Комплексное лечение вторичных деформаций мягких тканей и костей лицевого скелета у детей с различной локализацией лимфангиомы

Актуальность темы

.

Лимфангиомы наиболее часто располагаются в области лица, шеи и полости рта и составляют 5 — 9% доброкачественных опухолей (И.М. Воронцов, 1972, А. П. Малинин, 1974, Н. А. Шарипов, 1991, В. В. Матюнин, 1993, J.P. Chappuis, 1994, А. П. Гургенадзе, 1996, и др.).

Среди сосудистых новообразований их частота колеблется в пределах 1,3 — 10,6% (А.П. Малинин, 1974, П. М. Горбушина, 1978, B.C. Агапов, 1989 и др.).

Большинство авторов рассматривают лимфангиому как порок развития лимфатической системы (Ю.Ф. Исаков, 1974, H.JI. Кущ, 1983, А. И. Фролова, 1983, E.N. Garabedian, 1991, M.J. Cunningham, 1992, I.T. Jackson, 1993, M. Farmand, 1996 и др.), который начинает формироваться со второго месяца внутриутробного развития и проявляется чаще при рождении или в первые годы жизни ребенка.

Особенностью клинического проявления лимфангиомы любой локализации и любой морфологической структуры является склонность к воспалению на фоне острых респираторных, детских инфекционных заболеваний, обострения хронических очагов инфекции ЛОР-органов, заболеваний зубов и слизистой оболочки полости рта, а также вследствие обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.

Лимфангиома лица и полости рта способствует развитию вторичных деформаций костей лицевого скелета и зубочелюсгной системы, которые усугубляются в результате увеличения объема лимфангиомы с ростом ребенка и особенно после частых воспалений, приводящих к нарушению лимфоциркуляции и накапливанию жидкости в ее полостях. Лимфангиома и вызываемые ею вторичные деформации зубочелюстной системы г сопровождаются функциональными нарушениями жевания, глотания, речи, дыхания (в отдельных случаях).

Как и лимфангиома, рубцы и рубцовые деформации слизистой оболочки полости рта и мягких тканей лица после поэтапного хирургического лечения лимфангиомы также оказывают давление на костные структуры, усугубляя их деформацию.

Особенностью лимфангиомы является возможность поражения других органов и систем, но наиболее часто наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта (Г.Б. Гермаш, 1984, JT.A. Дулькин, 1985, М. И. Крикштопайтис, 1986, В. В. Матюнин, 1993, А. П. Гургенадзе, 1996).

Диагностика лимфангиомы современными визуализированными методами, к которым относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяет не только своевременно подтвердить диагноз, но и определить ее распространенность.

По данным литературы на догоспитальном уровне точность диагностики не превышает 50−53%, при этом наличие вторичных деформаций костей лицевого скелета и зубочелюстных деформаций не устанавливают вовсе (H.JI. Кущ, 1983, А. И. Фролова, 1983, С.М. Bailey, 1991, J.R. Hellmann, 1992, П. П. Кузьмичев, 1995, А. П. Гургенадзе, 1996 и др.). Диагноз устанавливается, как правило, в поздние сроки, что исключает возможность проведения раннего адекватного обследования и лечения в специализированных клиниках с целью сокращения частоты воспаления и упреждения или минимизации условий развития вторичных деформаций мягких тканей лица, костей лицевого скелета, развития зубочелюстных аномалий.

Ортодонтическое пособие в плановом порядке в раннем детском возрасте проводится крайне редко и не имеет эффективного алгоритма. Несмотря на то, что хирургический метод лечения лимфангиомы является ведущим, большинство больных нуждается в комплексном лечении, как хирургическом, так и ортодонтическом, что требует создания междисциплинарного алгоритма поэтапного лечения детей с лимфангиомой челюстно-лицевой области в системе диспансерного регламента. Эта проблема остается актуальной, что определило цель и задачи данного исследования.

Цель работы.

Научно обосновать междисциплинарный комплекс диагностики и лечения детей с лимфангиомой челюстно-лицевой области и создать рациональный алгоритм их медико-социальной реабилитации.

Задачи исследования.

1. Использовать комплекс современных неинвазивных методов диагностики (УЗИ, MPT, КТ) для подтверждения диагноза и уточнения анатомо-топографического расположения лимф ангиомы в области лица, шеи и полости рта у детей разного возраста и установить уровень информативности каждого.

2. Определить анатомо-функциональные признаки лимфангиомы челюстно-лицевой области, рубцов и рубцовых деформаций мягких тканей лица после хирургического лечения в зависимости от объема поражения, морфологического строения и анатомо-топографического расположения лимфангиомы в области лица, шеи, полости рта у детей разного возраста.

