Клинико-функциональные особенности поражения слизистой оболочки полости рта и пародонта при острой тонзиллярной патологии и их комплексная терапия на госпитальном этапе

Актуальность проблемы. Острые инфекционные поражения миндалин занимают одно из ведущих мест в структуре общей инфекционной патологии, поражая от 40 до 60% трудоспособного населения России [73, 93, 95, 107, 111, 112, 132, 146, 177]. По данным эпидемиологов, заболеваемость ангиной населения Пермского края не имеет тенденции к снижению.

Медико-социальные и экономические аспекты проблемы связаны с преимущественным поражением детского населения и лиц молодого возраста (лица в возрасте от 17 до 30 лет составляют от 70 до 100% заболевших ангиной), а также высокой частотой и тяжестью метатонзиллярных осложнений: миокардита, гломерулонефрита, аппендицита, тонзилло-кардиального синдрома и др. 11, 12, 22, 60, 88, 105, 111, 182, 191]. Специфика инфекционных поражений лимфоидных образований ротои носоглотки предполагает вовлечение в патологический процесс региональных тканевых комплексов, в том числе слизистой оболочки полости рта (СОПР) и пародонта, что не только утяжеляет течение JIOP-патологии, но и требует своевременной профессиональной коррекции во избежание развития ближайших осложнений (острый тонзиллярный абсцесс (ТА), острый региональный лимфаденит, медиастенит и др.) и отдаленных последствий в виде хронизации инфекционного процесса в миндалинах, формирования стоматогенных очагов хрониосепсиса.

В специальной литературе встречаются немногочисленные публикации, отражающие особенности стоматологических проявлений острых и хронических тонзиллитов [6, 80, 82, 84, 91, 92, 102, 107]. Заключения этого направления не всегда систематизированы, основаны на клинико-эпидемиологическом материале периода исследования без учета специфики современного эпидпроцесса, особенностей клиники и терапии сочетанных инфекционных поражений JlOP-органов и полости рта.

Методические рекомендации по лечению поражений полости рта у больных с ОТП не систематизированы, основаны на использовании устаревших лекарственных форм, средств и методовсоставлены без учета современных требований клинической фармакологии к рациональному составлению многокомпонентных схем терапии, с учетом дозы, продолжительности приема, этапности методик, сочетаемости препаратов в комплексе лечения.

Вне поля зрения исследователей остается важнейший аспект проблемы — организация специализированной стоматологической помощи больным с ОТП, состояние которых требует госпитального лечения.

С позиций рациональной фармакотерапии в стоматологии актуализируются вопросы разработки и клинико-функционального обоснования программ многоуровневой рациональной терапии поражений полости рта у больных с ОТП, разработка и обоснование программ стоматологической реабилитации в условиях стационарного лечения.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования. На основе клинических, микробиологических, цитологических и иммунологических исследований изучить особенности поражения и лечения СОПР и пародонта на госпитальном этапе лечения больных с острой тонзиллярной патологией.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности стоматологического статуса больных с различными формами ангин и выделить доминирующие факторы стоматогенного риска.

2. На основании микробиологических и цитологических исследований выявить особенности микробиоценоза полости рта у больных ОТП, обозначить клинико-микробиологические параллели.

3. Оценить состояние местной неспецифической резистентности полости рта у пациентов с сочетанными инфекционно-воспалительными поражениями полости рта и миндалин.

4. Обосновать дифференцированный подход к назначению многокомпонентных схем терапии инфекционных поражений СОПР и пародонта у больных с ОТП.

5. Разработать, внедрить и оценить эффективность стоматологической реабилитации больных ОТП на госпитальном этапе лечения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые представлена развернутая характеристика стоматологического статуса у больных, госпитализированных по поводу острой инфекционной тонзиллярной патологии. Доказано, что степень сохранности стоматологического здоровья коррелирует с тяжестью ОТП и минимальна у больных с тяжелыми и осложненными формами ангин.

Впервые обозначена роль конкретных стоматогенных факторов риска: низкого уровня гигиены полости рта, болезней прорезывания нижних третьих моляров (НТМ), перенесенных в ближайшем анамнезе обострений гингивита и пародонтита.

Впервые детально проанализированы особенности дисбиотических изменений в полости рта у больных ОТП, обозначена роль смешанных (преимущественно стрепто-стафилококковых и грибковых) микробных ассоциаций с критическими уровнями обсемененности и агрессивности в генезе сочетанных с JlOP-патологией деструктивных поражений СОПР и пародонта.

