Гепатоцеребральная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова). Ригидно-дрожательная форма

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрав России Кафедра неврологии имени академика С.Н. Давиденкова

Диагноз: Гепатоцеребральная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова). Ригидно-дрожательная форма.

Место жительства: Россия, Пермский край, г, Чайковский, ул. Советская, д. 53, кв.217

Фактический адрес: СПб, Приморский район, ул. Оптиков, д. 47, к. 3, кв. 181.

Место работы, должность: водитель.

Профессия: инженер.

СПб 2014

Жалобы: слабость и скованность движений в обеих ногах, плохой сон (поверхностный), затруднения в правой руке при выполнении «тонких, целенаправленных» движений, дискоординацию движений.

Анамнез заболевания: считает себя больным с 2010 года, когда появились жалобы на тяжесть в правых конечностях, дискоординацию движений, плохой сон. Госпитализирован в стационар, где был поставлен диагноз ГЦД (болезнь Вильсона-Коновалова), ригидно-дрожательная форма. Проведено лечение: купренил 1 т. 3р. в день. Повторная госпитализация в 2012. Состояние больного ухудшилось с декабря 2013, когда появилась слабость и скованность движение в левой ноге. Обратился к врачу поликлиники и 11.03. 14 был госпитализирован в неврологическое отделение СЗГМУ им. Мечникова.

Анамнез жизни (anamneses vitae):

Краткие биографические данные:

Больной родился 13.08. 1986 г, в Пермской области. Рос и развивался согласно возрасту и полу. Получил высшее образование.

Семейно-половой анамнез:

Холост, детей нет.

Бытовой анамнез:

Проживает в однокомнатной квартире в количестве 2-х человек, материально обеспечен. Санитарно-гигиенические условия соответствуют норме.

Питание:

Нерегулярное, пища разнообразна и калорийна.

Вредные привычки:

Со слов пациента не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Перенесенные ранее заболевания:

В детстве: ОРВИ, ветряная оспа. Сколиоз позвоночника.

В 2005 г. был госпитализирован в стационар по поводу высокого артериального давления (до 150/100), где был поставлен диагноз портальной гипертензии. На фоне проведённого лечения состояние улучшилось, артериальное давление нормализовалось. Был выписан с рекомендациями по приёму гипотензивных препаратов. На фоне нормализации артериального давления самостоятельно прекратил приём гипотензивных препаратов. Повышение артериального давления больше не отмечал.

Аллергический анамнез:

Аллергических реакций не выявлено.

Наследственность:

Не отягощена.

Данные физического исследования

Общий осмотр (inspection):

Общее состояние:

Удовлетворительное.

Сознание:

Ясное. В контакт вступает легко.

Положение больного:

Активное.

Телосложение:

Нормостеник, нормального питания. Рост 180 см, вес 82 кг.

Температура тела: 36,6⁰С

Выражение лица: маскообразное.

Кожные покровы:

Цвет лица бледный. Участков высыпаний, гиперпигментации, депигментации нет. Кожа бледной окраски, нормальной влажности. Видимые слизистые в норме, бледные. Язык влажный, не обложен налетом. Волосы и ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка:

Однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно.

Лимфатические узлы:

При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы:

Мышцы безболезненные, отмечается гипертонус (движение в ногах в ограниченном объеме).

Кости и суставы:

Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника неправильная (сколиоз). Движения в суставах и позвоночнике сохранены.

При осмотре глаз по краю радужной оболочки — желто-бурое кольцо.

Система органов дыхания.

Жалобы Нет.

Осмотр

Грудная клетка: правильной формы, симметричная. Ключица и лопатки — на одном уровне, нади подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Форма грудной клетки соответствует нормостеническому типу телосложения. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены (1,5−2 см). ЧДД составляет 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено.

Дыхание: Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Частота дыхания — 18/мин.

Пальпация Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Проведение голосового дрожания симметрично с обеих сторон.

Перкуссия легких При сравнительной перкуссии: легких выслушивается симметричный легочный звук. Проведение звука по всей поверхности грудной клетки не нарушенно.

При топографической перкуссии: Ширина полей Кренига справа и слева составляет приблизительно 6 см.