3. Установить варианты вторичных деформаций зубочелюстной системы и деформаций костей лицевого скелета, а также методы их диагностики (ТРГ, КТ, гипсовые модели челюстей) в зависимости от локализации лимфангиомы. Установить особенности их проявления и лечения.

4. Создать и внедрить алгоритм комплексной междисциплинарной реабилитации детей с лимфангиомой лица, полости рта и шеи в сочетании с зубочелюстными аномалиями, обусловленными лимфангиомой, улучшающий медико-социальную реабилитацию данного контингента в диспансерном регламенте.

Работа выполнена на кафедре детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (зав.кафедрой, Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор С.В. Дьякова) и кафедре ортодонтии и детского протезирования (зав.кафедрой, Член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор J1.C. Персии) ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

В работе обобщен клинический материал с 1999 по 2005 гг.

Ортодонтическое обследование и лечение детей проводилось совместно с доцентом кафедры ортодонтии и детского протезирования ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава А. Б. Слабковской.

Научная новизна.

Впервые установлена степень информативности современных неиивазивных методов диагностики лимфангиомы челюстно-лицевой области, сочетающейся с зубочелюстными аномалиями, обусловленными различной локализацией в области лица, шеи, полости рта в возрастном аспекте.

Впервые определен обязательный комплекс и последовательность псинвазивного исследования в междисциплинарной диагностике лимфангиомы в сочетании с вторичными деформациями зубочелюстной системы и костей лицевого скелета — УЗИ, телерентгенограмма (ТРГ) в прямой и боковой проекциях, КТ, МРТ, необходимость которого обусловлена этапами диагностики и лечения адаптированно возрасту ребенка.

Впервые определены пути раннего междисциплинарного лечения лимфангиомы и аномалий зубочелюстной системы, обусловленных лимфангиомой у детей и подростков.

Впервые предложен алгоритм междисциплинарной медико-социальной реабилитации хирургом и ортодонтом детей с лимфангиомой в раннем возрасте в диспансерном регламенте.

Практическая ценность.

Предложен комплекс неинвазивной междисциплинарной диагностики лимфангиомы и зубочелюстных аномалий, обусловленных лимфангиомой лица, шеи, полости рта с использованием УЗИ, ТРГ, КТ, МРТ.

Использование этого комплекса как средства диагностики и оценки качества хирургического и ортодонтического лечения в диспансерном регламенте у детей разного возраста.

Предложен порядок, последовательность, объем хирургического и ортодонтического пособия детям, его этапность в диспансерном регламенте в зависимости от возраста, объема поражения и анатомо-топографической локализации лимфангиомы.

Выделен приоритетный возраст раннего комплексного междисциплинарного лечения детей с данной патологией.

Предложен алгоритм междисциплинарной медико-социальной реабилитации детей с лимфангиомой лица, шеи, полости рта и зубочелюстными аномалиями, обусловленными лимфангиомой, и определен объем и тактика лечения в раннем возрасте в диспансерном регламенте.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Особенности проявления зубочелюстных аномалий, вторичных деформаций костей лицевого скелета и мягких тканей лица, шеи и полости рта, обусловленных лимфангиомой челюстно-лицевой области у детей в возрастном аспекте.

2. Комплекс неинвазивных визуализированных методов диагностики лимфангиомы челюстно-лицевой области, сочетающейся с зубочелюстными аномалиями и вторичными деформациями мягких тканей и костей лицевого скелета у детей в зависимости от возраста, локализации лимфангиомы и индивидуальные показания к последовательности их применения.

3. Алгоритм комплексной междисциплинарной реабилитации детей с лимфангиомой челюстно-лицсвой области, сочетающейся с зубочслюстными аномалиями и вторичными деформациями мягких тканей и костей лицевого скелета в диспансерном регламенте.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Материалы диссертационного исследования используются при проведении занятий со студентами 5 курса стоматологического факультета, клиническими интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, слушателями ФПК преподавателей ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, врачами ФПДО.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (г. Москва, 2005) и на X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г. Санкт-Петербург, 2005).

Результаты исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортодонтии и детского протезирования, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава 6 мая 2005 г.

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из Введения, Обзора литературы (Глава 1), Материалов и методов исследования (Глава 2), Собственных клинических исследований (Глава 3,4), Заключения, Выводов и Практических рекомендаций. Работа изложена на 169 страницах, содержит 11 таблиц, 48 рисунков. Библиографический указатель включает 267 наименований, из которых: 87 отечественных и 180 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. Лимфангиома челюстно-лицевой области обнаруживается в возрасте до 1 года у 72% при рождении или в первый месяц жизни у 59% из них.

