Клинико-функциональное обоснование методов коррекции нарушений регионарного кровотока перед хирургическим лечением зронического генерализованного пародонтита

Актуальность проблемы: Основными задачами современной стоматологии являются повышение эффективности и качества лечебно-профилактической помощи, изыскание новых методов лечения наиболее распространенных стоматологических заболеваний [37]. Заболевания пародонта по данным экспертов ВОЗ поражают от 65 до 98% населения в возрасте 35−45 лет. Болезни пародонта воспалительного характера относятся к наиболее распространенным [21, 51, 178]. Их частота, несмотря на профилактические и лечебные мероприятия, не снижается. Длительное течение патологического процесса в пародонте нередко приводит к множественной потере зубов в молодом возрасте [26]. Это обусловливает не только общемедицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Доказано, что лечение воспалительных заболеваний пародонта должно быть комплексным, т. е. влиять на все звенья патологического процесса [37, 51, 115]. Согласно современным представлениям, в патогенезе заболеваний пародонта, наряду с микробным фактором важную роль играют нарушения регионарной гемодинамики и тканевого кровотока. Причем инициальным патогенетическим фактором являются не морфологические, а функциональные изменения сосудов пародонта, что приводит к развитию тканевой гипоксии [69, 191].

При решении задач комплексного лечения пародонтитов средней и тяжелой степени, наряду с консервативными методами, особое внимание уделяется хирургическим, так как у значительной части пациентов лишь их применение позволяет добиться ликвидации очагов воспаления, приостановления процессов, приводящих к деструкции кости, восстановления гемодинамики и клинической стабилизации процесса [77, 109, 127, 164]. Это такие хирургические вмешательства как закрытый и открытый кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия, различные модификации лоскутных операций, направленная регенерация костной ткани. Несмотря на различные модификации и дополнения, сами по себе хирургические вмешательства на пародонте все же не создают достаточных условий для эффективного купирования патологического процесса и восстановления утраченных костных структур альвеолярного отростка, а результат проводимого лечения не всегда одинаково эффективен, несмотря на сравнительную однотипность методик операций. Большинство исследователей отмечают, что обострение процесса наступает в 60% случаев через полгода после хирургического лечения [109]. В связи с этим особую актуальность приобретает выбор средств и методов для создания оптимальных условий для реконструкции пораженных тканей пародонта.

Основным объективным критерием эффективности проводимого хирургического вмешательства является рентгенологическое исследование. Рентгенография является высокоинформативным методом, но по рентгеновскому снимку невозможно определить функциональное состояние сосудов пародонта, которое имеет значение для репаративных процессов после хирургического вмешательства.

В настоящее время трудно представить себе эффективное стоматологическое лечение, профилактику стоматологических заболеваний и динамическое наблюдение за пациентами без современных функциональных методов исследования. Кроме того, эти методы решают весьма важные задачи по раннему выявлению скрытых проявлений патологического процесса в тканях полости рта и челюстно-лицевой области, определению показаний к патогенетической терапии и прогнозированию исхода заболевания [32,69]. Наибольшее. распространение получили реопародонтография, ультразвуковая допплерография, лазерная допплеровская флоуметрия, электромиография, эхоостеометрия, радиоизотопные исследования и др. [59].

Данные методы позволяют определить состояние регионарного кровотока у пациентов с заболеваниями пародонта. Установлено, что возникающие при воспалительных заболеваниях пародонта функциональные и структурные изменения в его регионарной сосудистой системе ухудшают кровоснабжение: тканей, что ведет к нарушению. процессов регенерации после хирургического лечения [117].

Однако в литературе мы не встретили данных о применении методов функциональной диагностики для оценки эффективности проведенного хирургического вмешательства в зависимости от состояниярегионарных сосудов и данных о проведении предоперационной подготовки пациентов с: различными отклонениями функциональных показателей от нормы.

