Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста

Врождённый вывих бедра занимает одно из первых мест среди всех врождённых деформаций и встречается в 3−4 случаях на 1000 нормальных родов (Бондарь З.И., 1962; Мирзоева И. И., Тихоненков Е. С., 1968; Гончарова М. Н., Тихоненков Е. С., 1976; Мирзоева И. И. с соавт., 1976; Волков М. В., Дедова В. Д., 1980; Гигинев Г. М., Аскеров А. А., 1998; Ramsey P., Lasser S76 MacEvenG., 1976).

Это определяет важность проблемы, так как восстановление анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе избавляет больного от тяжелого уродства, во многом определяя его дальнейшую судьбу.

Однако добиться восстановления взаимоотношений любым способомэто еще не значит излечить пациента, так как наиболее опасным осложнением вправления врожденного вывиха бедра являются ишемические нарушения, которые составляют от 6% до 80% от общего числа в зависимости от использованных методик бескровного вправления (Тер-Егиазаров Г. М., 1968; Доносадзе М. А., 1972; Тихоненков Е. С., Мирзоева И. И., 1972; Абальмасова Е. А., Лузина Е. А., 1983; Куценок Я. Б., 1992; Бовтунов А. З., 2000). Исходом этого осложнения является, как правило, деформирующий коксартроз, что обуславливает социальную значимость проблемы и необходимость поиска новых методов по профилактике ишемических изменений в коловке бедра. Кроме того, остается высоким число остаточных дефектов развития сустава после неадекватного консервативного лечения, составляющее от 15% до 70% (Корж А.А., Тихоненков Е. С., Андрианов B. JL, 1986; Тихоненков Е. С., 1992; Корнилов Н. В., 1997; Tonnis D., 1990), а возникновение на почве остаточной нестабильности тазобедренного сустава в 21−80% случаев деформирующего коксартроза (Ершов П.П., 1975; Ежов Р. И., Пермяков М. В., 1994; Fettweiss Е., 1999) делает данную проблему чрезвычайно актуальной.

В настоящее время в основном определились основные тенденции в консервативном лечении врожденного вывиха бедра у детей первого года жизни. жизни. Это отказ от одномоментного вправления и жесткой иммобилизации в нефизиологическом положении. В данном методе принята постепенная коррекция нарушений взаимоотношений в условиях сохранения определенной двигательной функции сустава. Он получил название функционального и результаты его применения широко освещаются в литературе (Виленский В.Я., 1964; Мирзоева И. И., 1976; Волков М. В., Федотова Л. Е., Никифорова Е. К., 1980; Чернова Т. Н., Винокуров В. А., 1998; Koszla М., 1967; Barta О., 1972; Brown R., 1979; Freika В., 1980). Однако, лечение даже функциональным методом достаточно часто не приводит к вправлению головки бедренной кости во впадину и стабильному ее удержанию. Количество предложенных шин, аппаратов и других приспособлений для функционального лечения врожденного вывиха бедра велико, часто они сложны в устройстве и применении, что свидетельствует о недостаточном понимании механизма вправления (Мельгунов А.В., 1982; Пермяков М. В., 1998; Hanauser А^ 1951; Kalam-chi F., MacFalane R., 1982). Часто присутствует ненужная этапность в лечении, то есть применив более простой метод — широкое пеленание, переходят к следующему — подушке Фрейка и далее к другим, более жестким приспособлениям. Происходит крайне неблагоприятная потеря времени, ибо наиболее высокой потенцией к доразвитию тазобедренный сустав обладает в первые 6 месяцев жизни (Тихоненков Е.С., Каленов В. Е., 1970; Абальмасова Е. А., Лузина Е. А., 1983; Садофьева В. И., 1990). Кроме того, такое грозное осложнение, как асептический некроз головки бедра, даже при применении функционального метода встречается от 3% до 47% (Бовтунов А.З., 2000; Кулиев A.M., 2004; Kalamchi F., MacFalane R., 1980; DeRosa G.,. Feller N., 1987). Данная методика связана с необходимостью неблагоприятной для структуры головки бедренной кости адаптации к каждой новой фиксирующей конструкции.