Таблица 1

Аускультация Дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония:

Над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Жалобы: Жалоб нет.

Осмотр

Осмотр шеи: Пульсация сонных артерий в норме. Внешне вены в норме.

Осмотр области сердца: Отклонений от нормы не наблюдается. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются.

Пальпация

Верхушечный толчок: Располагается в 5 межреберье, кнутри от левой срединно-ключичной линии на 2 см и совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии.

Сердечный толчок: в прекордиальной области не определяется. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена с обеих сторон.

Дрожание в области сердца: не пальпируется.

Пальпаторно болезненность в перикардиальной области не отмечается.

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 78 уд. в мин, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Таблица 2. Граница относительной тупости сердца

Аускультация

Тоны: тоны сердца ясные, ритмичные во всех точках аускультации.

Шумы: Шумов не выслушивается. Шум трения перикарда отсутствует.

Система органов пищеварения Желудочно-кишечный тракт Жалобы Жалобы на болезненность в области правого подреберья. Расстройства пищеварения 1раз в месяц в виде тошноты, тяжести в эпигастральной области, нарушения стула.

Осмотр

Полость рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны без наложений, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зубы не разрушены, без налета.

Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу.

Живот: При осмотре живот округлой формы, симметричный, втянутый. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.

Видимого расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет.

Перкуссия Асцита нет. Свободного газа в брюшной полости нет.

Система органов мочеотделения Жалобы отсутствует Осмотр

Поясничная область: при осмотре не изменена.

Перкуссия Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Пальпация

Почки: в положении лежа на спине и стоя не пальпируется.

Мочевой пузырь пальпаторно не выявляется, пальпация в проекции мочевого пузыря безболезненна.

Неврологическое и психическое состояние

Функции черепных нервов:

I пара. Восприятие запаха не нарушено, больной различает все виды ароматических запахов одинаково правым и левым носовым ходом, D=S.

II пара. Острота зрения правого и левого глаза 1,0. Цветоощущение не нарушено, нормальные границы полей зрения.

III, IV, VI пары. Форма зрачков правильная — округлая. Диаметр зрачка 3 мм. Разница в величине зрачков не отмечается. Размер глазных щелей справа и слева одинаковый. Зрачки живо реагируют на свет и аккомодацию. Симптом Арджилл — Робертсона отрицательный. Конвергенция сохранена. Косоглазие не выявлено. Движения глазных яблок осуществляются в полном объеме. Диплопии не выявляется, умеренный экзофтальм. Синдром Бернара — Горнера отрицательный.

V пара. В области лица болевых и других ощущений (онемение, ползание мурашек) не испытывает. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. При открывании рта смещения нижней челюсти не происходит. Тонус височных и жевательных мышц в норме. Корнеальный, конъюнктивальный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы в норме.

VII пара. В покое лицо симметрично. Мимические движения: наморщивание лба, нахмуривание бровей, показ зубов, зажмуривание глаз осуществляется в полном объеме, сила мышц в норме. Глаза мигают синхронно, но замедленно. Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка не нарушена. Надбровный рефлекс сохранён.

VIII пара. Снижение слуха, повышение восприятия звуков, звона, шума в ушах, слуховых галлюцинаций у пациента не наблюдаются. Проба Ринне положительная, прием Вебера вызывает ощущение звучание на середине темени и одинаково в обоих ушах. Отмечает редкие приступы несистемного головокружения; умеренно выраженный горизонтальный нистагм, лёгкое пошатывание в позе Ромберга.

IX, X — пары. Глотание — сохранено. Фонация — сохранена. Артикуляция — сохранена. Бульбарный синдром — парез мягкого неба (справа, слева) отсутствует, снижение глоточного рефлекса (справа, слева) отсутствует. Псевдобульбарный синдром — парез мягкого неба с 2-х сторон — нет, повышение глоточных рефлексов — нет, рефлексы орального автоматизма (дистанс-оральный, ладонно-подбородочный, назо-лабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач не выявляются. Нарушение вкуса на задней 1/3 языка (справа, слева), сухости во рту нет.

XI пара. Голова не отклонена. Поворот головы вправо или влево сохранён, поднимание плеч не затруднено; тонус грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц в норме. Голова не отклонена назад.

