Клинико-эпидемиологические аспекты эпилепсии у детей Ульяновской обл

Эпилепсия — одно из самых частых заболеваний у детей и подростков — занимает третье место в структуре болезней нервной системы (А. С. Петру хин, 2000). В 60% случаев дебют эпилепсии приходится на детский возраст. Несвоевременное купирование приступов может иметь негативные последствия в виде формирования патологической личности, нарушения когнитивных функций, поведения, изменения характера.

До настоящего времени геногеографический популяционный анализ эпидемиологии эпилепсии в России не проведен. Статистика структуры эпилепсии у детей относительна, поскольку занимаются данной нозологией как неврологи, так и психиатрыв некоторых районахврачи, не получившие подготовку в плане детской неврологии. Далеко не всегда врачи используют Международную классификацию эпилепсии и эпилептических приступов, подменяя их терминами «судорожный синдром» и «эпи-лептиформный синдром, которые статистическому анализу не подлежат.

Эпидемиологические исследования обычно включают изучение распространенности (количество зарегистрированных случаев на 1000) и заболеваемости (коли-< чество вновь диагностируемых случаев заболевания обычно в течение года на 100 000 населения в определенном регионе), а также изучение удельного веса отдельных эпилептических синдромов в общей структуре эпилепсии.

При изучении эпидемиологии эпилепсии следует учитывать определенные сложности, в частности, неизбежные ошибки диагностики.

Данные по России противоречивы: от 1.2 до 10 на 1000 населения, в Москве 2.23 на 1000 взрослого населения (Е.Гусев, А. Гехт, 1998), в Санкт-Петербурге 1.9 на 1000 населения (В.Морозов, А. Керимов, 1998). Противоречивы сведения о распространенности заболевания в развивающихся странах: от 3.6 на 1000 человек в Бомбее до 40 в сельских районах Нигерии. Причина столь значительных различий, по мнению W. Hauser (1995) не столько географические или этнические особенности, сколько методологические погрешности, допущенные при выполнении исследовании. По данным Chiron и соавт.(1993) даже в специализированных противоэпнлепти-ческих центрах Франции ошибки диагностики имеют место не менее, чем у 4% больных с первоначальным диагнозом идиопатнческой эпилепсии. Сложно учитывать случаи трансформации отдельных форм эпилепсии в другие. например, у больных с генерализованными судорожными приступами-ГСП-присоедипяются абсансы, что означает переход заболевания в форму юношеской аб-санс эпилепсии — ЮАЭ). По сведению ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологии эпилепсии во многих странах влечет за собой существенные недостатки в организации медицинской помощи, так как более 75%, из имеющихся в мире 40 млн. больных не получают адекватного лечения.

Анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме детской эпилепсии показал, что количество сплошных популяционных исследований невелико, большинство работ выполнено на материалах ограниченных возрастных групп, фрагментарно освещены вопросы создания единого информационного пространства в системе учета детей с эпилепсией. Актуальность данной проблемы обусловила проведенный нами информационный поиск клинико-эпидемиологнческих вопросов эпилепсии у детей.

Признание приоритетности проблем детства в государственной политике, меняющиеся экономические и социальные условия жизни диктуют необходимость поиска новых путей решения вопросов жизнеобеспечения детей, страдающих эпилепсией, как па республиканском, так и на региональном уровне. Для успешной реализации правительственных и региональных программ в отношении больных детей требуется координация деятельности учреждений здравоохранения, образования, социальной защиты, общественных организаций в соответствии с существующими возможностями проведения диагностических и лечебных мероприятий в регионе с учетом уровня, структуры и динамики заболеваемости эпилепсией.

Изучение эпидемиологии эпилепсии позволяет:

— спланировать медицинскую помощь больным с эпилепсией,.

— определить стратегию снабжения антиэпилептическими препаратами,.

— определить прогноз развития заболевания,.

— составить представление об ущербе обществу.

Кроме потребности в медико-социальной помощи, важно определить роль и участие семьи в процессе реабилитации, выявить факторы, приводящие к инвалидизации в детском возрасте, и совершенствовать систему первичной профилактики инвалидности.

По данным кафедры неврологии педиатрического факультета РГМУ, в России детей и подростков, больных эпилепсией, около 800.000, распространенность активной эпилепсией 5,3 на 1000 населения, проявления непровоцируемых пароксизмов 17,2 на 1000 населения (А.С.Петрухин, 2000).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Провести популяциоиный анализ эпидемиологии эпилепсии у детей и подростков Ульяновской области с использованием Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989) и Международной классификации эпилептических приступов (Kyoto, 1981), путем внедрения автоматизированного регистра для определения потребностей ребенка с эпилепсией и его семьи в различных видах медико-социальной помощи.