Распространенность заболеванияпародонта, не всегда удовлетворительные результаты леченияобосновывают необходимость проведения научного поисканаправленного на оптимизацию применения методов исследования: состояния: регионарной* гемодинамики, пародонта* и. разработки методов коррекции ее нарушений до проведения хирургического лечения;

Цель исследования:

Целью исследования было повышение эффективности комплексного лечения хронического пародонтита на: основании клинико-функционального анализа состояния тканей пародонта^ динамики показателей регионарного кровотока.

Задачи исследования:

1. Изучить исходный уровень регионарной гемодинамики у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени после консервативного лечения^ ина. основании данных компьютерной реопародонтографии определить степень выраженности нарушений функционального состояния сосудов пародонта.

2. Обосновать и разработать комплекс лечебных мероприятийнаправленных на коррекцию выраженных нарушений регионарной 9 гемодинамики у больных с хроническим генерализованным пародонтитом до хирургического лечения и определить его эффективность.

3. Провести сравнительный анализэффективности хирургического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от способа предоперационной подготовки по данным клинического, рентгенологического и функциональногообследования в различные сроки после операции.

4. Разработать алгоритм диагностики и комплексного лечения, у больных хроническим генерализованным пародонтитом с нарушениями регионарного кровотока перед хирургическим лечением;

Научная новизна.

Установлено, что комплексная коррекция нарушений, в системе регионарного кровотока при хроническом генерализованномпародонтите снижает риск' рецидивирования болезни^ обеспечивает повышение эффективности хирургического этапа лечения.

Впервыё- изучена значимость • исследования функциональных показателей изменений регионарного кровообращения у больных хроническим генерализованным? пародонтитом. средней и тяжелой степени перед хирургическим лечением: .

Впервые научно обоснована необходимость учета в предоперационной! подготовке больных отклонений фукциональных показателей в состоянии системы кровоснабжения пародонта:

Впервые изучено влияние комплекса лечебных мероприятий, улучшающих состояние регионарного кровотока на эффективность хирургического лечения заболеваний пародонта.

Обосновано новое средство • для фиксации десневых электродов при проведении компьютернойреопародонтографии (заявка № 2 005 136 120- на' изобретение с приоритетом от 23 ноября 2005 г.).

Практическая значимость и внедрение результатов работы:

1. Представленные объективные критерии оценки исследования нарушений регионарной гемодинамики и тканевого кровотока перед хирургическим лечением позволяют прогнозировать его результат.

2. Показана необходимость предоперационной подготовки сосудистой системы пародонта у лиц со значительными отклонениями функциональных показателей при помощи комплекса лечебных мероприятий.

3. Рекомендовано для клинической практики применение комплекса лечебных мероприятий, воздействующих на регионарные сосуды пародонта, что позволит повысить эффективность лечения больных хроническим пародонтитом.

Разработанный комплекс лечебных мероприятий, воздействующих на регионарные сосуды пародонта внедрен в практику работы ГУЗ Республиканская стоматологическая поликлиника г. Уфы, МУ Стоматологическая поликлиника № б г. Уфы, в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет».

Материалы диссертации вошли в информационно-методическое письмо для врачей-стоматологов, врачей-интернов «Нарушения регионарной гемодинамики при воспалительных заболеваниях пародонтадиагностика, профилактика, возможность коррекции» (утвержденное в МЗ РБ в г. Уфе в 2006 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Функционально-диагностическое исследование позволяет выявлять резервные возможности сосудистой системы пародонта у пациентов с генерализованным пародонтитом до начала хирургического этапа лечения.

2. Значительные отклонения функциональных показателей состояния регионарного кровотока от нормы определяют применение дополнительного воздействия на сосуды пародонта до хирургического лечения.