XII пара. Высунутый язык по средней линии, не атрофичен, без фибриллярных подергиваний и тремора.

Двигательные функции.

Походка не изменена.

Активные движения: в руках сохранены на фоне гипертонуса нижних конечностей, преимущественно правой. В ногах движения осуществляются в ограниченном объеме на фоне гипертонуса по пластическому типу D>S. Физиологические синкинезии сохранены, патологические — отсутствуют.

Атрофии мышц верхних и нижних конечностей не наблюдается.

Пассивные движение в руках сохранены, в ногах незначительно затруднены (отмечается небольшое сопротивление прилагаемой силе). Тонус мышц нижних конечностей повышен.

Координация движений: пальце-носовая, указательная и пяточно-коленная пробы в норме, незначительное пошатывание в позе Ромберга.

Выражение маскообразное. Дизартрии не выявляется.

Рефлексы.

Сухожильные рефлексы: с сухожилия двуглавой и трехглавой мышц вызываются, коленные и ахилловы более выражены слева, чем справа. Кожные рефлексы: брюшные, подошвенные сохранены. Патологические рефлексы: Бабинского, Гордона, Шефера, Бехтерева, Менделя-Бехтерева, Россолимо, Жуковского отрицательные. Симптом Оппенгейма слева положителен. Симптомы орального автоматизма (сосательный, хоботковый, ладонно-подбородочный) отсутствуют.

Чувствительные функции.

Симптомы натяжения Лассега, Вассермана, Мацкевича отрицательные. Сохранены: чувствительность (болевая, температурная, тактильная, вибрационная, мышечно-суставная) и двумерно — пространтвенное чувство, дискриминация, стереогноз, чувство локализации.

Менингеальные симптомы.

Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Данцега, Менделя отрицательны.

Вегетативно-трофические функции.

Дермографизм местный (на месте раздражения кожи возникает красная полоса). Не отмечает повышенного салоотделения и потоотделения. Пиломоторный рефлекс повышен, реакция вызывается с ограниченного участка раздражения кожи. Глазосердечный рефлекс (Даньини — Ашнера): при надавливании на глазные яблоки сердечные сокращения замедляются на 13 в минуту. Болезненности солнечного сплетения и шейных симпатических узлов не наблюдаются. Пролежней нет.

Функции тазовых органов.

Функциональные отправления в норме. Недержание и учащенных позывов не наблюдаются.

Высшие корковые функции.

Исследование импрессивной речи. Смысл слов понимает, называемые предметы показывает правильно. Умышленно извращенные слова улавливает с некоторой задержкой. Понимает смысл целых фраз. Понимание и выполнение простых и сложных инструкций. Понимает пословицы, смысловые отношение, рассказы.

Исследование экспрессивной речи: спонтанная речь не нарушена, больной подробно рассказывает о своем заболевании, работе и семье. Показываемые предметы, действие врача называет без подсказки.

Письменная речь сохранена.

Чтение: расстройство чтения не выявлено. Прочитанное понимает и пересказывает.

Счет: способность производить арифметические действия не нарушена.

Целенаправленные действия и, составляющие его, элементарные движения не нарушены.

Праксия: выполнение повседневных действий, действия с реальными предметами, с воображаемыми предметами, выполнение жестов, подражание действиям исследующего не изменены. Самостоятельное конструирование из спичек треугольника, четырёхугольника, умение складывать в одно целое разрезанные на части квадрат, рисунок сохранены.

Зрительная, обонятельная, вкусовая, слуховая агнозии не выявляются.

Психические функции.

Сознание пациента ясное. Ориентируется в отношении самого себя и окружающих; правильно называет место пребывания и время.

Поведение при обследовании: адекватен в отношении к своему заболеванию. Несколько беспокоен. Не раздражителен, быстро утомляется. Бредовых, навязчивых явлений не наблюдается.

Мышление не нарушено, но замедленное. Засыпает плохо, часто пробуждается.

