Обоснование тактики лечения больных с послеоперационными наружными тонкокишечными свищами в стадии формирования

Лечение больных с наружными послеоперационными кишечными свищами в стадии формирования является одной из наиболее сложных проблем хирургии (Вицын Б.А., Благитко Е. М., 1977; Борисов А. И., Аликов В. Б., 1981; Антонюк С. М., 1989; Логинов В. А., 1992; Нихинсон Р. А., Филькин Г. Н., 1997; Каншин Н. Н., 1998; Mclntyre Р.В., 1984; Lang М.Р., 1989; Santos F., 1997; Hyon S.H., 2000).

Летальность при данной патологии достигает 35−70%, что диктует необходимость разработки и совершенствования хирургической тактики (Богницкая Т.Я., Васютков В .Я., 1977; Вицын Б. А., 1977; Рудин Э. П., 1991; Логинов В. А., 1992; Hollender L., 1983; Zera R.T., 1983; Mclntyre Р.В., 1984; Dardai E., 1991; Dudrick S.S., 1999; Chang P., 2000; Kaur N., Minocha V.R., 2000).

Требуют совершенствования методики формирования свища и консервативной терапии (питание больных, борьба с мацерацией, уменьшение потерь).

Не существует единого мнения о сроках оперативного лечения несформированных тонкокишечных свищейне определены показания к оперативному вмешательству при различных клинико-анатомических типах несформированных свищей (свищ-перитонит, свищ в гнойной ране, свищ через полость). Нуждаются в дальнейшем совершенствовании мероприятия по консервативному лечению и формированию свища, а также методики оперативных пособий при различных видах свищей.

Цель работы — улучшить результаты лечения больных с послеоперационными наружными тонкокишечными свищами в стадии формирования.

Задачи исследования: 1. Изучить факторы, способствующие образованию послеоперационных наружных тонкокишечных свищей, и разработать меры профилактики образования наружных тонкокишечных свищей.

2. Разработать классификацию оперативных вмешательств по поводу послеоперационных наружных тонкокишечных свищей.

3. Обосновать показания к операции при различных клинико-анатомических типах кишечных свищей.

4. Усовершенствовать методы консервативной терапии, оперативного лечения тонкокишечных свищей и дать оценку их эффективности.

Научная новизна.

1. Впервые предложена классификация оперативных вмешательств, выполняемых при послеоперационных наружных тонкокишечных свищах в зависимости от клинической ситуации, направленности вмешательства и оперативного доступа.

2. Разработаны и внедрены оригинальные методики консервативного лечения и формирования тонкокишечного свища.

3. Обоснованы показания к оперативным вмешательствам, выполняемым при послеоперационных наружных тонкокишечных свищах в стадии их формирования при различных клинико-анатомических типах свища.

Практическая значимость.

Для практического врача разработаны и предложены конкретные методики лечения больных с послеоперационными наружными тонкокишечными свищами в зависимости от их клинико-анатомического типа на разных сроках формирования. Усовершенствованы методики по борьбе с мацерацией кожи, зондового энтерального питания для компенсации потерь. Сформирован алгоритм хирургической тактики в лечении больных с кишечными свищами в стадии их формирования. Разработаны и внедрены оригинальные методики оперативных вмешательств.

В результате проведенного исследования улучшены результаты хирургического лечения больных с^{сформированными} наружными тонкокишечными свищами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная классификация оперативных вмешательств, выполняемых у больных с послеоперационными наружными тонкокишечными свищами, основанная на оценке клинической ситуации, направленности операций и характере доступа, позволяет оптимизировать тактику лечения данной категории пациентов.

2. Предложенные усовершенствованные методики консервативной терапии и оперативных вмешательств у больных с послеоперационными наружными тонкокишечными свищами способствуют улучшению результатов лечения.

