Клинико-биохимическое обоснование профилактики пролиферативного синдрома при лазерном лечении сенильной макулярной дистрофии

Актуальность проблемы.

Сенильная макулярная дистрофия (СМД) является одной из основных причин прогрессирующего снижения зрения у пациентов старше 50 лет (Либман Е.С. 1996, Либман Е. С., 2000). В офтальмологической литературе существует несколько названий этой патологии. Наиболее часто встречается термин «Сенильная макулярная дистрофия», а также «старческая макулярная дистрофия сетчатки», «склеротическая макулярная дистрофия», «инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия». Частое вовлечение в процесс парного глаза является причиной инвалидизации данного контингента больных (Dickenson С. 1998, Лысенко B.C., Михеева Т. В., 1999). Статистические исследования указывают на неуклонный рост этого заболевания в последние годы. В европейских странах от 20 до 40% населения в возрасте от 50 до 60 лет и старше страдает этим недугом (Allen С. 1995, Tassignon M.J. 1999). Более того, как предполагается, эти цифры увеличатся втрое в следующие два десятилетия (Fridman D.S. 1999). По данным ВОЗ (2000) изменения возрастной структуры населения (увеличения средней продолжительности жизни) приводит к ежегодному увеличению заболеваемости возрастной макулодистрофии от 0,02 до 25,1%.

В последние годы наблюдается тенденция к омоложению данной патологии (Писаренко С.Л. 1994, Журавлева Л. В. 1995, Малов В. М. с соавтр. 1997, Анисимова Т. В., Хавинсон В. Х. 2000, Woods S. 1992, Meyers S.M. 1994, Zhang К. et al. 1995, Sedolon Y. 1999, Horoz H. 1999). Это обусловлено, по-видимому, потенциальными факторами риска: отягощенной наследственностью, артериальной гипертензией и гиперхолестеринемией, неблагоприятными факторами окружающей среды и образом жизни (частые и длительные стрессы, дефицит в пище витаминов и антиоксидантов, употребление пищи, богатой жирами).

В настоящее время наиболее эффективным способом лечения СМД по праву считается лазерная коагуляция сетчатки (Бочкарева А.А., Иванишко Ю. А. 1983, Белокурова М. О. 1987, Иванишко Ю. А., Бочкарева А. А. 1992, Измайлова А. С. 1997, Ермакова Н. А. 2000, Баялиева Ч. Э. 2002, Metge Р, 1980, Dison R.V. et. al 1981, Haut Y. Et. al 1981, Bressler S.B. et. al 1982, Cohen S.M. et al. 1994).

Однако само лазерное лечение часто сопровождается отеком и развитием пролиферативного синдрома (Лебедев О.И., Матненко Т. Ю. Уманская С.В. 2002, Намиот В. А. 2002, Агаева Т. С. 2002, Аронскинд М. С., Колесникова Е. С. 2002). В последние годы увеличилось число публикаций об использовании лазеров с различной длиной волны (Зиангирова Г. Г., Акопян B.C. Ахмедьянова З. У. 1982, Иванишко Ю. А., Горюн Г. Г. 1983, Харизов А. А. 1986, Плюхова О. А. 1988, Большунов А. В. 1994, Балашевич Л. И. 1996, Zweng Н.С., Little H.L., Vassiliadis А. 1977, Haut Y. et.al. 1981, L’Esperance Fr. A. 1983), и, соответственно, с различной степенью повреждения пигментного эпителия (Акопян B.C., Сургуч В. К. 2002, Saarks S.H. 1973), однако в них отсутствуют комплексное клиноко-биохимическое обоснование пролиферативного синдрома, развивающегося после лазерного воздействия на сетчатку. В литературе посвященной проблеме лечения СМД основное внимание офтальмологов направлено на оценку эффективности дедистрофической терапии (Нероев В.Р. 2002) или разработку новых лазерных технологий и методик воздействия на сетчатку (Измайлов А.С. 1997), однако очень скудно отражен механизм развития такого специфического осложнения, как пролиферативный синдром, развивающейся после лазерной коагуляции сетчатки. В доступной литературе мы не нашли работ посвященных комплексному клинико-биохимическому обоснованию развития пролиферативного синдрома, отсутствуют рекомендации по профилактике этого осложнения с учетом биохимических параметров крови этой группы больных, что и определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: анализ биохимических механизмов развития пролиферативного синдрома при лазерной коагуляции сетчатки, оценка прогностической значимости биохимических сдвигов и на этом основании повышение эффективности лечения СМД.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Исследовать биохимические параметры липидного и белкового обмена, и антиоксидантной системы в группе больных с «влажной» формой СМД.