Таким образом, восстановление правильных анатомических соотношений в тазобедренном суставе у детей грудного возраста даже в рамках функв ционального метода является тяжелым стрессом для сустава, что оправдывает дальнейшие поиски методик, подготавливающих структуры сустава к кардинальным изменениям и создающих оптимальные условия для динамических взаимоотношений и реализации высоких потенциальных возможностей диспластического сустава к правильному формированию.

Цель исследования Повышение эффективности консервативного лечения врождённого вывиха бедра у детей грудного возраста с использованием максимально атрав-матичной функциональной методики.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ результатов основных консервативных методов лечения врождённого вывиха бедра у детей грудного возраста.

2. Уточнить ультрасонографические параметры, характеризующие качественное и количественное состояние костных и мягкотканных компонентов о тазобедренного сустава, и на основе этого определить границы и сроки консервативного лечения.

3. Разработать комплекс предрепозиционной подготовки и восстановительной терапии при консервативном лечении врождённого вывиха бедра с использованием функциональных конструкций, позволяющих предупредить осложнения на этапах лечения.

4. Разработать алгоритм консервативного лечения врожденного вывиха бедра в зависимости от возраста, срока постановки диагноза и клинико-рентгенологических особенностей тазобедренного сустава у детей грудного п возраста.

5. Изучить отдаленные результаты лечения врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста по разработанной методике. с".

Материал и методы исследования Были изучены результаты комплексного функционального лечения врожденного вывиха бедра по разработанной методике 205 больных в возрасте от первых дней жизни до года, находившихся на лечении в ГУ НИДОИ им. Г. И. Турнера с 1995 по 2003 год.

В работе использованы клинический, рентгенологический, ультрасоно-графический и статистический методы исследования.

Научная новизна исследования о Впервые в отечественной практике на значительном клиническом материале разработан и обоснован метод предрепозиционной подготовки и лечения ребёнка с врождённым вывихом бедра с использованием различных вариантов конструкций и алгоритма лечения на этапах закрытого вправления.

Разработаны и определены ультрасонографические критерии вправления и сохранения стабильности головки бедра на этапах лечения и показания к нагрузке после снятия конструкций.

Практическая значимость исследования Разработанный метод функциональной предрепозиционной подготовки в лечении врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста и алгоритм ведения и реабилитации с использованием модифицированных конструкций в трёх возрастных группах позволит значительно снизить процент осложнений и повысить эффективность лечения.

Основные положения, выносимые на защиту Результатом поздней диагностики врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста являются развившиеся у ребенка внутрисуставные препятствия для закрытого вправления.

Использование раннего клинико-ультрасонографического исследования позволяет своевременно диагностировать и начать консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей уже с первых дней жизни, 'что предупреждает развитие аваскулярного некроза головки бедренной кости, а также определяет препятствия к закрытому вправлению.

На всех этапах лечения используются функциональные шины, обеспечивающие максимально щадящие методы лечения и исключающие возможные осложнения.

Разработанный алгоритм консервативного лечения врожденного вывиха бедра в зависимости от возраста, срока постановки диагноза и клинико-рентгенологических особенностей тазобедренного сустава у детей грудного s возраста позволяет обеспечить преемственность на этапах закрытого вправления и предупредить развитие осложнений.

Внедрение Результаты исследования внедрены в работу Государственного учреждения Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ленинградской детской областной больницы, городских больниц № 1 и № 22 Санкт Петербурга, республиканских больниц г. Ижевска, г. Сыктывкара, г. Мурв" манска, г. Махачкалы, г. Петропавловска-Камчатского.

Апробация работы и публикации Результаты работы доложены на научно-практических конференциях и симпозиумах: Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 1998, 2000, 2001, 2002), научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России (Старая Русса, 2000), на заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Jleнинградской области (1999), конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Москва, 2001), конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Светлогорск, 2002), конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Волгоград, 2003; Воронеж, 2004).

Представлены постерные доклады на международных конгрессах SICOT (Сидней, 2000; Париж, 2001; Санкт-Петербург, 2002).