3. Разработанный алгоритм хирургической тактики в зависимости от клинико-анатомического типа наружного тонкокишечного свища в стадии формирования позволяет снизить летальность у данной категории больных.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 59 научной конференции молодых учёных и студентов Саратовского Государственного медицинского университета. — СГМУ, 1998; на 60 научной конференции молодых учёных и студентов Саратовского Государственного медицинского университета. — СГМУ, 1998; на научно-практической конференции: «Тринадцатые научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко. Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике» — Пенза, 2002; на IX Всероссийском съезде хирургов — Волгоград, 2000; на научно-практической конференции «Хирургические аспекты в акушерстве и гинекологии» — Саратов, 2001; на заседании Саратовского научного общества хирургов им. С. И. Спасокукоцкого, Саратов, 2002.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения экстренной хирургии ММУ «1 клиническая больница», отделения экстренной хирургии ММУ «2 клиническая больница» Саратова. Получено 7 удостоверений СГМУ на рационализаторские предложения. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в центральной печати и материалах съездов и конференций. Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5−6 курсов госпитальной хирургии и по линии ФПК ППС при подготовке клинических ординаторов.

Структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Общий объем диссертации 167 страниц машинописного текста, таблиц — 31, фотографий — 8, диаграмм — 10, рисунков — 5.

Список литературы

включает 176 источников, из них 42 — иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Факторами, способствующими образованию послеоперационных наружных тонкокишечных свищей, являются гнойно-септические осложнения после острых хирургических заболеваний с формированием гнойника, флегмоны брюшной стенки, спаечная кишечная непроходимость, эвентрация кишечника в лапаротомной ране.

2. Своевременное и адекватно выполненное оперативное вмешательство, включающее санацию и дренирование брюшной полостикоррекция анемии, диспротеинемиипредупреждение врачебных ошибок в диагностике и лечении больных с острой хирургической и гинекологической патологией способствуют профилактике возникновения свищей тонкой кишки.

Предложена классификация оперативных вмешательств у больных с послеоперационными наружными тонкокишечными свищами, которая строится с учетом главных факторов: оценки клинической ситуации, направленности операции и оперативного доступа. Операции по клинической ситуации подразделяют на экстренные, срочные и плановыепо направленности — на закрытие свища, на отключение свища и вспомогательныепо характеру доступа — через свищ и в стороне от свища.

4. Показаниями к экстренной операции при свище тонкой кишки в стадии формирования являются: наличие свища на фоне перитонитагнойники брюшной полости, гнойные затеки и флегмоныкровотечение из свищакишечная непроходимость проксимальнее свищаэвентрация кишечника.

Показания к срочной операции возникают у пациентов с имеющимися водно-электролитными и белковыми потерями, не поддающимися в течение первых двух суток эффективной коррекции при угрозе развития грубых нарушений гомеостаза.

Показанием к плановой операции является наличие сформированного тонкокишечного свища при полном устранении нарушений водно-электролитного, белкового обмена, нормализации функции сердечнососудистой и дыхательной систем.

5. Хирургическая тактика зависит от клинико-анатомического типа свища с учетом проходимости отводящего отдела кишечника и степени компенсации нарушений гомеостаза, определяемых на основании клинических и лабораторных показателей.

6. Предложенные способы: зондового энтерального питания, фиксации зонда для энтерального питания, предохранения кожи о г мацерации, санации брюшной полости у больных с несформированными тонкокишечными свищами существенно улучшают результаты консервативного лечения больных и оперативных вмешательств и упрощают методику ухода за больным.

7. Сформулированная хирургическая тактика с использованием сделанных в работе предложений по консервативному и оперативному лечению больных с тонкокишечными свищами в стадии формирсзания позволила уменьшить общую летальность у больных с одиночными тонкокишечными свищами с 34,1% (1989г) до 25,7% (2000г), а при множественных, сочетанных и комбинированных свищах — с 29,7% (1989г) до 25,0% (2000г).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тактика в лечении послеоперационных наружных тонкокишечных свищей.

