность обострения стомалгии. Количество пациентов с удовлетворительными результатами после медикаментозной терапии составляет 63%. Однако, в результате лечения у этих пациентов полного исчезновения жжения и болей не произошло, несмотря на снижение интенсивности жалоб. Отсутствие положительного эффекта от проведенного медикаментозного лечения наблюдается в 14% случаев (Е.Е. Васенев, 1997). Таким образом, можно сделать вывод, что медикаментозная терапия обладает удовлетворительным терапевтическим действием (снижение интенсивности жалоб и улучшение общего состояния). Только у пациентов, которые впервые обратились к врачу по поводу СА в течение нескольких месяцев от начала заболевания и имеющих эмоционально стабильную психику, можно ожидать хорошего эффекта от фармакотерапии Лечение гипербарическим кислородом. Для лечения больных стомалгиями можно использовать многоместную барокамеру типа ПДК-2М. Курс ГБО состоит из 20-минутного пробного сеанса и 13−15 сеансов по 5 сеансов в неделю. Каждый сеанс включает компрессию воздухом до 0,2 МПа (кгс/см2) в течение 10−15 мин, 45-минутное дыхание кислородом через маски ингаляторов КИ-ЗМ под этим давлением и декомпрессию в течение 10−15 мин. Курс ГБО следует проводить в сочетании с рациональным зубным протезированием и общетерапевтическим лечением. Для достижения положительного результата достаточен однократный курс ГБО. Противопоказаниями к лечению ГБО являются:

• 1. наличие в анамнезе эпилепсии и других судорожных приступов;
• 2. наличие полостей в легких (абсцессов, каверн, воздушных кист), печени и других тканях;
• 3. напряженный пневмоторакс;
• 4. тяжелые формы гипертонической болезни;
• 5. нарушение проходимости евстахиевых труб и каналов;
• 6. клаустрофобия;
• 7. наличие повышенной чувствительности к кислороду.

Эффективность применения ГБО:

Измерение напряжения кислорода (рО2) в артериальной крови, проводимое в щечных областях с помощью чрескожного измерителя, разработанного Институтом экспериментальной и клинической хирургии МЗ Грузии, показывает, что у больных стомалгиями до сеанса ГБО рО2 составило 73,2±72 мм рт. ст., во время сеанса — 979+72 мм рт. ст. Таким образом, терапевтическая эффективность ГБО наступает при возрастании чрескожного напряжения кислорода в среднем в 13,4 раза (Е.М.Тер-Погосян, В. И. Клевцов, А. К. Иорданишвили, Т. В. Вольхина, 1987). При оценке непосредственных и отдаленных результатов лечения применением методов неспецифической терапии следует учитывать динамику жалоб, самочувствия и объективных данных. Хороший лечебный эффект характеризуется полным исчезновением клинических проявлений стомалгий; удовлетворительный — снижением интенсивности площади парестетической слизистой оболочки полости рта и языка и заметным улучшением общего состояния. При отсутствии лечебного эффекта существенных изменений в самочувствии и состоянии больного не наблюдается.

Лечение стомалгий с применением постоянного магнитного поля (ПМП) (Е.М. Тер-Погосян, Э. А. Карелина, А. Т. Зелинский, А. К. Иорданишвили, 1986).

Этот вид лечения может осуществлятся с помощью различных конструкций:

