Клинико-функциональная и метаболическая характеристика артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста

Актуальность проблемы. Во всем мире наблюдается тенденция к увеличенщо продолжительности жизни населения и повышению доли людей пожилого и старческого возраста [106]. В связи с этим в последние годы возрастает активное внимание к состоянию здоровья и улучшению качества жизни этой категории пациентов. Наиболее частой причиной заболеваемости и смертности лиц пожилого и старческого возраста являются, как известно, сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения. На первое место среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы выходит артериальная гипертония (АГ), которую называют «крупнейшей неинфекционной пандемией в современном мире» [24].

По данным. эпидемиологических исследований распространенность АГ среди всего взрослого населения колеблется от 20 до 40%, нарастая с возрастом. Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 80% - старше 80 лет [91]. АГ оказывает существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов, т.к. является одним из главных факторов риска развития мозгового инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС) и других сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеретического происхождения, с которыми связано около половины всех случаев смерти [68, 106]. Вероятность развития ИБС и мозгового инсульта находится в прямой зависимости от возраста больных [197].

Клиническое течение АГ у пожилых и старых больных зачастую отличается от такового у больных 59 и моложе лет. Вместе с тем, большинство исследований посвящено изучению характеристик АГ у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих I или II степень повышения АД или у молодых [64, 90]. В популяции пожилых и старых больных описывается феномен солечувствительности [30]. В отдельных исследованиях показана зависимость избыточного употребление хлорида натрия с пищей со снижением вкусовой чувствительности рецепторов языка к нему [92, 151]. Несомненное значение имеет вопрос об особенностях порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия у пожилых и старых больных, не описанное ранее в литературе, и возможностях его коррекции. У больных АГ 60 и старше лет в ряде случаев встречается ортостатическая гипотензия (ОГ) [29]. Однако остается не до конца изученной связь изменения АД при ортостатической пробе с поражением органов-мишеней, метаболическими параметрами.

Суточный профиль АД имеет свои особенности в старшей возрастной группе. В отдельных исследованиях показано, что недостаточное снижение АД в ночное время, характерное для больных АГ 60 и старше лет, сопровождается увеличением числа цереброваскулярных осложнений [146, 228], увеличением индекса массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), выраженностью микроальбуминурии (МАУ) [236]. Вместе с тем для части больных характерно чрезмерное снижение АД, которое вызывает развитие инсультов, транзиторных ишемических атак и лакунарных инфарктов [226], а также может приводить к ухудшению коронарного кровотока [4]. В связи с этим сохраняет свою актуальность вопрос о времени возникновения наибольшего риска гипотонических эпизодов для возможного предупреждения последних, а также о возможности коррекции «рикошетной» гипертонической реакции. Структурно-функциональные перестройки сердечно-сосудистой системы в пожилом и старческом возрасте могут приводить к гипертрофии ЛЖ [16, 111, 216], диастолической дисфункции (ДД) [7, 208], эндотелиальной. дисфункции (ЭД) [99, 143]. Остается открытым вопрос о распространенности изменений со стороны органов-мишеней среди больных AT II и III стадии пожилого и старческого возраста, взаимосвязи изменений, возможности их коррекции. Для больных АГ пожилого и старческого возраста характерны как инволютивные изменения почечной ткани [220], так и изменения, развивающиеся в ответ на АГ, сопровождающиеся нарушением клубочковой и канальцевой функций. Вместе с тем целый ряд патогенетических особенностей формирования.

9 :=-¦-. патологии почек в. пожилом и старческом возрасте при АГ остается малоисследованным разделом.