3. Применение комплекса лечебных мероприятий, состоящего из физиотерапевтического, механического и медикаментозного компонента, повышает эффективность лечения, продляет период ремиссии больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Апробация работы: Основные положения и результаты диссертации доложены на IV Международном Конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии" — на 4-м ежегодном симпозиуме «Клинико-технологические проблемы реабилитации стоматологических больных» (Санкт-Петербург, 2005 г.) — на XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях и X съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2005), на VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2005» (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы медицины труда», посвященная 50-летию образования Уфимского научно-исследовательского института медицины труда и экологии человека (Уфа, 2005), на Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии», Республиканской конференции стоматологов Башкортостана «Новые технологии в стоматологии» (Уфа, 2005);

Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний совместно с Проблемной комиссией стоматологического факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (протокол № 2 от 7 марта 2006 года). Апробация диссертации проведена на заседании Проблемной комиссии стоматологического факультета ГОУ ВПО Уральской Государственной Медицинской Академии (протокол № 7 от 2 июня 2006 года).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано девять научных работ, в том числе пять в центральной печатиодна из них в журнале, входящем в Перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук (Башкирский химический журнал).

Структура и объем диссертации

.

ВЫВОДЫ.

1. У больных хроническим пародонтитом после проведения консервативного лечения, несмотря на клиническую стабилизацию процесса, выявлены отклонения показателей компьютерной реопародонтографии от нормы (ИПС 100 — 190,5%, ИЭ 37,9 — 72,5%), что свидетельствует о наличии признаков констрикции сосудов пародонта и затрудненного кровотока различной степени выраженности. Степень выраженности функциональных нарушений регионарного кровотока (средняя — ИПС до 120% и ИЭ более 60% и тяжелая — ИПС более 120% и ИЭ менее 60%) не всегда совпадает с клиническим диагнозом.

2. Данные компьютерной РПГ у больных II группы, соответствующие тяжелым функциональным нарушениям сосудов, свидетельствуют о том, что консервативное лечение не обеспечивает достаточной реабилитации системы регионарного кровотока пародонта и диктует необходимость дополнительного комплекса лечебных мероприятий, направленного на улучшение функционального состояния сосудов до хирургического лечения.

3. Предложенный комплекс лечебных мероприятий (низкоинтенсивная лазеротерапия, препарат Докси-Хем, гнатодинамотренинг), проведенный в предоперационном периоде, позволил улучшить функциональное состояние сосудов пародонта у 93,8% больных из общего числа обследованных, имеющих выраженные нарушения в состоянии регионарного кровотока (ИПС > 120%, ИЭ < 60%), что подтверждается данными РПГ (снижение ИПС на 44,19%, увеличение ИЭ на 15,69%).

4. Анализ эффективности хирургического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом выявил, что предоперационная сосудистая подготовка (KJIM) позволяет повысить эффективность хирургического лечения хронического пародонтита и удлинить период ремиссии.

5. Выработанный алгоритм диагностики и комплексного лечения, включающий низкоинтенсивную лазеротерапию, препарат Докси-Хем, гнатодинамотренинг, проводимого в составе предоперационной подготовки, является доступным, физиологичным, патогенетически обоснованным и позволяет сократить сроки реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для объективной оценки состояния регинарной гемодинамики и тканевого кровотока у больных хроническим пародонтитом средней необходимо проводить функциональное исследование — компьютерную реопародонтографию перед хирургическим лечением.

2. С целью повышения эффективности и сокращения сроков комплексного лечения больных хроническим пародонтитом средней и тяжелой степени, имеющих значительные отклонения функциональных показателей от нормы, рекомендуется применять комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя медикаментозное, физическое и механическое воздействие на регионарный кровоток до начала хирургического этапа.

3. Для объективной оценки эффективности проводимого лечения рекомендуется проводить функционально-диагностическое исследование через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства.

4. Комплекс лечебных мероприятий необходимо повторить через 6 месяцев после оперативного вмешательства, несмотря на клиническое благополучие, в дальнейшем один раз в год в составе поддерживающей терапии.