Ведение беременности и родов при дородовом излитии вод

АКТУАЛЬНОСТЬ. Охрана здоровья матери и ребенка в нашей стране всегда относилась к числу задач государственного значения. В конституции РК провозглашено: «Семья, материнство, отцовство и детство находятся под защитой общества и государства». Общестратегической задачей государства, определенной в Послании Президента страны «Казахстан — 2030» и государственной программе реформирования здравоохранения, приоритетом признаны улучшение здоровья женщин и детей, эффективная демографическая политика в поддержке семьи. Для решения этой задачи разработана Региональная Программа «Безопасное материнство» с целью внедрения эффективных перинатальных технологий в акушерскую практику. Одной из них является активная и выжидательная тактика ведения беременных женщин с дородовым излитием вод (ДИВ).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.Сравнительный анализ акушерских и перинатальных исходов родов при активной и выжидательной тактики ведения беременности и родов при дородовом излитии вод с доношенным сроком беременности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Нами проведен анализ 80 историй родов и историй развития новорожденных с дородовым излитием вод. Беременные были разделены на две группы, в зависимости от применяемой тактики ведения — 40 беременных с выжидательной тактикой ведения (1 группа), 40 — активной (2 группа). Всем беременным проводилось клиническое обследование и наблюдение (термометрия, контроль АД, пульса, общеклинические анализы крови и мочи, по показаниям биохимические и коагулограмма, анализ мазка на степень чистоты, контроль ЧСС плода стетоскопом, при необходимости КТГ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ. Возраст беременных варьировал от 20 до 40 лет. Средний возраст составил 25,6 года. В группе обследованных первобеременные с доношенным сроком беременности составили 32,5% (13), повторнородящие 67,5% (27).

В анамнезе у 47% отмечалась экстрагенитальная патология, 10% имели артифициальные аборты перед данной беременностью, 12%- преждевременные роды, 14% - самопроизвольные выкидыши. 41% беременных имели эрозии шейки матки, у 4 (10%) диагностирована миома матки в течение данной беременности. Диагноз ДИВ устанавливался на основании жалоб беременной, а также результатах последующего осмотра шейки матки в зеркалах, в ходе которого выявлялось скопление жидкости в заднем своде влагалища или вытекание вод из цервикального канала. Диагноз спонтанного разрыва плодных оболочек (СРПО) подтверждался ультразвуковым исследованием (количество околоплодных вод). При проведении УЗИ признаки маловодия были выявлены у 32,5%.

В связи с тем, что микроорганизмы, из влагалища попадая в полость матки, приводят к развитию внутриматочной инфекции, выработке простагландинов и более быстрому началу преждевременных родов пальцевое влагалищное исследование не проводилось, кроме случаев, начавшихся родов. Выжидательная тактика была выбрана самими женщинами после тщательного консультирования в соответствии с акушерской ситуацией и состоянием плода. О чем они были информированы лечащим врачом, с обязательным получением письменного информированного согласия пациентки. При безводном периоде свыше 18 часов всем беременным проводилась антибиотикопрофилактика восходящей инфекции, и продолжалась до рождения ребенка. Назначался ампициллин или цефазолин в дозе 2 гр. внутривенно или внутримышечно каждые 6 часов до рождения ребенка. акушерский роды беременность У 8 (62%) первородящих развитие регулярной родовой деятельности после преждевременного излития околоплодных вод произошло в течение первых 24 часов, у оставшихся 3 (23%) в течение следующих 36 часов. Двум первородящим с доношенной беременностью с безводным периодом более 48 часов произведено родовозбуждение окситоцином внутривенно капельно. В результате у 12 из 13 первородящих женщин роды произошли через естественные родовые пути. Кесарево сечение произведено у 1 (8%). Показанием явилась начавшаяся острая внутриутробная гипоксия плода.

У повторнородящих спонтанное развитие регулярной родовой деятельности в течение первых суток отмечалось у 13 (48%), в течение 36 часов — еще у 11 (41%), у 3 (11%) при безводном периоде более 48 часов потребовалось родовозбуждение. Роды через естественные родовые пути произошли у 23, четырем роженицам произведено кесарево сечение. Таким образом, всего КС среди первои повторнородящих было произведено у 5 (12,5%) из 40 рожениц с выжидательной тактикой и преждевременным излитием вод. Показаниями были: начавшаяся острая гипоксия плода (2), клинически узкий таз (1), слабость родовой деятельности, не поддающаяся лечению (2). Признаки хорионамнионита (повышение температуры у матери до 38 градусов, тахикардия у матери и плода, выделения с неприятным запахом) были выявлены в одном случае (2,5%), это послужило показанием к прекращению выжидательной тактики, беременная родоразрешена через естественные родовые пути. Средняя продолжительность безводного промежутка у женщин, родивших самостоятельно, составила 25 часов 10 минут, при окончании родов путем КС — 17 часов 25 мин.

В группе с активной тактикой ведения, когда сразу при поступлении роженицы принимались меры по подготовке шейки матки к родам и через 4 — 6 часов начиналось родовозбуждение, получены следующие результаты. По возрасту, наличию акушерской и экстрагенитальной патологии группы были сопоставимы. У 67% (12) первородящих и 77% (17) повторнородящих роды закончились через естественные родовые пути. При активном ведении родов через естественные родовые пути продолжительность безводного промежутка составила 12 часов 30 мин. При окончании родов путем КС — 10 часов 25 мин. Кесарево сечение произведено у 33% (6) первородящих и 23% (5) повторнородящих с активной тактикой ведения. Показаниями для кесарева сечения были: острая гипоксия плода (2), ПОНРП (1), слабость родовой деятельности не поддающаяся лечению (1), клинически узкий таз (1), отсутствие эффекта от родовозбуждения (6). По нашим данным, частота КС среди пациенток с преждевременным излитием вод при выжидательной тактике ведения родов была в 2 раза ниже, чем при активном ведении родов (выжидательная тактика — 12,5%, активная тактика — 27,5%).

Течение послеродового и послеоперационного периодов в обеих наблюдаемых группах не имело выраженных патологических отклонений, в результате использования рациональной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии.

Перинатальные исходы среди рожениц были следующими: здоровыми родились 38 (95%) детей в 1 группе. Кардиореспираторная депрессия наблюдалась у 2 (5%) новорожденных. В группе с активным ведение родов родилось 3 (7,5%) детей с кардиореспираторной депрессией, в асфиксии умеренной степени 2 (5%), тяжелой — 1 (2,5%), у 2 (5%) детей диагносцирована кефалогематома. В раннем неонатальном периоде 4 (10%) новорожденным вводили антибиотики. Антибактериальная терапия применялась только после взятия анализа крови и наличия в нем изменений (лекоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево). Выписка из родильного дома после вагинальных родов была произведена на 3 — 4 сутки, после кесарева сечения на 7 сутки.

Выводы

• 1 Возможны выжидательная и активная тактики ведения беременности и родов с дородовым излитием вод. Пациентка должна сама выбрать тактику ведения и дать письменное информированное согласие.
• 2 При выжидательной тактике у женщин с длительным безводным периодом в течение первых суток развивается спонтанная родовая деятельность более чем в 60% случаев, во вторые сутки — 90%.
• 3 Длительность безводного промежутка не влияет на течение послеродового периода и перинатальные исходы при надлежащей антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно считать обоснованным отсроченное применение сокращающих средств с целью родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод, что требует от врача выдержки и терпения. При этом необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.