С целью оптимизации хирургической тактики все послеоперационные наружные тонкокишечные свищи, кроме свищей, наложенных в плановом порядке, следует считать кишечными свищами в стадии формирования. По клинико-анатомическому типу целесообразно выделить следующие виды тонкокишечных свищей:

1. Свищ-перитонит;

2. Свищ в ране;

3. Свищ через полость;

4. Свищ на экстраперитонизированной кишке: а) одноствольная энтеростомаб) двуствольная энтеростомав) петлевая энтеростома;

5. Множественные тонкокишечные свищи.

6. Сочетанные тонкотолстокишечные свищи;

7. Комбинированные тонкотолстокишечные свищи.

Лечение послеоперационных наружных тонкокишечных свищей представляет собой сложную, многогранную и многоэтапную задачу и состоит из двух основных компонентов: консервативной терапии и оперативного лечения. Эти компоненты ни в коей мере не исключают, а лишь дополняют или последовательно сменяют друг друга. Консервативная терапия наружных тонкокишечных свищей включает в себя следующие основные направления: S Борьба с перитонитом и инфекциейS Борьба с истощением (питание больных) — S Борьба с мацерацией;

S Обтурация кишечных свищей.

Оперативные вмешательства при послеоперационных наружных тонкокишечных свищах следует различать по следующим параметрам: 1. По клинической ситуации: а) экстренныеб) срочныев) плановые.

1. По направленности: а) на отключение свищаб) на закрытие свищав) вспомогательные (вскрытие гнойников и флегмон, остановка кровотечения).

2. По оперативному доступу: а) через свищб) в стороне от свища. Показаниями к экстренной операции являются:

1. Свищ-перитонит;

2. Гнойники брюьшой полости, гнойные затеки и флегмоны;

3. Кровотечение из свища;

4. Кишечная непроходимость проксимальнее свища;

5. Эвентрация кишечника.

Показания к срочной операции определяются на основании оценки клинических и лабораторных показателей при угрозе развития состояния декомпенсации водно-электролитных и белковых потерь организма в зависимости от клинико-анатомического типа свища. При определении показаний к срочной операции следует учитывать показатели, снижение которых, за исключением дебита, свидетельствует в пользу срочной операции:

S Дебит по свищу более 1000 мл/сут. S Эритроциты менее 3,1 *1 000 000/л. S Гемоглобин менее 103 г/л.

S Калий менее 3,03 ммоль/л S Протеины менее 65 г/л.

Показанием к плановой операции является наличие сформированного тонкокишечного свища при полностью компенсированных показателях водно-электролитного, белкового обмена, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Диагностика самого факта наличия тонкокишечного свища, как правило, не представляет затруднений и основывается на появлении в ране кишечного содержимого. Исключение составляют свищи через гнойную полость с незначительным количеством кишечного отделяемого. В этом случае наличие свища определяют рентгенологически. Для выбора рациональной тактики лечения, необходимым является установление клинико-анатомического типа свища, его локализации, осложняющих свищ моментов (гнойники, затеки, флегмоны), проходимости дистального отдела кишечника и общего состояния больного.

Клинико-анатомический тип свища определяется клинически. При этом особое внимание следует уделить количеству кишечного отделяемого по свищу, наличию или отсутствию мацерации кожи, состоянию раны или полости, в которую открывается свищ (глубина, гнойные затеки, состояние раневой поверхности). Наличие гнойников брюшной полости и флегмон определяют на основании клинических методов (боль в животе, болезненность при пальпации, температурная реакция, пальпирующийся инфильтрат в брюшной полости), лабораторных показателей (нейтрофнльный лейкоцитоз, ускорение СОЭ).

При диагностике гнойников брюшной полости следует активно использовать данные инструментальных исследований: обзорная рентгенография брюшной полости и ультразвуковое исследование, компьютерная томография.