План обследования

· КАК

· Б/х крови

· КАМ

· ЭКГ

· Коагулограмма

· осмотр с помощью щелевой лампы (зелёное кольцо Кайзера-Флейшера на роговице у лимба)

· определение уровня церулоплазмина (типично снижение менее 1 мкмольл)

· определение уровня меди в сыворотке крови (снижение менее 9,4 мкмольл)

· определение меди в суточной моче (повышение более 1,6 мкмоль или 50 мкг в сутки) Данные лабораторных, инструментальных методов исследования

Общий анализ крови 27.02.14 г

Эритроциты 5,02* 10⁹ на литр Гемоглобин 152 г/л Лейкоциты 4,7* 10⁹ на литр Тромбоциты 196* 10⁹ на литр Нейтрофилы 44,3%

Палочкоядерные 0

Сегментоядерные 47

Моноциты 8

Лимфоциты 45 (47,2%)

СОЭ 2 мм/час.

Общий анализ мочи 27.02.14 г

Цвет светложелтый Реакция кислая 6,0

Удельный вес- 1025

Прозрачность: прозрачная Белок — нет Лейкоциты и эритроциты не обнаружены Слизь: нет

Биохимический анализ крови 12.03.14 г

Общий белок 70 г/л Мочевина 4,3 ммоль/л Креатинин 85 мкмоль/л Мочевая кислота 394 мкмоль/л

АЛТ 44 Е/л

Амилаза 49 Е/л Билирубин общий 8 Мкмоль/л

Церулоплазмин 243 мг/л

Медь, не связанная с белком — 4,7 мкмоль/л

Калий 4,5 ммоль/л Натрий 140 ммоль/л Магний 0,87 ммоль/л Железо 24,1 мкмоль/л

Коагулограмма 12.03.14 г

Индекс АГТВ 1,1

Протромбиновый индекс 97%

Тромбиновое время 94%

Концентрация фибриногена 2,2 г/л Фибринолитическая активность 15%

Ретракция кровяного сгустка 56%

Растворимые фибриновые мономерные комплексы 3 г/л

Электрофорез белков сыворотки крови 12.03.14 г:

Альбумины 57,73%

Альфа1 4,8%

Альфа3 8,85%

Ветта 11,82%

Гамма 16,80%

А/Г 1,37%

Консультация окулиста 12.04.06 г

Глазное дно: диск зрительного нерва нормальной окраски. Границы ясные. Артериолы узковаты. Вены в норме. Сетчатка прозрачная. Кольца Кайзера — Флейшера.

Синдромальный диагноз

Поражение эстрапирамидной системы (дрожательно-ригидный синдром), так как:

Одновременное развитие ригидности нижних конечностей и дрожания верхних, которое усиливается после незначительных нагрузок, замедленность движений, их соотношение варьирует, дрожание ^ при целенаправленных движениях.

трудно вызываются физиологические рефлексы;

Синдром поражения предверно — улиткового нерва, так как:

умеренно выраженный горизонтальный нистагм, лёгкое пошатывание в позе Ромберга

Синдром вегетативной дисфункции: усиление потоотделения, расстройство функции пиломоторов, шелушение кожи, повышение сальности, снижение звучности голоса.

Топический диагноз Дрожательно-ригидный синдром обусловлен утратой нейронов черного вещества, которые в норме оказывают тормозящее действие на импульсы полосатого тела, а те в свою очередь ингибируют бледный шар, следовательно эфферентно-паллидарные импульсы не тормозятся.

Двустороннее поражение центральных двигательных нейронов предверно-улиткового нетва. Двусторонее поражение нейронов ядер Дейтерса и Швальбе обуславливают горизонтальный нистагм умеренной выраженности.

Легкое пошатывание в позе Ромберга является проявлением атаксии, обусловлено двусторонним поражением полушарий мозжечка.

Клинический диагноз и его обоснование Гепатолентикулярнпая дегенерация дрожательно-ригидная форма На основании анамнеза заболевания больной:

считает себя больным с 2010 года, когда появились жалобы на тяжесть в правых конечностях, дискоординацию движений, плохой сон. Госпитализирован в стационар, где был поставлен диагноз ГЦД (болезнь Вильсона-Коновалова), ригидно — дрожательная форма. Проведено лечение: купренил 1 т. 3р. в день. Повторная госпитализация в 2012. Состояние больного ухудшилось с декабря 2013, когда появилась слабость и скованность движение в левой ноге. Обратился к врачу поликлиники и 11.03. 14 был госпитализирован в неврологическое отделение СЗГМУ им. Мечнпкова.