Разработать концептуальную модель организационного обеспечения медико-социальной помощи детям с эпилепсией и их семьям.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Ввести эпидемиологический мониторинг эпилепсии у детей на территории Ульяновской области.

2. Изучить распространенность эпилепсии и заболеваемость в популяции в зависимости от пола, возраста, формы заболевания.

3. Выявить возрастной дебют эпилепсии.

4. Проанализировать структуру эпилептических приступов и эпилептических синдромов в популяции.

5. Исследовать факторы риска развития болезни.

6. Провести анализ инвалидизации детей с эпилепсией.

7. Оптимизировать схемы лечения эпилепсии у детей в Ульяновской области, обеспечив больных детей адекватной фармакотерапией.

8. Разработать организационную модель оказания медико-социальной помощи детям с эпилепсией и их семьям.

Мониторинг эпилепсии у детей на территории Ульяновской области введен с целью изучения распространенности, заболеваемости эпилепсией в зависимости от пола и возраста, изучения возрастной зависимости дебюта эпилепсии, исследования факторов риска развития болезни, анализа структуры эпилептических синдромов в популяции, оптимизации схемы лечения эпилепсии у детей. Одна из причин введения мониторинга — приобщение детских врачей области к Международной классификации, унифицирование подхода к диагностике, лечению и тактике ведения детей и подростков с эпилепсией.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ дети от периода новорожденное&tradeдо 18 лет (то есть включая возраст 17 лет 11 месяцев 29 дней), страдающие эпилепсией. Критерии исключения: единичные спровоцированные и фебрильные судороги.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

— эпидемиологический,.

— клинико-неврологическое обследование,.

— нейрофизиологический (электроэнцефалография),.

— нейровизуализация (нейросонография, транскраниальная ультрасонография, г магнитно-резонансная томография и компьютерная томография головного мозга),.

— статистический.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА.

При статистической обработке результатов исследования использовались компьютерные программы «Statistica 6.0», расчеты производились с помощью компьютерной программы для статистической обработки биологических и медицинских исследований «Биостатистика для WINDOWS и DOS IBM — PC (Primer of biostatics, th • • 4 Edition, S.A.Glantz McGraw HillСтентон Гланц, Медико-биологическая статистика, МД999).

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СРЕДСТВА:

— автоматизированный регистр детей, больных эпилепсией, -электроэнцефалограф,.

— предметы клинико-неврологического исследования, -ультразвуковой сканнер,.

— магнитно-резонансный томограф,.

— компьютерный томограф.

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

Проведение полноценного популяционного исследования позволит сократить сроки точного установления диагнозауменьшить длительность пребывания в стационаресократить сроки достижения стабильной и длительной ремиссииповысить эффективность лечения больных детей с эпилепсиейсоздать рациональную модель медико-социальной помощи этой части детского населения.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 .Впервые проведено комплексное эпидемиологическое исследование эпилепсии у детей и подростков в Ульяновской области.

2.Выявлены региональные особенности распространенности и структуры эпилепсии.

3.Предложена новая организационная модель учета и анализа детской и подростковой эпилепсии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 .Методика популяционного исследования эпидемиологии эпилепсии у детей.

2.Автоматизированный регистр детей с эпилепсией позволит усовершенствовать систему учета и анализа детской эпилепсии, осуществлять разработку программ медико-социальной помощи названному контингенту.

3.Концептуальная модель организационного обеспечения медико-социальной помощи детям с эпилепсией и их семьям.

выводы.

1. Заболеваемость эпилепсией составляет 0,52 на 1 ООО населения у детей от 0 до 14 лет, 0,3 у подростков от 15 до 18 лет, т. е. в среднем это 41 на 100 ООО населения.

2. Распространенность (накопленная заболеваемость) у нас составила 2,7 у детей с 0 до 14 лет, и 2,9 у подростков до 18 лет. При этом нами были учтены все случаи эпилепсии, зарегистрированные в течение последнего года с периодом наблюдения 3−5 лет.

3. По структуре эпилепсии и эпилептических синдромов в популяции:

— до 6 мес. младенческие энцефалопатии составили 43,7%, симптоматические парциальные эпилепсии-47%,.

— от 6 до 12 мес. младенческие энцефалопатии составили 32,7%, симптоматические парциальные эпилепсии -32,7%,"другие" формы-34,6%,.

— от 1 года до 3 лет преобладают симптоматические парциальные формы-44,9%, «другие» формы-34,6%- подобная структура в возрастной группе от 3 до 6 лет: симптоматические парциальные формы у 42,6%, «другие"-34,3%- 12% - детская абсанс эпилепсия (ДАЭ).