2. Провести клинико-биохимическое обследование больных с пролиферативным синдромом в постлазерном периоде лечения «влажной» формы СМД.

3. Оценить значимость биохимических параметров в прогнозе формирования пролиферативного синдрома после лазерного лечения «влажной» формы СМД.

4. Разработать рекомендации по применению медикаментозного комплекса: милдронат по 5 мл в/м, мильгамма по 1 драже 3 раза, эмоксипин в инсталляциях в течение 10 дней, в процессе подготовки к лазерному лечению «влажной» формы СМД.

5. Проанализировать результаты применения разработанного медикаментозного комплекса с целью профилактики пролиферативного синдрома.

Научная новизна.

1. Впервые в клинической практике установлена взаимосвязь между параметрами липидного и белкового обмена, и антиоксидантной системы у больных с «влажной» формой СМД, и частотой формирования пролиферативного синдрома после лазерного лечения у данной группы больных.

2. Доказано, что при выполнении лазерных вмешательств у больных с «влажной» формой СМД на фоне отклонений от физиологических норм таких параметров обмена веществ как фермента СОД, уровень гликозилированного гемоглобина (НЬА) и церулоплазмина на 15−40%, а также липидограммы и белковых фракций, вероятность возникновения в послеоперационном периоде пролиферативного синдрома возрастает вдвое.

3. Получены новые данные о том, что назначение больным с «влажной» формой СМД в качестве предоперационной подготовки препаратов: милдронат по 5 мл в/м, мильгамма по 1 драже 3 раза, эмоксипина в инстилляциях в течение 10 дней, позволяет снизить число осложнений после лазерного воздействия на сетчатку на 15,4%.

Научная и практическая ценность.

В работе доказана необходимость биохимического обследования больных с «влажной» формой СМД перед лазерной коагуляцией сетчатки. Выявленные клинико-биохимические корреляции позволяют рекомендовать определение СОД, ЦП, НЬА, липидограммы и белковые фракции в качестве диагностических тестов, позволяющих прогнозировать развитие и тяжесть течения пролиферативного синдрома после лазерного лечения. Полученные результаты показывают необходимость применения медикаментозной терапии в профилактике пролиферативного синдрома. Применение рекомендуемого медикаментозного комплекса позволяет повысить эффективность лечения СМД.

Внедрение результатов работы в практику.

Методика обследования больных с «влажной» формой СМД, критерии прогнозирования пролиферативного синдрома и метод профилактики его препаратом — милдронат, внедрены в клинической практике лазерного отделения областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону, глазного отделения № 2 клиник ГОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, глазного кабинета ОКДС г. Ростова-на-Дону. Новые данные используются в лекционном материале кафедры глазных болезней № 1 и № 2 ГОУ ВПО РостГМУ Минздрава России на циклах ФПК.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Получена приоритетная справка на изобретение «Способ лечения сенильной макулярной дистрофии сетчатки», регистрационный № 2 002 116 180/14(17 339) от 19.06.2002.

ВЫВОДЫ.

1. Клинико-биохимические корреляции позволяют рекомендовать определение активности СОД, содержания ЦП и НЬА, липидограммы и белковых фракций в качестве диагностических тестов, позволяющих прогнозировать течение пролиферативного синдрома после лазерного лечения.

2. Установлена взаимосвязь между параметрами липидного и белкового обмена, антиоксидантной системы и НЬА у больных с СМД, и частотой формирования пролиферативного синдрома после лазерного лечения у данной группы больных.

3. Доказано, что при отклонении от физиологических норм показателей липидограммы и белковых фракций, а также активности СОД, содержания ЦП и НЬА, на 15−40%, вероятность развития пролиферативного синдрома в постлазерном периоде возрастает вдвое.

4. Разработана схема медикаментозной подготовки больных с «влажной» формой СМД перед лазерной коагуляцией сетчатки: милдронат по 5 мл в/м + мильгамма по 1 т. 3 раза + эмоксипин по 1 капле 3 раза — в течение 10 дней.

5. Получены убедительные данные о том, что назначение разработанной медикаментозной схемы в качестве предоперационной подготовки больным с «влажной» формой СМД позволили снизить процент осложнений после лазерного воздействия на сетчатку на 15,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с «влажной» формой СМД на начальных этапах заболевания рекомендовано исследование лшщдного и белкового профиля, а так же уровня СОД, ЦП и НЬА.

2. Больным с «влажной» формой СМД перед лазерным воздействием на сетчатку в течение 10 дней проводить предоперационную подготовку: милдронат по 5 мл в/м, мильгамма по 1 т. 3 раза в день, эмоксипин по 1 капле 3 раза в день.