Польза от систематической антигипертензивной терапии у больных молодого, среднего и пожилого возраста не вызывает сомнения. Например, по сводным данным 10 рандомизированных исследований, включавших около 20 тыс. больных (в возрасте от 44 до 76 лет), длительная антигипертензивная’терапия снижает риск развития мозгового инсульта, в среднем, на 37%, риск ИБС — на 21% и общую смертность — на 13% [4]. Назначение антигипертензивных препаратов у пожилых и старых пациентов сопряжено с рядом трудностей, в первую очередь с наличием сопутствующей патологии, высоким или очень высоким риском сердечно сосудистых осложнений [96]. В разработанных. Рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ основное внимание уделено' медикаментозному лечению [106]. Однако традиционные антигипертензивные препараты. могут оказывать у пожилых и старых больных клинически значимое отрицательное гемодинамическое действие, а также вызывать серьезные побочные эффекты, осложнения, возникающие в ходе комбинированной терапии. Практический — интерес могут, вероятно, представлять лекарственные средства метаболической' группы, способные потенцировать. действие. традиционных антигипертензивных фармакопрепаратов, обладающие минимальным количеством побочных и нежелательных эффектов. К препаратам указанной группы можно отнести препараты магния, обладающие активирующим влиянием на многочисленные ферментативные процессы, участвующие в энергетическом обмене, обладающие кардиои • вазопротективным действием являющиеся природными антагонистами кальция- [21, 22]. Известно седативное, антидепрессивное, антисудорожное действие солей магния, препараты повышают чувствительность тканей к инсулину,.. отмечен также бронходилатирующий, вазодилатирующий и антиаритмогенный эффекты [77, 84, 145]. Препараты другой группы — антиоксиданты, в частности, мексидол, который снижает степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии, увеличивает содержание АТФ и креатинфосфата, оказывает мембранопротекторный, нейропротекторный (ноотропный, противогипоксический), анксиолитический и антиатеросклеротический эффекты, повышает содержание в головном мозге дофамина [2, 11]. Дополнительное назначение препаратов этих групп в комплексном лечении АГ у пожилых и старых, возможно будет способствовать усилению антигипертензивного эффекта традиционных препаратов, что в итоге позволит снизить их дозы и спектр. Все изложенное и составляет актуальность настоящего исследования.

Цель работы. Изучение клинико-функциональных иметаболических характеристик АГ у больных- .пожилого и старческого возраста для оптимизации эффективности антигипертензивной терапии.

Задачи исследования.

1. Провести комплексный анализ клинической картины течения АГ у больных пожилого и старческого возраста, в т. ч. с учетом оценки ортостатических реакций.

2. Исследовать на различных уровнях циркуляции гемодинамику у больных старших возрастных групп, страдающих АГ II и III стадии — по данным суточного мониторирования (СМ) артериального давления, реоэнцефалографии, эхокардиографии и определения функции эндотелия.

3. Провести исследование показателей электролитного, липидного и гормонального обмена, вкусовой чувствительности к хлориду натрия при АГ в пожилом и старческом возрасте.

4. Изучить функциональное состояние почек у больных АГ пожилого и старческого возраста.

5. Оценить взаимосвязи между уровнем порога вкусовой солечувствительности, особенностями клинической картины, параметрами гемодинамики и метаболическими характеристиками.

6. Определить возможности антигипертензивного лечения у пожилых и старых больных АГ при включении в терапию лактата магния (промагсана) и 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (мексидола).

