Интраоперационная профилактика постмастэктомического синдрома

Рак молочной железы занимает лидирующее положение среди злокачественных опухолей у женщин (18,3%) и 3 место среди всех злокачественных образований (10%). Для него характерен постоянно высокий темп нарастания заболеваемости. В ряде развитых стран рак молочной железы составляет в настоящее время 20−30% всех злокачественных опухолей женского населения (В.М. Мерабишвили, H.JT. Козловский, 1988, В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова, 2004).

Показатель заболеваемости в России в 1990 году составил 39,6 человек на 100 тысяч женского населения России. С 1996 года рак молочной железы занимает первое место в структуре злокачественных новообразований. В 62,7% случаев женщины заболевают в возрасте 40−60 лет, но в последнее время отмечается «омоложение» данной патологии.

С другой стороны, в настоящее время средняя продолжительность жизни женщин на 10 — 12 лет выше, чем у мужчин, что ведет к увеличению удельного веса женского населения страны пожилого и старческого возраста. Отсюда можно предположить, что увеличение численности женского населения старших возрастных групп неизбежно приведет к относительному росту заболеваемости раком молочной железы (О.Э.Лосев, А. Н. Тахтамыш, В. Ю. Барсуков, 2004).

Прирост заболеваемости раком молочной железы за последние 10 лет по России составил 26,3%. Всего в нашей стране в 1999 году на учет с данной патологией было взято 43 586 человек. Среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом на долю 1−2 стадий (TINOMO, T2NOMO, T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0) приходилось 59,9%, 3 стадией (T3N1M0, T3N2M0, T2N2M0) — 26,6% и 4 стадией (TxNxMl) — 12,2%.

Кумулятивный риск развития рака молочной железы среди других локализаций рака составил в 1998 году — 4,06%. За десятилетний период этот показатель возрос на 28,8%. Рак молочной железы в Рязанской области в структуре заболеваемости с 1993 года занимает 1 место среди женского населения. Заболеваемость за последние 10 лет увеличилась с 43,7 на 100 тысяч населения в 1990 году до 65,2 на 100 тысяч населения в 2000 году. Смертность в 2000 году составила 31,3 на 100 тысяч населения. Абсолютное число больных в 2000 году составило 454 пациента (Е.П. Куликов, Б. М. Варенов, 2002).

В возрасте 15−57 лет рак молочной железы как причина смерти среди женского населения стоит на 2 месте после рака легкого, а в 75 лет и старше — на 3 месте после рака легкого, ободочной и прямой кишки (Н.Н. Трапезников, 1998 год).

Общая пятилетняя выживаемость больных с данной патологией после радикального лечения составляет от 41% до 65%. В результате смертности от рака молочной железы женское население России в 1996 году потеряло 367 тысяч человеко-лет жизни (17% от всех потерь, в том числе 53,1 тысяч — в трудоспособном возрасте, что соответствует условным экономическим потерям в размере 308,1 млн рублей (в ценах 1990 года).

Успехи в лечении рака молочной железы связаны как с более ранним выявлением заболевания, так и с поиском новых, эффективных методик лечения. Одним из основных компонентов лечения данного злокачественного новообразования остается хирургическое вмешательство. В дополнение к нему используют лучевую, химиогормонотерапию (Н.Н. Трапезников, В. П. Летягин, Д. А. Алиев, 1989; В. П. Летягин, 2005).

В последние два десятилетия наметились новые подходы в лечении рака молочной железы, связанные с уменьшением объема оперативного вмешательства без нарушения радикализма лечения (Д.Д. Пак, 2001). Отход от устоявшейся агрессивной хирургической тактики можно объяснить рядом причин: увеличением числа больных с ранними стадиями рака, созданием эффективной комбинации оперативного вмешательства с лучевым и химиогормональным воздействием, пересмотром клинико-биологичес-ких концепций течения опухолевого процесса, совершенствованием инструментальной диагностики (А.П.Баженова и соавт., 1985; В. Ф. Семиглазов и соавт., 1992; C. Mossett et al., 1988; R. Amalric et al., 1989; B. Debniak, 1997; T. Rissanen, 1998).