Установлено, что на фоне значимой депрессии местной неспецифической резистентности полости рта течение ОТП осложняется развитием тяжелых эрозивно-язвенных поражений СОПР и пародонта.

Впервые на основе учета степени сохранности стоматологического и общесоматического здоровья обозначен дифференцированный подход к назначению схем и методов стоматологической реабилитации (CP) на госпитальном этапе лечения больных ОТП. На основании клинико-функциональных исследований обозначена патогенетическая направленность и доказана эффективность программ CP больных ОТП в условиях инфекционного стационара.

Практическая значимость' исследования. Результаты исследования относятся к практической медицине. Установлены конкретные стоматогенные факторы риска ОТП, патогенетическая роль нарушений стоматологического статуса в генезе тяжелых и осложненных форм ангин. Объективно доказана необходимость своевременной и рациональной стоматологической реабилитации больных ОТП на госпитальном этапе лечения.

Предложен и рационализирован (РП № 2168 от 15.02.2001; РП № 2366 от 09.03.2005) комплекс микробиологических, цитологических и иммунологических тестов для лабораторной диагностики нарушений микробиоценоза и местного иммунитета полости рта у больных ОТП на стационарном этапе лечения. Использование разработанной при нашем участии «Унифицированной карты цитологического исследования СОПР» оптимизирует процесс стоматологического обследования пациентов инфекционной больницы в части: регламентирования объемов клинико-цитологического исследования СОПРдостижения объективных результатов при точном топографировании места забора материала и его клинической идентификациивыбора рационального, патогенетически обоснованного лечения стоматологической патологии.

Полученные в ходе клинико-функционального исследования данные обосновывают роль стоматолога в комплексе госпитального лечения больных ОТП, подчеркивают необходимость координации лечебно-диагностической работы стоматолога с врачами-инфекционистами.

Патогенетически обоснованы, разработаны с учетом степени сохранности стоматологического здоровья программы CP больных ОТП в условиях стационара, позволяющие эффективно купировать основные симптомы стоматологической патологии, нормализировать микробный биоценоз и иммунный гомеостаз полости рта, повысить качество стационарного лечения инфекционной JlOP-патологии за счет своевременного устранения стоматогенных факторов риска и лечения сопутствующей инфекционной патологии СОПР и пародонта.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ ККИБ г. Перми (глГврач — В.И.Фризен), стоматологического кабинета «Л — Денталь», МУЗ ГСП № 2 г. Перми (гл. врач — А.Н.Арзяев), микробиологической лаборатории (зав. — д.м.н., профессор Ю.А.Маслов) ЦНИИЛ ПГМАвключены в учебные программы лекций и практических занятий со студентами стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на X межвузовской областной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых: «Экология: проблемы и пути решения» (Пермь, 2001) — Общероссийском конгрессе: «Стоматология XXI века. Вопросы профилактики» (г. Пермь, 2001) — Всероссийском конгрессе: «Стоматология XXI века. Вопросы эндодонтии» (г. Пермь, 2002) — Всероссийском конгрессе: «Стоматология XXI века: клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования. Новые технологии в стоматологии» (г. Пермь, 2003) — 7 — ом Европейском конгрессе по заболеваниям слизистой оболочки полости рта (Германия, Берлин, 2004).

Ход выполнения работы обсуждался на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ПГМА (2001; 2003; 2004; 2006). Апробация диссертации проведена на расширенном межкафедральном совещании сотрудников профильных кафедр стоматологического факультета, стоматологии ФПК и ППС ПГМА, специалистов ГУЗ ККИБ г. Перми от 02.02.2007 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Весь клинический материал получен и проанализирован лично автором. Заполнение карт обследованных больных и статистическая обработка полученных данных выполнены автором лично.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 172 страницы машинописного текстасостоит из введения, пяти глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 135 работ отечественных и 66 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 32 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1 .Стоматологический статус больных ОТП характеризуют: высокие показатели интенсивности кариеса зубов (КПУ = 8,22 ± 0,26), распространенности (96,0%) и интенсивности воспалительных заболеваний пародонта (ИК = 2,37 ±0,13, РМА = 44,50 ± 1,30%), поражаемости СОПР (100,0%) — наличие стоматогенных факторов риска: низкого уровня гигиены полости рта (ИГ = 3,48 ± 0,10), болезней прорезывания НТМ с явлениями перикоронита (15,0%), перенесенных обострений воспалительных заболеваний пародонта в ближайшем анамнезе (18,0%).