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование клинических, функциональных и гормонально-метаболических характеристик у больных АГ пожилого и старческого возраста в сравнении с данными у больных АГ 59 и моложе лет, а также с данными обследования практически здоровых лиц. У больных 60 и старше лет клиническая картина АГ чаще сопровождается выраженным депрессивным синдромом. Установлены обратные корреляции между изменением систолического и диастолического АД (САД и ДАД) в ортостатической пробе и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), магниемией, эндотелийзависимой вазодилатацией (ЭЗВД), прямые — с микроальбуминурией, вариабельностью АД и скоростью утреннего подъема АД. С вариабельностью САД и ДАД прямо коррелируют показатели интервала QT, толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) и холестеринемия, обратно — магниемия, ЭЗВД. Ночной минимум АД наблюдается, в среднем, в 5.00 час, сопровождаясь высокой скоростью утреннего подъема АД (синдром рикошета). Впервые у пожилых и старых больных АГ был изучен суточный профиль содержания в крови электролитов — Са2+ и Mg2+, и наименьшие показатели магниемии определяются в 0.00 час, сопровождаясь повышением САД в 6.00 час. Закономерной динамики кальциемии в крови в течение суток не выявлено. Впервые установлено, что самый низкий порог вкусовой чувствительности к хлориду натрия имеет место у пациентов 60 и старше лет без АГ. Наблюдаемый у больных АГ высокий порог вкусовой солечувствительности не зависит от возраста. Установлена прямая корреляция между порогом вкусовой чувствительности к хлориду натрия и отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям. У больных АГ 60 и старше лет повышение порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия сопровождается снижением базальной СКФ, магниемии, повышением гликемии, МАУ, увеличением реакции САД и ДАД в ортостатической пробе, интервала QT. Выявлено увеличение числа лиц с диастолической дисфункцией, сниженной фракцией выброса (ФВ) и концентрической гипертрофией левого желудочка среди больных АГ пожилого и старческого возраста. Установлено увеличение исходного диаметра плечевой артерии, снижение ЭЗВД, увеличение ТИМ у больных АГ 60 и старше лет. ЭЗВД обратно коррелирует с возрастом, МАУ, прямо — с магниемией. Большие значения ТИМ сопровождаются увеличением возраста, интервала QT, конечного систолического объема (КСО), относительной толщины стенок, индекса массы миокарда ЛЖ, нарастанием атерогенных изменений в сыворотке, крови, уменьшением магниемии, соотношения скоростей раннего и позднего. диастолического наполнения. На фоне нарастания МАУ снижается магниемия, увеличиваются гликемия и уровень триглицеридов. В группе пожилых и старых достоверно чаще: встречаются пациенты со сниженной СКФ, уменьшается почечный функциональный резерв (ПФР). СнижениеСКФ: сопровождается уменьшением экскреции мочевой кислоты, соотношения Na+/K+ мочи, повышением креатинина крови. У больных АГ 60 и старше лет впервые установлено повышение в крови: уровня тиреотропного гормона, (ТТГ) на, фоне нормального уровня свободного тироксина (Т4) — синдром субклинического гипотиреоза. Предлагаемая схема терапии — включение: в антигипертензивную терапию препаратов метаболической группы, способствует более быстрому купированию жалоб, уменьшению порога вкусовой чувствительности к хлориду, натрия, снижению «офисного» и: среднесуточного АД, вариабельности и утреннего подъема АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), интервала QT, улучшению диастолической и эндотелиальной функций, мозговой гемодинамики, оказывая антиатерогенное действие.

Практическая значимость. Установлено, что клинико-функциональные и метаболические характеристики АГ больных пожилого и старческого возраста достоверно отличаются от таковых у больных 59 и моложе лет.

Более значимое снижение АД в ортостатической пробе у больных старшей возрастной группы может прогнозировать снижение СКФ, магниемии, ЭЗВД, увеличение МАУ, вариабельности САД, ДАД и пульсового АД, скорости утреннего подъема АД. Суточный профиль АД у больных АГ 60 и старше лет характеризуется повышением вариабельности АД, деформацией кривой суточного профиля, низкими значениями минимального ДАД, смещением ночного минимума АД к 5.00 час, что необходимо учитывать при назначении терапии для избежания гипотонических эпизодов. У больных АГ пожилого и старческого возраста СКФ оптимальнее определять по формуле Cocroft-Gault. У 75,0±7,2% больных АГ пожилого и старческого возраста установлена диастолическая дисфункция, что следует учитывать при выборе антигипертензивного препарата. Выявленная у больных АГ 60 и старше лет гипомагниемия и ее взаимосвязь с показателями функции сердечнососудистой системы, почек, липидемией, является обоснованием для включения в комплексную терапию препаратов магния. Суточный профиль магниемии обосновывает назначение магнийсодержащих средств в вечерние часы. Включение в комплексную антигипертензивную терапию промагсана+мексидола эффективно у большинства больных пожилого и старческого возраста, оказывает: потенцирующее антигипертензивное действие, улучшает эндотелиальную и диастолическую функции, достоверно уменьшает клинические проявления депрессии, нивелирует нежелательные побочные эффекты при снижении АД.