На основании жалоб:

слабость и скованность движений в обеих ногах, плохой сон (поверхностный), затруднения в правой руке при выполнении «тонких, целенаправленных» движений, дискоординацию движений.

На основании данных неврологического статуса: ригидность и гипертонус мышц, горизонтальный нистагм, несистемные головокружения, дрожание рук, повышающееся при целенаправленных движениях, наличие роговичного кольца Кайзера — Флейшера.

На основании экстраневральных симптомов: болезненность в области печени.

На основании лабораторно-инструментальных данных:

Также, учитывая возраст больного (раннее начало), можно выставить клинический диагноз: гепатолентикулярная дегенерация (гепатоцеребральная дистрофия, болезнь Вильсона — Коновалова), дрожательно — ригидная форма.

Дифференциальный диагноз Дрожательно-ригидную форму гепатолентикулярной дегенерации необходимо дифференцировать от торсионной дистонии, болезни Галлервордена-Шпатца, последствий энцефалита.

Гепатоцеребральная дистрофия. Дрожательно-ригидная форма. Аутосомно-рецессивный тип наследования. Заболевание обычно развивается в 15−25 лет. При этом заболевании страдает печень и полосатое тело, а также почки, селезенка, роговица, радужная оболочка, хрусталик глаза. В начальных стадиях может быть преходящая лихорадка, незначительная желтушность, а в дальнейшем — увеличение размеров печени, переходящее в сморщивание печени. Параллельно развивается асцит, кровавая рвота и другие признаки портальной недостаточности. Нередко имеется выраженный геморрагический сидром.

Происходит накопление меди в органах и тканях. При биохимических исследованиях в моче — повышенное количество меди, в сыворотке крови — уменьшение церулоплазмина и меди.

Основной синдром — мышечная ригидность, дрожание, дисфагия, дизартрия, изменение радужной оболочки (желтовато-коричневая пигментация по краю роговицы — кольцо Кайзера — Флейшера). Характерно бурая пигментация кожи.

Деформирующая мышечная дистония. Заболевание наблюдается как в детском возрасте, так и взрослых. Этиология точно не установлена. Нередко встречаются случаи передачи по наследству по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу (семейные случаи). Возникновение заболевания связывают с поражением подкорковых образований — хвостатого ядра, скорлупы, зрительного бугра, черного вещества, зубчатых ядер. Заболевание медленно прогрессирует в своем развитии.

Основной синдром — распространенные гиперкинезы, вращательные движение, захватывающие мышц туловища, шеи, конечностей — все тело принимает неестественную вычурную позу (торсионная дистония). В покое уменьшается. Гиперкинезы могут иметь и более локальный характер (медленные атетозные движения), синдром спастической кривошеи.

Болезнь Галлервордена-Шпатца. Аутосомно-рецессивный тип наследования. Основные симптомы: экстрапирамидная ригидность, акинезия, дементность. Патоморфологический признак болезни — накопление в бледном шаре и черной субстанции пигмента, содержащего железо. Начало заболевания — с первого десятилетия жизни.

Гепатолентикулярная дегенерация Определение Гепатолентикулярная дегенерация (ГЛД) = болезнь Вильсона—оновалова = гепато-церебральная дистрофия ГЛД — тяжелое наследственное прогрессирующее заболевание, характеризующееся сочетанным поражением внутренних органов и головного мозга, в первую очередь печени и подкорковых узлов, в частности чечевицеобразного ядра Распространенность 2−3 на 100 000 населения Частота гетерозиготного носительства 1:100

История

1898 — C. Westphal и A. Strumpell впервые описали заболевание «псевдосклероз» (болезнь Вестфаля-Штрюмпеля)

1902;1903 — B. Kayser и B. Fleischer описали отложение пигмента в роговице

1912 — S.A.K. Wilson описал новое заболевание: поражение печени и мозга с началом в молодом возрасте и дальнейшим прогрессированием

1921 — H.C. Hall объединил прогрессирующую лентикулярную дегенерацию Уильсона и псевдосклероз Вестфаля-Штрюмпеля