• 1) электрофорез СОПР омагниченной водой. Он проводится по следующей методике. Необходимо взять 200 мл дистиллированной воды, внести в нее 500 мг порошка феррита бария и подвергнуть ее омагничиванию в аппарате А. Т. Зелинского ИОН-1 (индуктор одноосного намагничивания) при напряженности поля 30 мТ в течение 5 мин. На курс лечения назначают 10 сеансов электрофореза. При необходимости курс лечения повторяют через 15−20 дней;
• 2) С помощью эластичных магнитных аппликаторов для внутриротового и накожного наложения. На пораженный участок кожи или слизистой оболочки полости рта накладывают стерильный эластичный магнит, так, чтобы его намагниченная поверхность соприкасалась со слизистой или кожей пораженного участка. Курс лечения включает 20−25 ежедневных сеансов с постепенным повышением экспозиции от 5 до 20 мин и последующим снижением до 5 мин. В особо тяжелых случаях время экспозиции может быть продлено до 60 мин. В случае острого воспаления слизистой оболочки полости рта поверхность эластичного магнита можно покрыть слоем марли, пропитанной мазевыми или жидкими медикаментами. Это проводится с целью усиления действия вводимых в организм лекарственных препаратов в зоне ПМП;
• 3) с помощью омагниченных съемных зубных протезов из пластмасс;
• 4) с помощью съемных зубных протезов из пластмассы с омагниченной эластичной подкладкой;
• 5) с помощью съемных зубных протезов из пластмасс, наружная поверхность базиса которых снабжена эластичным магнитным аппликатором. При введении протеза в полость рта эластичный магнитный аппликатор своей намагниченной поверхностью соприкасается с парестетической слизистой оболочкой и оказывает терапевтическое воздействие на нее (Е.М.Тер-Погосян, А. Т. Зелинский, А. К. Иорданишвили, 1990).

Эффективность: ПМП обладают анальгезирующим, противовоспалительным, противоаллергическим, одонтотропным действиями, а также улучшают микроциркуляцию крови в тканях полости рта.

Лечение стомалгии с применением иглорефлексотерапии (ИРТ) и магниторефлексотерапии (Е.М.Тер-Погосян, С. А. Ковригин, А. К. Иорданишвили (1987) и В. К. Казанская, 1986).

ИРТ следует применять по второму варианту тормозного метода в точках лица и точках общего действия. Число точек за один сеанс колеблется от 3 до 6, глубина введения игл зависит от места расположения точек. Иглу следует оставлять в тканях на 20−40 мин. Курс лечения состоит из 10−14 сеансов, первые 5 из которых проводят ежедневно, последующие — через день. В случае отсутствия лечебного эффекта курс ИРТ повторяют через 15- 20 дней. Для достижения положительного лечебного эффекта, как правило, необходимо провести 1−2-кратный курс ИРТ. Противопоказаниями к лечению ИРТ являются:

• 1. злокачественные и доброкачественные новообразования любой локализации,
• 2. острые лихорадочные заболевания,
• 3. активные формы туберкулеза, резкое истощение,
• 4. глубокие поражения внутренних органов с тяжелым расстройством их функций,
• 5. заболевания крови,
• 6. состояния острого психического возбуждения,
• 7. беременность,
• 8. старческий возраст и др.

На кожной поверхности тела ИРТ можно заменять электронной рефлексотерапией (электропунктурой), которую проводят с помощью аппарата ЭЛАП, а также микроэлектрофорезом лекарственных веществ, которые позволяют воздействовать на точки акупунктуры без нарушения целости кожных покровов. Для этих же целей можно использовать магниторефлексотерапию или лазерорефлексотерапию.

При магниторефлексотерапии (Е.М.Тер-Погосян, А. Т. Зелинский, А. К. Иорданишвили, 1992) на кожную проекцию вышеуказанных биологически активных точек лица и общего действия накладывают и фиксируют лейкопластырем с экспозицией от 2 до 12 часов специальные магнитные диски. Магнитная индукция на поверхности диска составляет 35−45 мТ. Число точек за один сеанс колеблется от 4 до 8. Курс лечения состоит из 12 ежедневных сеансов. В случае отсутствия лечебного эффекта курс магниторефлексотерапии через 15−20 суток повторяют. Эти методы обладают следующими свойствами: мягкость воздействия; безболезненность; атравматичность и др.

Методика лечения стомалгий с применением лазеротерапии (ЛТ) (Е.М.Тер-Погосян, С. А. Ковригин и А. К. Иорданишвили, 1989).