Основные положения, выносимые на защиту.

АГ у больных пожилого и старческого возраста характеризуется рядом * особенностей клинического течения, меньшими значениями ДАД, большими значениями пульсового АД, более значимыми изменениями систолического АД и ЧСС в ортостатической — пробе, увеличением числа пациентов с депрессивными расстройствами.

Среди больных АГ пожилого и старческого возраста достоверно чаще, чем у молодых, встречаются пациенты с гипомагниемией (наименьшая магниемия при суточном мониторинге определяется в 0.00 час, сопровождаясь нарастанием САД в 6.00 час), сниженной суточной экскрецией Na+, Mg2+, К+, с меньшими значениями общего холестерина (ОХС), ТГ и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). У больных АГ 60 и старше лет выявлен субклинический гипотиреоз, снижение в крови инсулина и показателей инсулинорезистентности. У пожилых и старых больных чаще и значительнее снижается СКФ, установлены канальцевые дисфункции, снижение ПФР — изменения, указывающие на формирование хронической болезни почек II стадии. Порог вкусовой чувствительности к хлориду натрия при АГ с возрастом не связан.

По данным СМАД установлены большая вариабельность АД, скорость и величина утреннего подъема АД, повышение индекса измерений АД, уменьшение числа пациентов с нормальным снижением АД в ночное время и увеличение числа пациентов с ночным повышением АД. Определяются большие структурно-функциональные изменения ЛЖ, дисфункция эндотелия, меньшие значения реографического индекса, большие значения коэффициента асимметрии в системе внутренней сонной артерии у больных АГ пожилого и старческого возраста.

Включение в комплексное лечение АГ пожилых и старых больных препаратов магния и антиоксидантов (мексидола) способствует более выраженной регрессии клинической картины, уменьшению порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия, коррекции суточного профиля АД, улучшению диастолической и эндотелиальной функций, мозговой гемодинамики, коррекции гипомагниемии и антиатерогенному действию.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику терапевтических отделений МСЧ № 3, МСЧ № 8, ГКБ № 1, ГП № 2, кардиологического отделения МСЧ «Ижмаш» города Ижевска. На основании материала настоящей диссертации выпущено учебное пособие «Артериальная гипертония у пожилых и старых больных» (Ижевск, 2006). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах поликлинической терапии, врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» .

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005), II Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония в практике врачатерапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии», (Санкт-Петербург, 2006), XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006), межрегиональной конференции «Совершенствование последипломного образования» (Ижевск, 2006), совместных межкафедральных конференциях Ижевской государственной медицинской академии в 2005 — 2007 гг.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 из них в рецензируемых журналах ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы включает 284 библиографических источников (137 отечественных и 147 зарубежных), занимает 28 страниц.

ВЫВОДЫ:

1. Суточный профиль АД у больных АГ II-III стадии 60 и старше лет, в отличие от более молодых, характеризуется увеличением вариабельности и утреннего подъема АД, сдвигом ночного минимума ближе к утренним часам, уменьшением числа дипперов (13,2±4,1%) и увеличением числа найт-пикеров (20,6±4,9%) по показателям САД. У больных АГ пожилого и старческого возраста достоверно чаще выявляются диастолическая дисфункция (75,0±7,2%), концентрическая гипертрофия левого желудочка (48,8±5,5%), более значимая эндотелиальная дисфункция. Снижение эндотелийзависимой вазодилатации коррелирует с уменьшением магниемии и увеличением суточной микроальбуминурии.