Однако, в настоящий момент наиболее распространенным видом оперативного вмешательства при раке молочной железы, обеспечивающим онкологическую полноценность лечения, остается радикальная мастэкто-мия Холстеда — Майера в модификациях Пейти и Маддена (Л.Ю. Дымар-ский, 1981; А. С. Баженова, 1987; Н. Н. Трапезников и соавт., 1989; А. С. Павлов, 1987; В. О. Василевская, 1996; В. П. Летягин и соавт., 1997; Alicino R et al., 1986; Scholosser H. et al., 1990).

На диспансерном учете по раку молочной железы состоит более 300 тысяч человек (Н.Н.Трапезников, 1987). Однако, как показывает клиническая практика, далеко не все из них могут рассматриваться практически здоровыми (А.И.Гнашытак, Ю. М. Стернюк, 1981; А. Н. Великолуг, 1997; Е. В. Демин, 1998).

В настоящее время под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного в трудоспособный коллектив, семью, к прежнему социальному положению (Д.Д. Пак, 2001).

Через 5 лет после лечения 36,6% больных продолжают оставаться на социальном обеспечении по инвалидности (Ю.В.Артюшенко, 1984).

Если учесть, что более 40% женщин заболевает в трудоспособном возрасте, то становится понятной высокая значимость проблемы реабилитации этой категории больных (В.Н. Герасименко, Т. И. Грушина, Е. В. Дворов, 1984; Н. И. Блинов, Е. В. Демин, В. А. Чулкова, 1988; Л. И. Иванова, 1998; А. В. Асеев, 1997; Е. П. Куликов, В. Н. Дармограй, 2002; L. Anderson, 1986).

Причины, по которым пациенты не могут возвратиться к привычному образу жизни после лечения, не всегда связаны с самим заболеванием, а часто зависят от осложнений проведенного лечения (В.Н. Герасименко,.

1988; Д. М. Айтиева, 1994; А. В. Асеев, 1993; Л. Г. Купченко, 1980, И. Д. Гундарева, Н. И. Лебедева, 1990).

Наиболее распространенной операцией при 2−3 стадии рака молочной железы, дающей наименьшее количество осложнений, является радикальная мастэктомия по Маддену.

Однако и при ней пересекается головная вена и торакоакромиальный сосудисто — нервный пучок, что влечет за собой атрофию и нарушение функции грудных мышц, а развитие рубцового процесса в области подмышечной вены ведет к развитию отека верхней конечности.

Одним из самых частых осложнений после радикального лечения рака молочной железы является постмастэктомический синдром, заключающийся в комплексе патологических состояний — лимфостазе верхней конечности, контрактуре плечевого сустава, болевом синдроме в области операции, снижении мышечной силы верхней конечности.

Ряд авторов (Л.Г. Купченко, 1980; F. Moffat, G. Scnofsky, К. Davis et al, 1992) отмечают данные симптомы у 33,3−84,3% больных после радикального лечения рака молочной железы.

В 40% случаев эти тяжелые осложнения ведут к инвалидности больного в 3 клинической группе (В.Н. Герасименко, Т. И. Грушина, 1990; А. Zelisovsky, М. Manoach, 1982; М. Foldi, 1985; М. Knobf, 1996).

В настоящее время изучается возможность отказа от подмышечной лимфаденэктомии у женщин с раком молочной железы старше 60 лет. Полученные данные позволяют сделать вывод об отсутствии статистически значимых различий 5 — летней выживаемости в изучаемых группах больных, при значительно лучшем качестве жизни пациентов, которым лимфо-диссекция не проводилась (S.B. Holmberg, D. Crivellary, D. Zahrie, 2004).

Однако данное исследование касается только пациентов старше 60 лет и нуждается в дальнейшем анализе.

Поиск эффективных методов профилактики и лечения данной патологии остается в настоящее время одной из важных проблем практического здравоохранения.