2. Степень сохранности стоматологического здоровья коррелирует с тяжестью инфекционной ЛОР-патологии и минимальна у больных, госпитализированных по поводу тяжелых и осложненных форм ангин (КПУ = 9, И) + 0,12- ИГ = 4,70 ±0,09- ИК = 2,87 ± 0,07- РМА = 57,20 + 1,41- превалирование в структуре патологии СОПР тяжелых, манифестных, деструктивных форм поражений бактериальной, грибковой и вирусной природы).

3. Поражения СОПР у больных ОТП полиморфны и полиэтиологичнывовлечение СОПР и ККГ в общий инфекционный процесс в форме герпетического (83,0%), кандидозного (53,0%), язвенно-некротического (15,9%) и катарального (17,0%) стоматита подтверждено цитологически и микробиологически.

4. Острый инфекционный процесс в миндалинах сопровождается дисбиозом полости рта, проявляющимся достоверным повышением общей бактериальной обсемененности (ПМК = 39,2 ± 5,9 КОЕ/ на пробу), частоты выявляемости условно-патогенной флоры: Ргемолитического стрептококка и золотистого стафилококка (по 25,0%), дрожжеподобных грибов (75,0%), ассоциаций «-гемолитического стрептококка и фузобактерий (по 41,7%) в критических концентрациях. Микробная структура деструктивных поражений СОПР при ОТП характеризуется многообразием ассоциативных форм с высокими показателями микробной обсемененности и агрессивности.

5. Инфекционно-воспалительные процессы в полости рта больных ОТП развиваются на фоне депрессии местного иммунитета полости рта по снижению лизоцимной активности ротовой жидкости в 1,5 — 2,0 раза.

6. Эффективность программ стоматологической реабилитации больных ОТП, основанных на применении в стационарных условиях рациональных многокомпонентных схем фармакои физиотерапии, проводимых дифференцированно, с учетом сохранности стоматологического и общесоматического здоровья, подтверждена клинико-лабораторными методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Врач-стоматолог инфекционного стационара принимает активное участие в комплексе госпитального лечения больных ОТП, проводя комплексное стоматологическое обследование госпитализируемых лиц, определяя группу сохранности стоматологического здоровья и осуществляя стоматологическую реабилитацию.

2. Врач-стоматолог инфекционного стационара должен быть осведомлен о характере и стадии ОТП, схемах, методах и сроках терапии, результатах дополнительных исследований. Объем, этапы и характер стоматологических процедур врач-стоматолог обсуждает с лечащим врачом. Врач-стоматолог составляет и реализует план стоматологической реабилитации на госпитальном этапе лечения ОТП и выделяет отдельные ее этапы на амбулаторно-поликлинический уровень.

3. Учитывая инфекционный уровень патологии, диагностические и лечебные процедуры врач-стоматолог проводит при строгом соблюдении правил асептики и антисептики в целях профилактики перекрестной инфекции.

4. Для оптимизации цитологических исследований в стоматологии и объективизации их результатов рекомендуется использование разработанной «Унифицированной карты для цитологического исследования СОПР».

5. Для оптимизации микробиологических исследований в стоматологии, получения объективных результатов при заборе эксфолиативного материала со сложнорельефных биотопов полости рта рекомендуется использовать разработанный метод микробиологического контроля с помощью нитроцеллюлюзных полосок.

6. Выбор средств и методов стоматологической реабилитации больных ОТП должен быть максимально индивидуализирован, патогенетически обоснован данными клинико-лабораторных исследований. У больных с ОТП актуально применение препаратов хлоргексидина (0,06% раствор, гель.

Лидохлор") со строгим соблюдением курса и микробиологическим контролембиоферментной системы «Биотин" — традиционных противовирусных, антигрибковых препаратов в сочетании со светотерапией «Биоптрон», оказывающей противовоспалительное, противоотечное и регенерирующее действие при катаральных и эрозивно-язвенных поражениях СОПР и пародонта, а также патогенетической антиинфекционной иммунотерапией препаратом «Имудон».

7. Врач-стоматолог амбулаторно-поликлинического звена, имея представление о совокупности общих и местных факторов тонзиллогенного риска, должен учитывать их в повседневной лечебной работе, при проведении стоматологической диспансеризации декретированных групп населения, в т. ч. длительно и часто болеющих ОТП, имеющих очагово-обусловленные поражения внутренних органов.