2. Основной клинический симптом у больных АГ 60 и старше лет — головная боль, возникает и при повышении и при снижении АД, характеризуется меньшей, чем у молодых, интенсивностью, а в 12,7±3,2% случаев отсутствует. Для больных АГ пожилого и старческого возраста характерны выраженный депрессивный синдром, высокая метеочувствительность, низкая физическая толерантность. Систолическое АД у больных АГ II и III стадии не зависит от возраста, диастолическое АД у пожилых и старых пациентов значительно меньше, в последней группе выявлена и наибольшая реакция САД и ЧСС в ортостатической пробе. Реакция АД в ортостатической пробе прямо коррелирует с вариабельностью АД, скоростью утреннего подъема САД, скоростью клубочковой фильтрации, магниемией, эндотелийзависимой вазодилатацией и микроальбуминурией.

3. Показатели порога вкусовой чувствительности к хлориду натрия у больных АГ не связаны с возрастом. Однако у нормотензивных пациентов 60 и старше порог вкусовой чувствительности наименьший среди всех обследованных. Порог вкусовой чувствительности к хлориду натрия у больных АГ пожилого и старческого возраста прямо коррелирует с уровнем. креатинина сыворотки, продолжительностью интервала QT, реакцией систолического и диастолического АД в ортостатической пробе, микроальбуминурией и обратно — со скоростью клубочковой фильтрации и сывороточным содержанием Mg2+.

4. В группе больных пожилого и старческого возраста выявлены более выраженные нарушения функции почек, проявляющиеся в увеличении числа пациентов с микроальбуминурией (61,5±9,7%), сниженной скоростью клубочковой фильтрации (81,8±3,7%), уменьшении клиренса мочевой кислоты, большей активности маркера канальцевой дисфункции — N-ацетил-P-D-гексозаминидазы, увеличении р2-микроглобулина в сыворотке крови, снижении почечного функционального резерва — изменения, характерные для II стадии хронической болезни > почек. Базальное содержание К+, Са2+, Na+, Mg в сыворотке крови не зависит от возраста. У больных АГ 60 и старше лет уменьшается суточная экскреция К+, Na+, Mg2+. Суточный профиль магниемии у пожилых и старых больных АГ характеризуется наибольшим снижением Mg2t в 0.00 час, коррелируя с повышением САД в 6.00 час.

5. Липидный спектр крови у пациентов обеих возрастных групп носит атерогенную направленность, но у пожилых и старых определяется меньший уровень ОХС, ХСЛПВП и ТГ — в сравнении с группой больных АГ 59 и моложе лет. У больных АГ 60 и старше лет выявлен субклинический гипотиреоз, снижение инсулинемии и показателей инсулинорезистентности.

6. Включение в комплексную антигипертензивную терапию больных АГ 60 и старше лет промагсана и промагсана+мексидола потенцирует антигипертензивный эффект традиционного лечения, более благоприятно влияя на клинические, клинико-функциональные и клинико-метаболические характеристики, — что позволяет уменьшить дозы и спектр традиционных антигипертензивных препаратов. f ¦ 175.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным АГ пожилого и старческого возраста рекомендуется проводить анализ суточного профиля АД для профилактики гипотонических эпизодов в ночные и ранние утренние часы. Всем больным АГ 60 и старше лет на амбулаторном приеме рекомендуется проводить пробу на ортостатическую гипотензию. По динамике реакции АД в этой пробе в процессе лечения можно косвенно судить об изменении скорости клубочковой фильтрации, микроальбуминурии, магниемии, среднесуточной вариабельности систолического, диастолического и пульсового АД, скорости утреннего подъема САД, эндотелийзависимой вазодилатации.

2. При выборе антигипертензивной терапии следует учитывать высокую распространенность диастолической,) дисфункции среди больных АГ пожилого и старческого возраста. В комплексную антигипертензивную терапию пожилых и старых больных рекомендуется включать магнийсодержащие препараты и мексидол. Препараты магния рекомендуется назначать в вечерние часы. ".. я.