Локализацию свища устанавливают на основании анамнеза заболевания (характер предшествующих оперативных вмешательств), с учетом расположения свища на передней брюшной стенке, количества и характера отделяемого. Используют данные рентгенологического исследования. Для выбора оптимальной тактики лечения особенно важна оценка общего состояния больного, определяемая на основании клинических, лабораторных и биохимических показателей.

В диагностике наружных тонкокишечных свищей важная роль должна отводиться рентгенологическим методам исследования (обзорная рентгенография брюшной полости, пассаж бария по кишечнику, ирригография, фистулография), которые используются для решения следующих задач: а) установления факта наличия кишечного свища в сомнительных случаяхб) обнаружения гнойников брюшной полости, гнойных затековв) определения локализации свищаг) изучения проходимости дистального отрезка кишки, несущей свищ.

В диагностике кишечных свищей наиболее важная роль должна отводиться установлению проходимости дистального отдела кишечника. Достоверным подтверждением проходимости отводящей кишки является наличие самостоятельного стула. При отсутствии самостоятельного стула целесообразно выполнение пассажа бария по кишечнику или фистулографии. При полных свищах о проходимости дистального отдела кишечника можно судить на основании самостоятельного стула после зондового энтерального питания или на основании фистулографии, выполненной через зонд для энтерального питания. Кроме того, косвенным подтверждением проходимости отводящей кишки является эффективность обтурации свища.

Хирургическая тактика определяется, в первую очередь, в зависимости от клинико-анатомического типа тонкокишечного свища.

1. Свищ-перитонит.

Свищ-перитонит является показанием к экстренной операции. Операция должна заключаться в адекватной санации брюшной полости растворами антисептиков с использованием системы из двух последовательно соединенных вакуум-аспираторов, дренировании и экстраперитонизации участка кишки со свищом. Резекция участка кишки со свищом с наложением первичного анастомоза либо ушивание свища нецелесообразно из-за неоправданно высокого риска несостоятельности швов в условиях общего перитонита. С другой стороны, при выведении кишки со свищом на переднюю брюшную стенку отсутствует риск затекания кишечного содержимого в брюшную полость, обеспечивается надежная защита от мацерации, облегчается уход за свищом, сбор кишечного содержимого. Во время операции или в послеоперационном периоде без технических сложностей в отводящий отдел кишечника заводится зонд для энтерального питания. При невозможности экстраперитонизации кишки со свищом следует выполнить временное ушивание дефекта кишки, отграничение этой зоны тампонами от свободной брюшной полости с одновременным подведением дренажа для последующей активной аспирации и завести назоинтестинальный зонд дистальнее свища для кормления.

2. Тонкокишечный свищ в ране.

Тонкокишечный свищ в ране возникает, чаще всего, на фоне нагноения раны, эвентрации кишечника и ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Особенности течения данных свищей в том, что трудно осуществить сбор и учет кишечного содержимого, и быстро возникает мацерация кожи. По сравнению с другими клинико-анатомическими типами кишечных свищей при свищах в ране чаще бывает сохранена проходимость дистального отдела кишечника. Лечение тонкокишечного свища в ране следует начинать с консервативных мероприятий. Помимо общей антибактериальной и дезинтоксикационной терапии особое внимание следует уделить борьбе с раневой инфекцией.

Перевязки больных с наружным кишечным свищом в ране целесообразно осуществлять в несколько этапов. Во время перевязки фракционную санацию раны проводить несколько раз в день с обязательным удалением нежизнеспособных тканей. После промывания раны и некрэктомии, производится ультразвуковая кавитация. Для ультразвуковой обработки полость раны заполняется раствором димексида в разведении 1:3 с добавлением антибиотика широкого спектра действия. Расстояние от торца волновода до стенок раны должно составлять 2−3 мм, длительность кавитации — 3−5 минут. После ультразвуковой обработки выполняется низкочастотное арсенид-галиевое лазерное облучение раны. После осушения на дно и стены раны наносится препарат «Куриозин» в растворе 1 мл на 5 мл физиологического раствора и дается экспозиция 5 мин. Заканчивается перевязка наложением повязок с антибактериальной мазью и предохранением кожи от мацерации.