Для ЛТ используют установки с гелий-неоновым лазером типа ЛГ-75 с длиной волны 632,8 Нл. Выходная мощность 25 мВт, плотность мощности 0,4−2,0 мВт/см2. При этом сфокусированным пучком воздействуют на биологически активные точки, а расфокусированным — на поля парестетической слизистой оболочки полости рта и языка. Время воздействия на каждую точку или поле 30 с. Курс ЛТ включает 10−14 процедур, первые пять из которых проводятся ежедневно, а последующие — через день. В случае отсутствия лечебного эффекта через 15−20 дней курс ЛТ повторяют. Для достижения положительного лечебного эффекта, как правило, необходимо провести 1−2-кратный курс ЛТ. Противопоказаниями к лечению ЛТ являются:

• 1. состояние после инфаркта миокарда;
• 2. недостаточность кровообращения III степени;
• 3. выраженные нарушения мозгового кровообращения;
• 4. гипертоническая болезнь III стадии;
• 5. гипотония, злокачественные опухоли;
• 6. некомпенсированные формы сахарного диабета;
• 7. заболевания крови.

Лечение с применением кислородотерапии (КТ).

Кислород из кислородной подушки набирают в 20-граммовый шприц путем прокола инъекционной иглой резинового шланга подушки, предварительно обработанного 96% этиловым спиртом. Первую порцию выпускают в воздух, вторую вводят иглой в ткани полости рта под слизистую оболочку. Для осуществления безболезненного введения кислорода соблюдают следующие условия: вводят кислород под подвижную часть слизистой оболочки, иглой не травмируют надкостницу, иглу погружают в ткани не более чем на 2−3 мм, направляют иглу вдоль альвеолярных дуг челюстей и сосудисто-нервных пучков. Инъекции осуществляют под слизистую оболочку тех участков парестетической слизистой оболочки, на которые указывает больной. Инъекционную иглу вводят под слизистую оболочку после ее предварительного обезболивания 10% аэрозолью лидокаина. Кислород нагнетают до побеления слизистой оболочки и образования так называемой «подушечки». На место вкола следует наложить стерильный марлевый шарик, чтобы через место прокола из тканей не выходил кислород. За одно посещение выполняют до 4 инъекций, через каждый из проколов вводят до 5 мл кислорода. Курс КТ состоит из 10−12 введений кислорода (до 20 мл кислорода в каждое посещение), которые проводят через сутки. В случае отсутствия положительного лечебного эффекта курс КТ через 25−30 суток повторяют.

Лечение стомалгии с применением гирудотерапии (ГТ) (А.К.Иорданишвили, Н. Н. Крупец, 1992).

Перед процедурой больной полощет полость рта 1% раствором перекиси водорода и 5% раствором глюкозы. Пиявок из банок с водой отсаживают в теплые пробирки и прикладывают к точкам воздействия: языку, губам, небу и др. После присасывания пиявок их оставляют в пробирках, которые до конца цроцедeры держат сами больные. Одновременно используют до трех пиявок. Пиявки обычно насасываются в течение 20−40 мин, а затем самостоятельно отпадают. Механически пиявок от слизистой оболочки больного не отрывают. Если по каким-либо причинам требуется немедленно освободиться от пиявки, то к ее телу достаточно прикоснуться ватой, смоченной настойкой йода или спирта. После процедуры больной должен прополоскать полость рта 3% раствором перекиси водорода и воздержаться от приема пищи 2 часа. Курс лечения состоит из 6−12 сеансов, первые шесть из которых проводятся ежедневно, последующие — через день. При отсутствии лечебного эффекта курс ГТ через 1,5−2 месяца повторяют.

Криорефлексотерапия.

Этот вид лечения применяется для устранения нарушений капиллярного кровотока слизистой оболочки с помощью пористых автономных аппликаторов из титана в виде катков, а при завершении курса отмечается стабилизация гемомикроциркуляции (Т.Н.Улько, С. И. Токмакова, САУлько, Д. А. Черепков, А. П. Гончаров, 2001). Криогенные аппликаторы обладают следующими свойствами:

• 1. способности впитывать жидкий азот и осуществлять криовоздействие как за счет охлажденного металла, так и за счет испарения заключенного в порах хладагента;
• 2. не прилипать к замораживаемым тканям;
• 3. автономности;
• 4. удобству манипулирования в полости рта и т. д.