1948 — J.N. Cumings и 1952 — I.H. Scheinberg & D. Gitlin, а также A.G. Bearn и F. Kunkel выявили дефицит медь-содержащего белка церулоплазмина в плазме крови больных, а также отложение меди в печени, почках и мозговой ткани

1956 — J.M. Walshe синтезировал D-пеницилламин

1948,1960 — Коновалов Н. В. Создал классификацию болезни, а также показал, что патологические изменения в мозге не ограничиваются чечевицеобразным ядром, а носят диффузный характер («гепатоцеребральная дистрофия»)

Генетика Моногенное заболевание с АР передачей Кровно-родственные браки в семьях с ГЛД составляют 25−46,7%

1985 — был картирован ген на длинном плече 13 хромосомы

1993 — ген ГЛД был идентифицирован в США и Канаде. Ген ATP7B кодирует синтез медьтранспортирующей АТФазы Р-типа У 50% семей в РФ выявлена одна и та же мутация в 14-м экзоне (гистидин > глутамин) Патогенез Механизмы Нарушение выведения меди из печени (дефект медьтранспортирующей АТФазы).

Депонирование в гепатоцитах — «вильсоновский» гепатит (гепатоз) > атрофический нодулярный цирроз печени в результате окисления липидов клеточных мембран и ^ свободнорадикальных процессов Вторично обусловленное v скорости включения меди в церулоплазмин Основные этапы патогенеза

I стадия Заполнение «медных депо» в печени (бессимптомное) Поступление избытка меди в кровь — ^ содержания «прямой» меди, которая соединяется рыхлой связью с альбуминами и аминокислотами

II стадия Выход меди из печени в кровь — висцеральные проявления:

Гемолитическая анемия и гемолитические кризы (IIa стадия) — токсическое действие избытка меди на мембраны эритроцитов.

Печеночная недостаточность (IIb стадия) — дистрофические изменения гепатоцитов

III стадия Отложение меди в других органах и тканях (головной мозг, роговица) — патологические изменения в подкорковых узлах и роговичное кольцо Кайзера-Флейшера

IV стадия Развитие неврологической симптоматики (эндогенная интоксикация медью).

Морфологические изменения во внутренних органах и НС, прогрессирование болезни и летальный исход (печеночная кома) Патоморфология Патология внутренних органов: нодулярный, чаще крупноузловой цирроз печени с v её размера (атрфоический склероз) Патология ГМ: прогрессирующие изменения подкорковых ганглиев (чечевицеобразных ядер, хвостатого ядра), зубчатых ядер, коры мозжечка, субталамичекого ядра, коры больших полушарий. Макроскопически — сморщивание мозгового вещества и образование полостей.

Микроскопически — изменения глиальных клеток (глии Альцгеймера 1 и 2 типов):

1 тип — резкое ^ всей клетки и большое ядро, богатое хроматином

2 тип — почти полное отсутствие цитоплазмы и гигантское ядро, очень бедное хроматином («полое» ядро) Атония мелких сосудов и капилляров мозга — стазы, мелкие кровоизлияния и периваскулярный отек, ишемия и аноксия нервных клеток > гибель нервной ткани Классификация Формы ГЛД по Н. В. Коновалову, 1960:

— Брюшная (преневральная стадия) — манифестация в возрасте 5−17 лет

— Аритмогиперкинетическая (ранняя)

— Дрожательно-ригидная

— Дрожательная

— Экстрапирамидно-корковая Клиника Аритмогиперкинетическая форма Начало в возрасте 7−15 лет Аритмические гиперкинезы, чаще торсионно-дистонического характера, нередко сопровождающиеся болями, охватывают различные мышечные группы конечностей и туловища Дизартрия и дисфагия Тяжелая форма, быстро нарастает мышечная ригидность, анкилозы суставов v интеллекта, психические расстройства и висцеральные расстройства Без лечения летальный исход через 2−3 года Дрожательно-ригидная форма

— Начало в возрасте 15−25 лет

— Более доброкачественное течение

— Одновременное развитие ригидности и дрожания, их соотношение варьирует, дрожание

^ при целенаправленных движениях

— Часто дисфагия и дизартрия

— Психические нарушения

— Висцеральные проявления

— Без лечения прогрессирует в течение 5−6 лет и заканчивается летальным исходом Дрожательная форма (форма Вестфаля)

— Наиболее доброкачественная (10−15 лет и более)

— Более позднее начало (20−25 лет)

— Дрожание крупноамплитудное с резко выраженным интенционным компонентом («трепетание крыльев птицы»)

— Мышечный тонус N или v, по мере прогрессирования заболевания дрожание ^

— Интеллект длительное время остается относительно сохранным

— Изменения психики с аффективными расстройствами

— Висцеральные проявления при этой форме клинически наименее выражены.