Автор выражает искреннюю благодарность за помощь в разработке и проведении данного научного исследования заведующему кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Росздрава», д.м.н., профессору Куликову Е. П., ассистенту кафедры, к.м.н. Бубликову И. Д., врачу — ординатору хирургического отделения РОКОД Смирнову А. И., заместителю главного врача по онкологии МУЗ ГКБ № 5 г. Тольятти, заслуженному врачу РФ, к.м.н. Фролову А.С.

Цель исследования:

Целью настоящей работы является снижение частоты и степени выраженности постмастэктомических осложнений за счет сохранения иннервации и кровоснабжения грудных мышц и мышц области плечевого сустава, а также резервов коллатерального оттока крови от верхней конечности.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и степень выраженности постмастэктомических осложнений у больных после радикального лечения рака молочной железы.

2. Изучить в эксперименте систему венозного оттока от верхней конечности при окклюзии подмышечной вены, особенности иннервации и кровоснабжения грудных мышц и мышц плечевого пояса.

3. Разработать модификацию классической радикальной мастэкто-мии для профилактики постмастэктомических осложнений путем сохранения головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка.

4. Оценить влияние предложенной модификации радикальной мас-тэктомии на частоту и тяжесть постмастэктомического синдрома.

Научная новизна работы:

Уточнены причины постмастэктомических осложнений после радикального лечения рака молочной железы. Разработана методика радикальной мастэктомии, обеспечивающая интраоперационную профилактику по-стмастэктомического синдрома (патент № 2 185 782). Впервые произведена оценка эффективности предложенной методики на частоту и выраженность постмастэктомического синдрома.

Практическая значимость работы:

Прелагаемая модификация классической радикальной мастэктомии способствует уменьшению частоты и степени выраженности поздних постмастэктомических осложнений. Данная методика направлена на улучшение качества жизни больных после радикального лечения рака молочной железы, способствует уменьшению инвалидизации и укреплению социальной адаптации данной категории женщин.

Данная методика профилактики постмастэктомического синдрома внедрена в практику Рязанского областного клинического онкологического диспансера, кафедры онкологии РГМУ им. академика И. П. Павлова, он-кохирургического отделения городской клинической больницы № 5 города Тольятти, Смоленского областного клинического онкологического диспансера.

ВЫВОДЫ.

1. У больных после радикального лечения рака молочной железы по-стмастэктомический лимфостаз выявлен у 39,4%, ограничение объема движений в плечевом суставе у 20,2%, болевой синдром в области операции у 46,7% женщин.

2. Головная вена является основным сосудом, обеспечивающим венозный отток от верхней конечности при окклюзии подмышечной вены. Торако — акромиальный сосудисто-нервный пучок принимает основное участие в кровоснабжении и иннервации грудных мышц и мышц плечевого пояса.

3. Для профилактики постмастэктомического синдрома разработана модификация классической радикальной мастэктомии, при которой сохраняется торако — акромиальный сосудисто-нервный пучок и непрерывность головной вены, что способствует сохранению трофики грудных мышц и мышц передней поверхности плечевого сустава и резервов кровотока верхней конечности.

4. Предложенная операция на 53% снижает число больных с лимфо-стазом верхней конечности, ограничения движений в плечевом суставе на 11,6% по сравнению с контрольной группой, улучшает качество жизни данной категории женщин (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При выполнении хирургического этапа радикального лечения рака молочной железы (радикальной мастэктомии по Пэйти, Маддену) необходимо соблюдать следующие правила:

1. Отсепаровку верхнего кожного лоскута заканчивать не доходя 2 см до ключицы, что способствует сохранению дистального конца головной вены.

2. При удалении клетчатки и лимфатических узлов между грудными мышцами и по ходу подключичной вены необходимо сохранить торакоакромиальный сосудисто-нервный пучок, что позволяет обеспечить кровоснабжение и иннервацию тканей области плечевого сустава и грудной стенки.