Точная диагностика в этом возрасте невозможна в Ульяновской области по ряду объективных причин: труднодоступная нейровизуализация КТ головного мозга детям дошкольного возраста.

— в возрасте от 6 до 12 лет доминирует симптоматическая парциальная эпилепсия- 40%, «другие» формы составили 31,5%, ДАЭ-19,5%.

Следует сказать, что в данной возрастной группе в «другие идиопатические» вошли доброкачественная затылочная эпилепсия, а в «другие» — неклассифицированные формы эпилепсии.

4. Генерализованные формы эпилепсии зафиксированы у 56% детей, локализованныеу 44% детей. Это и определило картину потребности в антиэпилептических препаратах (па 1 месте-карбамазепины, на 2 месте — барбитураты (33,2%) — на 3 месте вальпроаты (32%).

5.Симптоматические формы эпилепсии составили 52%, идиопатические -27%. криптогенные -19%, специфические -2%.

23% больных детей имело этиологическую отягощенность. Установлена несомненная связь с этиологическим фактором у детей раннего возраста. Основной удельный вес занимает эпилепсия, обусловленная перинатальной патологией ЦНС различной степени выраженности-48,5%.

Черепномозговую травму в анамнезе имеют 11,5% больных, нейроинфекции-7%, опухоли-8%, нарушения метаболизма-10,5%, дисгенезии мозга-7,5%, отягощенную наследственность 7%.

5. По возрасту дебюта больные распределились следующим образом: 28%-это дети от 1 года до 3 лет- 32%-дети от 3 до 6 лет — дети от 6 до 12 лет-31%. Таким образом, чаще всего эпилепсия дебютирует в возрасте от 3 до 12 лет-63% .

7. На основании изучения эпидемиологии эпилепсии можно составить прогноз развития заболеваемости, реально спланировать медицинскую помощь детям с эпилепсией, определить стратегию снабжения антиэпилептическими препаратами, так как неправильное лечение значительно влияет на прогноз, приводя к инвалидизации различной степени тяжести. Определить прогноз, рассчитать риск рецидива у детей проще, чем у взрослых, т.к. его определяет ряд четких н конкретных показателей согласно схеме, предложенной канадскими педиатрами P. Camfield, C. Camfield в 1994 году (возраст, интеллект, наличие неонатальных судорог, количество приступов до начала лечения).

8. Модель организационного обеспечения медико-социальной помощи детям с эпилепсией и их семьям, включающая в себя амбулаторно-поликлиническое и стационарное звенья, на территориальном уровне позволила повысить качество диагностики и лечения, сделать более доступным и своевременным оказание различных видов помощи, в т. ч. непрерывное и адресное снабжение необходимыми антиэпилептическими препаратами детей г. Ульяновска бесплатно в течение 2 лет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Проведенное исследование эпидемиологии эпилепсии в детской и подростковой популяции Ульяновской области численностью в 310 050 человек с использованием предложенной в области методики популяционного исследования детей с эпилепсией от периода новорожденное&tradeдо 18 лет оказалось максимально точным и достоверным, совпадающим по многим показателям с таковыми в цивилизованных странах. Хотя не во всех странах мира создано единое информационное пространство в системе учета детей с эпилепсией. Хочется надеяться, что наша методика упростит и ускорит создание этого пространства в России.

В результате обследования 515 больных эпилепсией в детско-подростковой популяции от периода новорожденное&tradeдо 18 лет из 310 050 человек, были получены максимально достоверные сведения о заболеваемости, распространенности, возрастной зависимости эпилепсии, факторах риска и т. д.

Формирование и внедрение модели организационного, методического и фарма-котерапевтического обеспечения детей с эпилепсией позволило:

— сократить сроки установления точного диагноза эпилепсии (соответственно Международной классификации) — на это уходит с неврологическом стационаре в среднем 13 дней.

— увеличить эффективность лечения больных с эпилепсией (монотерапия в 79,4% случаев).

— уменьшить сроки пребывания в стационаре (от 18,7 в 1999 году до 13,7 в 2002 году).

— уменьшить сроки достижения стабильной и длительной ремиссии (47% больных имеют ремиссию больше года).

— повысить эффективность программ профилактики детской инвалидности — обеспечить детей г. Ульяновска необходимыми антиэпилептическими препаратами бесплатно в течение 2 лет.