Экстрапирамидно-корковая форма

— Может развиваться по мере естественного течения болезни или под действием внешних факторов (ЧМТ)

— Пирамидные парезы

— Эпилептиформные припадки (чаще парциального характера)

— Психические нарушения

— Очаги размягчения в коре больших полушарий Поражение печени при ГЛД Острый «вильсоновский» гепатит

— Латентная стадия

— Нодулярный постнекротический атрофический цирроз печени

— Молниеносное течение

— Острая печеночная недостаточность

— Острый внутрисосудистый гемолиз

— Желтуха смешанного гемолитико-паренхиматозного типа

— Небольшое увеличение трансаминаз (не более 300−400 ЕДл)

— Резкое увеличение уровня билирубина (до 35−70 мг/дл)

— Низкий уровень церулоплазмина

— Высокая гиперкупрурия и ^ содержания меди в крови в результате острого некроза гепатоцитов

— содержания HGB в крови (до 5−7 г/дл)

— Вторичная неспецифическая гепатогенная интоксикация

— Высокая лихорадка

— Желтуха

— Нарушение сознания до сопора и комы Диагностика

— Кольца Кайзера-Флейшера

— Исследование показателей медно-белкового обмена

— Концентрация церулоплазмина в сыворотке v (нижняя граница N = 20 мг/дл или 1,3 ммоль/л)

— Концентрация свободной меди в крови и суточной моче ^ (более 80 мкг/сут или 1,25 ммоль/сут)

— Пункционная биопсия печени (гистологическое и гистохимическое исследование биоптата)

— Определение концентрации меди в печени — 250 мкг/г сухого веса (в N менее 50 мкг/г сухого веса)

— Исследование синтеза церулоплазмина с помощью радиоактивной меди (per os или в/в)

— КТ/МРТ головного мозга

— Атрофия больших полушарий, мозжечка, подкорковых структур

— Расширение субарахноидальных пространств и желудочковой системы

— Очаги плотности (при КТ) или усиления сигнала (на T2) в области лентикулярных ядер и таламусов

4. ДНК-диагностика (прямая и косвенная) Дифференциальный диагноз Аритмо-гиперкинетическая и дрожательно-ригидная формы, торсионная дистония, ювенильный паркинсонизм, синдром Галлервордена-Шпатца, последствия энцефалита, рассеянный склероз Брюшная форма — гепатиты, гепатозы, цирроз печени Лечение

I. Патогенетическое лечение

D-пеницилламин (купренил, артамин, металлкаптоза), тиоловое соединение, содержащее сульфгидрильные группы, которые образуют комплексы с тяжелыми металлами (в том числе с медью); в таб. и капс. 0,25 или 0,15.

Схема лечения:

0,25 г ежедневно или ч/д в течение 1−2 недель с постепенным ^ дозы на 1 таб (0,25 г) в неделю, до достижения терапевтической дозы 1−1,5 г/день (4−6 таб по 0,25 г) Внутрь за 30 мин до еды или через 2 ч после еды Улучшение отмечается в 95% случаев (дрожательная и дрожательно-ригидная формы) в первые 2 месяца может быть ухудшение симптоматики (^ гиперкинезов и т. д.). Этого не стоит бояться, надо объяснить пациенту, что так бывает.