Защиту кожи необходимо начинать до появления первых признаков мацерации, т. е. сразу же после возникновения свища. На кожу вокруг свища, предварительно высушенную, с помощью клея БФ-6 фиксируется трехслойная марлевая повязка, каждый слой которой обрабатывается цинковой пастойтакую обработку следует осуществлять 1−3 раза в день в зависимости от количества отделяемого. Непосредственно на рану накладывают абсорбирующие гигиенические прокладки, меняя их по мере необходимости.

При сохраненной проходимости дистального отдела кишечника целесообразна попытка обтурации свища. Данный тип свища в силу анатомического строения наиболее благоприятен для применения обтураторов. Обтуратор подбирается индивидуально в зависимости от размеров и конфигурации свища. Наилучший эффект при свищах через рану достигается при использовании обтураторов из гофрированной и пластинчатой резины, а также комбинированных резиново-поролоновых.

Питание больных с тонкокишечным свищом в ране должно включать в себя энтеральное (при купированном парезе кишечника), парентеральное питание. Принципы энтерального питания заключаются в преобладании механически щадящей, легко усваиваемой, высококалорийной пищи с ограничением углеводов. Следует стремиться к чередованию в течение дня сравнительно плотных богатых белком блюд с малокалорийными жидкими блюдами, тормозящими секрецию желез желудка и поджелудочной железы и не возбуждающих желчеобразование и желчеотделение. Необходимость парентерального питания, кроме невозможности естественного питания, обусловлена катаболической направленностью обмена, возникающей при тяжёлых заболеваниях. При данном типе свищей имеются хорошие анатомические предпосылки для заведения зонда в отводящий отдел кишечника и проведения зондового энтерального питания по следующей методике:

Создается замкнутое пространство между сосудом с питательной средой и интубированной кишкой. Сосуд с питательной средой устанавливается на одном уровне с кишкой. При возникновении перистальтической волны в кишке создается отрицательное давление и, за счет присасывающего действия кишки, питательная смесь парциально поступает в отводящую петлю кишки. Оптимальным является введение растворов, подогретых до температуры тела. Зонд для питания изготавливается из резины или полихлорвинила с отверстиями в дистальной части для питания. Длина зонда зависит от длины отводящего отрезка кишки, но не превышает 70 см. После заведения зонда в отводящую кишку на нужную глубину, на отрезок спицы Киршнера одевается полихлорвиниловая трубка, которая, в свою очередь, фиксируется к зонду «крест на крест» 8-образной шелковой нитью или лейкопластырем.

Показаниями к срочной операции при тонкокишечном свище в ране являются:

S Дебит по свищу более 1000 мл/сут. S Эритроциты менее 3,1 МОООООО/л. S Гемоглобин менее 103 г/л S Калий менее 3,03 ммоль/л S Протеины менее 65 г/л.

Предпочтительным является доступ, окаймляющий свищ с выполнением циркулярной резекции кишки или резекции % по Мельникову. Данные вмешательства менее травматичны, что особенно важно на фоне истощения больного. Снижается риск развития общего перитонита и внутрибрюшных гнойников. В случае возникновения несостоятельности швов на кишке имеется возможность формирования трубчатого свища. Необходимым условием выполнения вмешательства из доступа, окаймляющего свищ, является проходимость дистального отдела кишечника. Доступ в стороне от свища показан в случае непроходимости отводящей кишки, подтвержденной клинически и рентгенологически, а также при невозможности выделения кишки со свищом из конгломерата и сращений. В последней ситуации наименьший процент осложнений и летальных исходов дает отключение свища либо обходной анастомоз.

3. Тонкокишечный свищ через полость.