2. Лимфангиома челюстно-лицевой области способна воспаляться на фоне острых респираторных, детских инфекционных заболеваний, обострения хронических очагов инфекции ЛОР-органов, заболеваний зубов и слизистой оболочки полости рта, вследствие обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и др., что установлено у 72% обследуемых детей. Воспаление лимфангиомы остается ее неотъемлемым клиническим признаком.

3. Наиболее информативным неинвазивным комплексом диагностики и дифференциальной диагностики лимфангиомы челюстно-лицевой области является эхография, определяющая локализацию, распространенность, морфологическую структуру, наличие воспалительного компонента в ней и соотношение с окружающими анатомическими структурами. Допплерография необходима для дифференциальной диагностики с другими видами сосудистой патологии аналогичной локализации.

Магнитно-резонансная томография высокоинформативна и показана у детей старшего возраста при обширных поражениях, позволяя определить тактику и объем хирургического лечения при лимфангиоме сложной анатомо-топографической локализации.

4. Лимфангиома мягких тканей лица, особенно в сочетании с диффузной лимфангиомой языка, а также рубцовые деформации мягких тканей после ее частичного поэтапного хирургического лечения явились причиной формирования зубочелюстных аномалий у 92% детей, а у 37% из них — деформаций костей лицевого скелета в сочетании с зубочелюстными аномалиями.

ТРГ в прямой проекции и расчеты гипсовых моделей челюстей информативны для изучения трансверсальных параметров зубных рядов и костей лица. ТРГ в боковой проекции и расчеты гипсовых моделей челюстей информативны для изучения сагиттальных и вертикальных параметров зубных рядов и костей лица при данной патологии.

Компьютерная томография применяется для определения индивидуальных особенностей зубочелюстных аномалий и деформаций костей лицевого скелета и показана у детей старшего возраста при подготовке к реконструктивным операциям.

5. Лечение детей с лимфангиомой челюстно-лицевой области является комплексным междисциплинарным и проводится по предложенному алгоритму только в условиях диспансеризации. Комиссионную оценку состояния ребенка с лимфангиомой челюстно-лицевой области, определение этапов, объема, последовательности хирургического и ортодонтического лечения проводится согласованно ортодонтом и хирургом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики лимфангиомы с другими заболеваниями и врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, оказания своевременной и полноценной лечебно-профилактической помощи детям с лимфангиомой челюстно-лицевой области на первом этапе целесообразно использовать ультразвуковое исследование. Метод неинвазивен, доступен, информативен, прост в применении у детей младшего возраста, не имеет ограничений кратности применения.

2. Для выявления зубочелюстных аномалий и вторичных деформаций костей лицевого скелета у детей с лимфангиомой челюстно-лицевой области после установления диагноза «лимфангиома» необходимо проведение обследования, следуя предложенному нами Алгоритму 2.

3. В случаях сложной дифференциальной диагностики лимфангиомы, для уточнения ее распространенности и взаимоотношения с прилегающими анатомическими структурами при планировании этапов хирургического лечения у детей старшего возраста оправдано применение магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии.

4. Как вспомогательный метод подготовки к хирургическому лечению и при наличии пузырьковых элементов на слизистой оболочке полости рта и кожи, криодеструкция позволяет создать благоприятные условия для отслаивания слизисто-подслизистого и кожного лоскута, и улучшения фиксации ортодонтической конструкции.

5. Комиссионная оценка хирурга и ортодонта позволяет в полном объеме выполнить все этапы лечения ребенка с лимфангиомой челюстно-лицевой области в соответствии с предложенным нами Алгоритмом 1.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФАНГИОМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В ДИСПАНСЕРНОМ РЕГЛАМЕНТЕ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ДЕФОРМАЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ И КОСТЕЙ ЛИЦА Лимфангиома челюстно-лицевой области Нарушения в трансверсальном направлении I.

Одностороннее поражение Двустороннее положение А) Осмотр лица (фас).

1. Симметричность правой и левой половин. 2. Положение подбородка.

1. Локализация деформаций.

2. Выраженность деформации справа и слева.

Б) Модели.

1. Симметричность половин зубных рядов.

1. Ширина зубных рядов.

2. Соответствие верхнего и нижнего зубных рядов.

В) ТРГ в прямой проекции.

1. Симметричности половин костей лица.

2. Ротация плоскостей.

I. Размеры костей лица.

2. Соответствие размеров костей лица.

Нарушения в сагиттальном и вертикальном направлениях А) Осмотр лица.

1. Положение подбородка.

2. Положение и размеры губ, их смыкание в покое.

3. Тип профиля.

Б) Модели.

1. Размеры зубных рядов.

2. Размеры апикальных базисов.

В) ТРГ в боковой проекции.

1. Размеры челюстных костей.

2. Положение челюстных костей.

3. Тип роста.