Побочные явления: кожная сыпь, дерматит, синдром гемодепрессии, артралгии, протеинурия После исчезновения кольца Кайзера-Флейшера (положительный эффект от лечения) дозу v до 1 г/сут и продолжают лечение пожизненно Триентин (триен) — меньше осложнений, чем у D-пеницилламина, рекомендуется при непереносимости последнего Тетрамолибдат аммония (ТМА) — v абсорбцию меди в ЖКТ, связывает свободную медь с альбуминами (нетоксичная форма) Препараты цинка (ZnSO4, ацетат цинка)

— ZnSO4 200 мг 3 р/д за 30 мин до еды

— Минимальная токсичность

— Zn, связываясь в кишечнике с белком металлотиоксином, способствует экскреции меди с желчью и калом

— Действие более слабое и медленное — не вызывает на начальном этапе лечения усиления симптомов

— Дополнительные показания: стойкий резидуальный неврологический дефект после применения Dпеницилламина; доневрологическая стадия ГЛД; профилактика ГЛД при отягощенной наследственности.

II. Диетотерапия, щадящая печень и исключающая продукты, богатые медью (шоколад, кофе, бобовые, орехи)

III. Витамины группы В, антиоксиданты (витамины С, Е, эссенциале форте).

IV. При гемодепрессии — переливание СЖП, Er массы, Tr массы

V. При висцеральной форме, осложненной гепатолиенальным синдромом — спленэктомия

VI. Ортотопическая пересадка печени

VII. Аппарат «вспомогательная печень» (плазмаферез в закрытом контуре с использованием одногруппной плазмы и подключением взвеси ксеногепатоцитов)

VIII. Генная терапия в перспективе.

Лечение План:

1) Медьэлиминирующие препараты — Д — Пеницилламин (Купренил)

2) Витамины группы В — Пиридоксин

3)Антиоксиданты — Токоферол

4) Диетотерапия — щадящая печень диета (исключение продуктов, богатых медью — шоколада, кофе, бобовых, устриц, орехов).

5) При гемодепрессии — плазмаферез, переливание эритроцитарной или тромбоцитарной масс.

6) Массаж конечностей на месте.

Рецепты:

1) Схема: по 1 таб (0,25г) в день в течение 2-х недель с дальнейшим постепенным увеличением дозы на 1 таблетку в неделю, чтобы достичь в итоге терапевтической дозы от 1 до 1,25 — 1,5 г в день.

Дневник

Эпикриз Адрес:

Дата поступления: 11.03.14 г.

Диагноз: гепатолентикулярная дегенерация (гепатоцеребральная дистрофия, болезнь Вильсона — Коновалова), дрожательно-ригидная форма.

Проведены следующие лабораторные методы исследования:

Общий анализ мочи 08.04.06 г

Биохимический анализ крови 08.04.06 г

Биохимический анализ крови 07.04.06 г

Коагулограмма 07.04.06 г

Электрофорез белков сыворотки крови 14.04.06 г:

Консультация окулиста 12.04.06 г

При осмотре на щелевой лампе кольца Кайзера-Флейшера.

Глазное дно: диск зрительного нерва нормальной окраски. Границы ясные. Артериолы узковаты. Вены в норме. Сетчатка прозрачная.

Проведено следующее лечение:

1) Купренил по 1 таб (0,25 г) по схеме;

2) Пиридоксин 0,005 по 1 таб 3 раза в день;

3) Токоферол 0,1 по 1 капсуле 2 раза в день;

4) Диетотерапия;

5) Массаж конечностей на месте.

В результате лечения удалось стабилизировать состояние больного, добиться положительной динамики заболевания. Пациентка продолжает лечение в стационаре.

гепатоцеребральный дегенерация болезнь

Использованная литература

1. «Учебно-методческое пособие по обследованию и оформлению диагноза», Уфа 1996.

2. Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, Г. С. Бурд «Неврология и нейрохирургия»: Учебник.- М.: Медицина 2000;

3. «Наследственные болезни нервной системы»: Руководство для врачей/ под ред.Ю. Е. Вельтищева, П. А. Темени.- М.: Медицина 1998;

4. В. В. Михеев, П. В. Мельничук «Нервные болезни» .- 5-е издание, перераб. и доп.- М.: Медицина, 1981.

5. А. А. Скоромец, Т. А. Скоромец «Топическая диагностика заболеваний нервной системы»: Рук. для врачей.- 3-е изд., испр. и доп.- СПб.: Политехника, 2000.

6. В. К. Султанов «Исследование субъективного статуса больного», С.-Петербург, Издательство «Питер Пресс», 1987 год, стр. 234.