Распространенность эпилепсии в популяции региона Ульяновской области составила 2,8 на 1000 населения, заболеваемость — 41 на 100 ООО населения. Критериями исключения стали единичные спровоцированные судороги. Полученные показатели близки к сведениям из цивилизованных стран: распространенность эпилепсии у детей в Японии 2,8 — заболеваемость — 44 на 100 ООО населения в США (А.С.Петрухпп и соавт., 2000). Это позволяет надеяться на верность нашей методики.

В материалах нашего исследования по этнологическому принципу явно доминировали симптоматические формы эпилепсии (52%).

Среди идиопатических форм эпилепсии значительное большинство абсансных. Специфические синдромы, по нашим данным, — прерогатива детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет.

Не исключен перевод части больных из группы криптогенных в симптоматическую при условии проведения полноценных нейровизуализационных исследований.

Именно при нейрорадиологическом исследовании в популяции детей с эпилептическими приступами в 30% случаев выявляются эмбриофетальные изменения головного мозга (Петрухин А.С. и др., 2000).

На кафедре неврологии педиатрического факультета РГМУ, было обследовано 435 случаев детской эпилепсии, в 13,3% (58) случаев выявлены эмбриофетальные изменения. Ниже представлено соотношение разнообразных пороков развития головного мозга в этом исследовании.

Эмбриофетальные изменения головного мозга у детей с эпилептическими припадками, N=58 (Алиханов А.А., 2000).

Тип патологии Число больных.

Микроцефалия 31.

Синдром Денди-Уокера 11.

Порэцефалия 16.

Фокальная корковая дисгенезия 10.

Агирия (лиссэнцефалия) 6.

Агенезия мозолистого тела 8.

Голопрозэнцефалия 4.

Неспецифические церебральные дисгенезии 3.

Унилатеральная гемимегалэнцефалия 2.

Гидранэнцефалия 4.

Останавливаясь на проблемах врожденных мальформаций мозга и эпилепсии раннего детского возраста, следует подчеркнуть следующее:

1. Из всех форм детской эпилепсии наиболее часто при врожденных аномалиях развития мозга наблюдаются возрастспецифические эпилептические синдромы раннего детского возраста — инфантильные спазмы, синдром Леннокса-Гасто, тяжелая миоклоническая эпилепсия, ранняя детская эпилептическая энцефалопатия и т. д.

2. Тяжесть эпилепсии и ментальной задержки обратно пропорциональна срокам инициации имеющего место порока развития мозга.

3. Стадия нейроонтогенеза, в которую инициируется аномалия развития мозга, предопределяет прогноз дисгенезии в большей степени, чем сама причина повреждения.

4. Не существует четкой анатомо-электроэнцефалографической корреляции между характером врожденных (эмбриофетальных) изменений мозговых структур и типом изменений на ЭЭГ.

5. Эпилептические припадки при эмбриофетальных поражениях мозга в основном характеризуются резистентностью к антнконвульсантной терапии, и больные с такими нарушениями должны рассматриваться как контингент для возможного хирургического вмешательства.

Среди тех же 435 больных с эпилептическими приступами посттравматические изменения, верифицированные анамнестическими данными, имели 6, 4% (28).По своему характеру посттравматические изменения распределились следующим образом:

Характер посттравматических изменений мозга у детей с эпилептическими припадками, N=28 (Алиханов А.А., 2000).

Посттравматические поражения Число больных.

Субдуральная гематома 4.

Внутримозговая гематома 1.

Дефекты костной структуры 6.

Аксональное поражение мозга 1.

Признаки травматической болезни мозга 7.

Очаги пониженной плотности 13.

Очаги повышенной плотности 2.

Из 435 детей с эпилепсией при проведении нейрорадиологического исследования у 3,7% (16) отмечалась гидроцефалия.

У 7 из 435 обследованных на кафедре неврологии педиатрического факультета РГМУ детей с эпилептическими приступами при нейрорадиологическом обследовании были впервые выявлены признаки опухоли головного мозга. В обследованной на той же кафедре группе детей с эпилептическими приступами гораздо чаще отмечались патологические изменения в виде внутримозговых калъцинатов (8,9%), сосудистые мальформации (3,2%), нейроинфекции (4,8%).

В наших наблюдениях опухоль мозга как причина эпилепсии была в 8% больных старше 1 года.

Инфекционные изменения (подтвержденные иммунологически) у детей с эпилепсией при обследовании на кафедре неврологии педиатрического факультета РГМУ, были выявлены, как указывалось выше, у 4,8% (21).

Этиологические аспекты нейроинфекции (Алиханов А.А. 2000).

Характер инфекции Число больных.

Бактериальный панэнцефалит 2.

Герпетический энцефалит 6.

ЦМВэнцефалит 3.

Токсоплазменный энцефалит 7.