Основным фактором, способствующим возникновению тонкокишечного свища через полость, являются гнойники брюшной полости, особенно поздно диагностированные. Для данного клинико-анатомического типа свищей характерен сравнительно небольшой (до 500 мл/сут.) дебит. При свищах через полость с незначительным количеством отделяемого, а также с целью выявления гнойных затеков в план диагностических мероприятий целесообразно включить фистулографию. Выполнение фистулографии дистального отдела кишечника в абсолютном большинстве случаев технически невозможно, т.к. не удается установить зонд в отводящую кишку через гнойную полость. В такой ситуации целесообразно выполнение рентгенографии с пассажем бария по кишечнику, данного per os. Данное исследование, помимо определения проходимости дистального отдела кишечника, позволяет уточнить и характер полости, в которую открывается свищ, наличие затеков в брюшной полости и передней брюшной стенке.

Лечение свища через полость также следует начать с консервативных мероприятий, т.к. существуют хорошие анатомические предпосылки для формирования трубчатого свища и последующего самостоятельного закрытия его. При наличии не дренирующихся гнойных затеков в полости, куда открывается свищ, необходимо в экстренном порядке выполнить вскрытие и дренирование. Помимо общей антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, для механической очистки от бактерий и продуктов их жизнедеятельности целесообразно постоянное промывание растворами антисептиков в сочетании с активной аспирацией либо фракционное (2−3 раза в сутки) промывание. При перевязках больных со свищом через полость хороший эффект дает ультразвуковая кавитация, способствующая очистке полости от некротических наложений и росту грануляций.

Также как и при свищах в ране, предохранение кожи от мацерации следует начинать сразу же после возникновения свища с помощью трехслойных повязок с цинковой пастой, удерживаемых на коже с помощью клея. В свищ вводится двухпросветная трубка, через которую осуществляется промывание гнойной полости растворами антисептиков с активной аспирацией. Диаметр трубки подбирается в зависимости от размеров свищевого хода. Аспирация осуществляется при помощи приспособленного компрессора от комнатного аквариума через аппарат Боброва. Трехслойная повязка с цинковой пастой, фиксированная клеем, обеспечивает надежную защиту кожи, промывание с активной аспирацией обеспечивает быстрое очищение гнойной полости и способствует формированию трубчатого свища, использование аквариумного компрессора с небольшим разрежением препятствует увеличению потерь кишечного содержимого и присасыванию кишки, несущей свищ. Т.к. промывание полости свища с аспирацией можно проводить фракционно, то нет необходимости длительного неподвижного пребывания больного в постели. Методика обеспечивает сравнительно небольшой расход перевязочного материала и обладает малой трудоемкостью.

При свищах через полость целесообразно применение поролоновых обтураторов, что, в ряде случаев, может привести к закрытию свища. Необходимым условием применения обтуратора является сохраненная проходимость дистального отдела кишечника и отсутствие гнойных затеков в полости.

Принципы энтерального и парентерального питания больных с тонкокишечным свищом через полость такие же, как и при свище в ране. Проведение зондового энтерального питания при данном типе свища затруднено из-за анатомических особенностей (крайне трудно завести зонд в отводящий отдел кишечника).

Показаниями к срочной операции при тонкокишечном свище через полость являются: отсутствующая проходимость отводящего отдела кишечника, дебит по свищу более 1000 мл/сут. и такие же изменения показателей гомеостаза, как и при тонкокишечных свищах в ране. В этом случае целесообразно выполнение доступа в стороне от свища, отключение свища либо обходной анастомоз.

4. Тонкокишечный свищ на экстраперитонизированпой кишке.

Как уже указывалось выше, тонкокишечные свищи на экстраперитонизированной кишке бывают трех типов: одноствольная, двуствольная и петлевая энтеростома. Данный тип свища всегда возникает как результат операции по поводу свища-перитонита либо запущенной кишечной непроходимости. Это обусловливает особую тяжесть состояния больных, выраженные нарушения гомеостаза и, как следствие, большой процент неблагоприятных исходов. С другой стороны, по сравнению с другими клинико-анатомическими типами свищей, ведение больных с экстраперитонизированным свищом несет ряд преимуществ: отсутствует риск затекания кишечного содержимого в брюшную полостьобеспечивается надежная защита от мацерации, облегчается уход за свищом, сбор и учет кишечного содержимогоинтраоперационно или в послеоперационном периоде без технических сложностей I отводящий отдел кишечника заводится зонд для энтерального питания и фистулографии отводящего отдела кишечника.