Криоаналгезию проводят ежедневно, от 3 до 6 сеансов на курс. По одному и тому же месту аппликатор прокатывают 2−3 раза с интервалом, необходимым для повторной его зарядки. Криоконтакт на единицу площади занимает 2−3 секунды (М.Д.Филюрин, С. И. Токмакова, А. А. Баштовой, Т. В. Воблова, Т. Н. Улько, 2001).

Лечения при помощи транскраниальной электростимуляции (ТКЭС) (Т.Д. Кирьянова, 1992). ТКЭС является немедикаментозным методом обезболивания хронических болевых синдромов (В.П. Лебедев и соавт., 1986). Серийно промышленностью выпускается ряд аппаратов для проведения ТКЭС: «Трансаир — 2», «Трансаир — 4ц», «Этранс — 1» и др., обладающие одинаковыми выходными характеристиками. Аппарат «Трансаир — 2», предназначен для дозированного воздействия электрическим током на центральную нервную систему человека. Данный прибор воспроизводит оптимальные электрические параметры: суммированное транскраниальное воздействие постоянным током и прямоугольных импульсов с частотой 77,5 Гц и длительностью 3,5 мс, при этом соотношение постоянного и среднего импульсного токов составляло 2- 5:1 (Лебедев В.П. и др., 1983), что позволяет получать выраженный анальгезирующий эффект. Курс лечения составляет 10−12 процедур. Аппарат для ТКЭС обладает двумя видами электровоздействия: режим с высокочастотным заполнением импульсов и лечебный режим. Первую процедуру проводят в режиме с заполнением импульсов, последующие в обычном. Процедуру проводят в положении пациента лежа или сидя. В комплект аппарата для ТКЭС входят две пары электродов, которые фиксируются на голове пациента. Лобные электроды закрепляются над надбровными дугами, затылочные на сосцевидных отростках. Под каждый электрод вводят прокладку, обильно смоченную водопроводной водой (восьмислойная прокладка из белой фланели). После закрепления электродов и прокладок, больной с помощью разъема подключается к электростимулятору. Силу тока плавно увеличивают до появления первых ощущений у пациента. После этого, силу тока увеличивают дискретно. Так как в момент увеличения силы тока под катодами у пациента возникают незначительные неприятные ощущения, которые почти полностью проходят через 1−3 минуты. Минимальным терапевтическим эффектом обладает ток силой 2,5 мА. С увеличением силы тока анальгетический эффект увеличивается. Время, необходимое для достижения минимальной терапевтической силы тока составляет от 10 до 30 минут, из-за разного порога болевой чувствительности. Длительность первой процедуры 30 минут, последующих — 40 минут, время начала процедуры фиксируется после достижения минимальной терапевтической силы тока. По истечении времени, силу тока плавно уменьшают до нуля, отключают пациента от аппарата и снимают электроды с головы. После каждого сеанса ТКЭС пациенту необходимо дать отдохнуть в течение 10−15 минут. Оценка эффективности лечения проводят по параметрам системного кровообращения и структуры сердечного ритма. Исходя из концепции о сердечно-сосудистой системе как индикаторе адаптационноприспособительной деятельности целостного организма (Р.М. Баевский, 1979), оценка уровня напряжения регуляторных механизмов и, следовательно, эффективности лечения, может быть произведена по параметрам системного кровообращения (АД, ЧСС) и структуры сердечного ритма (вариационная пульсометрия). Артериальное давление (АД) можно оценить по параметрам систолического и диастолического давлений, определяемых по методу Короткова, с последующим вычислением пульсового и среднего гемодинамического давления (СГД) по методу Фолкова-Нила (B. Folkow, E. Neil, 1976). Оценить изменения гемодинамики, происходящих в ходе лечения и во время проведения процедуры электростимуляции, можно путем вычисления интенсивности сдвига значений анализируемых показателей (по проценту отклонения относительно начала лечения).

У всех больных стомалгнией независимо от выбранного метода лечения наблюдается снижение показателей гемодинамики. Динамика сдвигов АД, на фоне появления выраженного обезболивающего эффекта, рассматривалась как положительное действие проводимой терапии.