Epilepsia parcialis continua 1.

Энцефалит Расмуссена 2.

Таким образом, анализ результатов нейрорадиологического исследования у детей с эпилепсией позволил сделать вывод, что в клинической эпилептологии методы КТ и МРТ занимают особое место, являясь основными методами прижизненной не-инвазивной визуализации и выявления различных структурных аномалий головного мозга.

Проведенные нами исследования с применением принципа локализационного подхода к диагностике эпилепсии установил преобладание парциальных форм над генерализованными (56%:44%) — впрочем, эти цифры коррелируют с данными по преобладанию симптоматических форм эпилепсии у детей (52%).

По возрасту дебюта чаще всего эпилепсией заболевают дети до 12 лет (94% в наших наблюдениях) — несомненная связь в данном случае с физиологическими особенностями детского возраста (растущий незрелый головной мозг, дефицит ГАМК), а также с тем, что многие формы идиопатических эпилепсий возрастзависимы. Возрас-тзависимые идиопатические формы эпилепсии не всегда регистрируются правильно, это связано с их малой известностью практическим врачам.

Распространенность идиопатической генерализованной эпилепсии по обобщенным данным составляет 2.9 на 1000 населения, а заболеваемость — 14,8 на 100 000. В Ульяновской области заболеваемость 26.6 на 100 000 детского населения.

Абсансные формы эпилепсии составляют не менее 15%от всех форм эпилепсии и около 505 всех случаев идиопатической генерализованной эпилепсии. По Ульяновской области абсансные формы составили 9% от всех форм. 50.7% от случаев идиопатической генерализованной эпилепсии. определяя заболеваемость 14.4 на 100 000 детского населения (для сравнения — в Северной Италии 4,6 на 100 000- в Швеции -8,0 на 100 000 детского населения).

Заболеваемость роландической эпилепсией от 7,0 до 21,0 на 100 000 детей до 15 лет по обобщенным данным, в популяционном исследовании в Исландии — 4,7 на 100 000 детей от 3 до 15 лет. В Ульяновской области роландическая эпилепсия регистрируется с частотой 3.2 на 100 000 детей популяции от периода новорожденности до 17 лет.

К основным факторам риска развития эпилепсии у детей (кроме уже отмеченного наследственного фактора) следует отнести перинатальное поражение головного мозга (31- 66%): последствия черепномозговых травм (11.5%): опухоли (8%): дисге-незии головного мозга (7−8%). Анатомический дефект во многих случаях можно определить нейровизуализацией, в Ульяновской области нейровизуализация была проведена у 39% больных эпилепсией.

Следует отметить, что эпилепсией чаще болеют мальчики.

Что касается прогноза заболевания, необходимо определять его в каждом конкретном случае, пользуясь системой балльной оценки прогноза эпилепсии в момент установления диагноза.

Достоверно же определить риск рецидива в популяции пока не представляется возможным в силу ограниченного срока наблюдения (1,5−2,5 года).

Адекватность лечения зависит от своевременного определения формы эпилепсии. В Ульяновской области при установлении диагноза используется Международная классификация эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (Нью-Дели, 1989).

В нашем исследовании в лечении преобладает монотерапия (79,4%), среди антиэпилептических препаратов на первом месте карбамазепины (48,2%). Второе место по суш делят барбитураты и вальпроаты, причем вальпроаты явно вытесняют барбитураты из детской практики. 47% больных эпилепсией имеют ремиссию больше 1 года.

Разработанная нами комплексная методика популяционного анализа эпидемиологии эпилепсии у детей и внедрение автоматизированного регистра позволило провести оценку уровня и структуры детской эпилепсии в Ульяновской области, получить и проанализировать характеристики и потребности изучаемого контингента детей и их семей, изучить существующую практику работы учреждений здравоохранения и других ведомств по оказанию различных видов медико-социальной помощи детям с эпилепсией и разработать концептуальную модель организационного, методического и фармакотерапевтического обеспечения медико-социальной помощи детям с эпилепсией и их семьям обеспечения в современных условиях.

Методика проведенного нами популяционного анализа эпидемиологии эпилепсии позволила провести полноценный учет детской и подростковой эпилепсии в регионе, позволила улучшить качество жизни больным с эпилепсией на основании тщательного изучения проблемы. Это осуществилось благодаря тому, что в Ульяновске существует определенный алгоритм оказания диагностической и лечебной помощи детям с эпилепсией. Это функциональная система эпилептологического центра, состоящая из амбулаторного, стационарного и методического звена.

Введение

Мониторинга эпилепсии позволило систематизировать и упорядочить сведения об эпилепсии у детей и подростков.