Так как экстраперитонизированный тонкокишечный свищ изначально существует на фоне некупированного перитонита и пареза кишечника, при лечении больных следует особое внимание уделять борьбе с инфекцией, дезинтоксикации, восстановлению моторики кишечника. Предохранение кожи от мацерации целесообразно осуществлять при помощи устройства, изготавливаемого из эластичного пояса, полиэтиленовой крышки и сменных полиэтиленовых пакетов. Эластический пояс обеспечивает плотное прилегание приемника кишечного содержимого к коже и, тем самым, надежную защиту ее от мацерации. Кроме того, конструкция позволяет проводить полный сбор и количественный учет кишечного содержимого.

В питании больных со свищом на экстраперитонизированной кишке особое внимание следует уделять кормлению через зонд, т.к. всегда имеется возможность заведения зонда в отводящую кишку. Применение обтураторов при данном типе свищей из-за анатомических особенностей мгруднено, да и нецелесообразно, т.к. всегда (кроме одноствольной энтеростомы) имеется возможность сбора кишечного содержимого и переливания ею в отводящую кишку.

Основной причиной смерти больных с тонкокишечным свищом на экстраперитонизированной кишке является некупированны н перитонит и интоксикация. Следовательно, если удается справиться с этой проблемой в течение первых несколько суток после экстраперитонизации свища, имеются хорошие предпосылки для стабилизации состояния больного и закрытия свища в срочном или плановом порядке.

Показаниями к срочной операции при свище на экстраперитонизированной кишке являются: развившаяся непроходимость отводящего отдела кишечника, дебит по свищу более 1000 мл/сут., изменения показателей гомеостаза, превышающие критичеекие значения, указанные выше.

При сохраненной проходимости отводящей кишки оперировать больных целесообразнее доступом, окаймляющим свищ, выполняя циркулярную резекцию либо резекцию % по Мельникову. При непроходимости дистального отдела кишечника доступ необходимо делать в стороне от свища.

5. Множественные тонкокишечные свищи.

Образованию множественных тонкокишечных свищей чаще всего способствуют эвентрация, гнойники брюшной полости, острая кровопотеря. Это один из наиболее тяжелых контингентов хирургических больных, т.к. множественные свищи открываются, как правило, уже на фоне выраженного истощения и сопровождаются значительными потерями жидкости, белков и электролитов. Часто множественные свищи сопровождаю кя гнойниками брюшной полости. При множественных тонкокишечных свищах обычно отсутствует возможность проведения зондового энтерал, но го питания, ограничена возможность использования обтураторов. За исключением этих двух факторов, принципы консервативной терапии при множественных тонкокишечных свищах такие же, как при свищах в ране и чее — полость.

При множественных свищах особенно важна диагностика проходимости отводящей кишки. При сохраненной проходимости кишечника дистальнее свищей можно предпринимать попытки обтурации свищей на фоне массивного парентерального питания. Показания к срочной операции у данной категории пациентов должны быть расширены, т.к. даже при сохраненной проходимости кишечника и возможности проведения зондового энтерального питания, очень трудно добиться компенсации потерь жидкости, белков и электролитов. При отсутствии проходимости любое продолжение консервативных мероприятий будет только усугублять состояние декомпенсации белковых и водно-электролитным потерь. Таким пациентам показана срочная операция. При множеств иных свищах лучшей операцией является срединная лапаротомия, энтерл шзис, резекция участка кишечника со свищами с первичным анастомозом пли выведением двуствольной энтеростомы.

6. Сочетанные тонкотолстокишечные свищи.