По теме диссертации опубликовано 29 работ в медицинских журналах и научных сборниках, выпущено 2 учебных пособия для врачей.

Получены патенты на изобретения: «Шина для лечения врожденного вывиха бедра» (№ 2 146 508 от 24.04. 1998), «Шина для лечения врожденного вывиха бедра и долечивания остаточных дефектов после закрытого вправления врожденного вывиха проксимального отдела бедра» (№ 2 152 193 от 27.07. 1998), «Аппарат для лечения врожденного вывиха бедра у детей, грудного возраста» (№ 2 179 004 от 30.08. 1999).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 124 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 121 источник (из них 73 — на русском и 48 — на иностранных языках). Иллюстрирована 69 рисунками и 20 таблицами.

— 110-выводы.

1. В результате сравнительного анализа основных методик в лечении врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста выявлено, что наибольший процент (от 40% до 85,4%) осложнений (пострепозиционный ава-скулярный некроз головки бедра, сгибательно-приводящие контрактуры, многоплоскостные деформации) происходит при лечении по методу Лоренца. Другие методы консервативного лечения — по Фрейку, по Павлику, в шинах ЦИТО, в функционально-гипсовых распорках, в шине Кошля — дают после закрытого вправления значительно меньший процент (от 10,2% до 30,4%) осложнений. Это свидетельствует о недостаточной эффективности используемых методов консервативного лечения врожденного вывиха бедра.

2. Разработаны ультрасонографические параметры, характеризующие качественное и количественное состояние костных и мягкотканных компонентов тазобедренного сустава во всех возрастных группах. Они позволили уже на ранних этапах после постановки диагноза врожденного вывиха бедра определять состояние тазобедренного сустава, выбирать наиболее эффективные способы для дальнейшего лечения и значительно сократить количество рентген-лучевой нагрузки на ребенка на этапах лечения.

3. Разработанная методика комплексной предрепозиционной подготовки с использованием модифицированных функциональных конструкций, позволила эффективно предупреждать появление осложнений и свела их до 35% после закрытого вправления врожденного вывиха бедра.

4. Разработанный алгоритм консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей в зависимости от возраста, срока постановки диагноза, клинико-рентгенологических и ультрасонографических особенностей тазобедренного сустава на этапах лечения позволил соблюсти принципы функционального лечения, предупредить осложнения, сократить сроки лечения и эффективно проводить коррекцию консервативных мероприятий на этапах закрытого вправления.

•1115. Отдаленные результаты обследования детей с врожденным вывихом бедра через 1 год и 5 лет от начала лечения в трёх возрастных группах показали, что наименьший процент осложнений после закрытого вправления в группе от 1 до 3 месяцев (1−2%) и от 4-х до 6-и месяцев (3−5%), что наглядно подтверждает эффективность разработанной методики функционального лечения, позволяющей в 95−98% случаев добиться рентгено-анатомического восстановления тазобедренного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение врожденного вывиха бедра осуществляется только после проведения предрепозиционной подготовки (ЛФК, массаж на расслабление аддукторов, миотомия напряженных аддукторов, ношение функциональных шин).

2. Использование функциональных шин возможно уже с 5−7 дня жизни новорожденного при клинических проявлениях врожденного вывиха бедра.

3. Лечение на функциональных шинах должно осуществляться до момента постановки на ноги.

4. Рентген-контроль за динамикой вправления врожденного вывиха бедра осуществляется только в момент перевода после вправления в положение отведения и внутренней ротации и перед постановкой на ноги. На этапах лечения рекомендуется использовать УЗДГ для контроля за эффективностью вправления, исключения осложнений, оценки степени костной плотности.

5. Рационально лечение врожденного вывиха бедра разделить на три возрастные группы (от 1 до 3 месяцев, от 4 до 6 месяцев и от 7 месяцев до года), что позволит осуществлять правильный подход к ведению пациентов с учетом их клинико-рентгенологических особенностей.

6. Использование алгоритма лечения врожденного вывиха бедра для каждой возрастной группы больных позволит избежать ошибок и осложнений при функциональной методике лечения.