Лечение данной категории больных представляет значительные трудности, т.к. этой категории пациентов присущи '.ее возможные осложнения как тонко-, так и толстокишечных свищейпри зшм имеет место синдром взаимного отягощения.

Помимо общих принципов лечения тонкокишечных ei лицей, особое внимание следует уделять дезинтоксикационной терапл, уходу за толстокишечным свищом, предупреждению и своевремеш. л у выявлению гнойных затеков передней брюшной стенки и брюшноП полости. При сохраненной проходимости отводящего отрезка к л коп кишки, подтвержденной наличием самостоятельного стула, отлемого через толстокишечный свищ или фистулографией, целесообр-. применение обтураторов.

Прогрессирующее истощение и интоксикация привод к летальному исходу, прежде всего, у пациентов с множественны. —. евищами на эвентрированных петлях в срединной ране и сложными си и щами, когда обтурация затруднена или невозможна, а зондовое энтеральиос питание из-за имеющихся множественных свищей неэффективно. Очевидно, что при лечении таких пациентов необходима операция, хотя и в крайне сложных условиях. Она должна быть направлена на ликвидацию i •>ч кокишечных свищей, вскрытие гнойников и гнойных затеков в брюшп<¦." [ полости, т.к. ждать благоприятного исхода от консервативной терапии у длиной категории пациентов, в любом случае, не приходится. Своевременное обнаружение и вскрытие гнойников брюшной полости у больных с сочетай: :ми свищами позволяет снизить риск открытия новых тонкокишеч ! -«>- свищей и наступления летального исхода.

При сочетанных тонкотолстокишечных свищах нередко приходится прибегать к восстановлению непрерывности толстой кии. i (закрытию наложенной ранее колостомы). Для облегчения поиска дна. .о юго отрезка толстой кишки при закрытии одноствольной колостомы до операции больному на небольшую глубину вводится зонд в прямую, ишку. После выделения и ушивания колостомы и вскрытия брюшной поле и помощник (средний или младший мед. персонал) раздувает дисталыплГ. .резок кишки воздухом при помощи шприца Жанне под визуальным контролем оперирующего хирурга. Увидев, какая из предлежащих кии чных петель раздувается, хирург выделяет ее из сращений для naj, сепия коло-колоанастомоза.

7. Комбинированные тонкотолстокишечные свищи.

В силу анатомических особенностей взаиморасположе и тонкой и толстой кишки, характера перенесенных вмешательств, с v/кнившихся образованием свища, при комбинированных тонкотолсто!:чм. :ных свищах чаще всего поражаются дистальные отделы тонком кишки. По анатомическому строению среди комбинированных свище] чреобладают тонкотолстокишечные свищи через полость. Еще однойооенностью данного типа свищей является то, что проходимость кишсчнгкл дистальнее свища, как правило, сохранена, и дебит по свищу обычно небо, мной. Все эти факторы обусловливают относительно благоприятное течение больных с комбинированными свищами.

При комбинированных свищах через полоси. целесообразно налаживание промывания полости с постоянной аспирациеЛ. В последующем может быть выполнена обтурация свища поролоновым обтуратором.

Показанием к срочной операции при комбинированном свище является значительное количество отделяемого по свищу с декомпенсированными водно-электролитными и белковыми потерями. Среди всех операций лучшей является отключение свища или обходной анастомоз.

Мы рассмотрели фактически все встречающиеся в практической работе хирурга варианты течения самого тяжелого в экстренной абдоминальной хирургии осложнения — возникновения свища тонкой кишки после операций на органах брюшной полости.

Представленная в работе классификация оперативны ч вмешательств при свищах тонкой кишки в стадии формирования и предложенный алгоритм решения тактических вопросов проверены практикой и позволили снизить общую летальность за 12 лет при одиночных тонкокишечных свищах с 34,1 до 25,7%, при множественных, комбинированных и сочетанных свищах — с 29,7 до 25,0%.